磁導(dǎo)航系統(tǒng)在中國心室流出道室性心律失常射頻消融術(shù)中的有效性和安全性分析

樊友啟 呂興廣 邊昶 應(yīng)志強(qiáng) 王捷 張昱 馮燕 孫勇 馬驥 項(xiàng)美香 王建安

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.018

作者單位：〖JP3〗310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科〖JP〗

通信作者：王建安，Email：wang_jian_an@tom.com

磁導(dǎo)航系統(tǒng)是一項(xiàng)先進(jìn)的電生理遠(yuǎn)程標(biāo)測系統(tǒng)，其與CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)結(jié)合，具有操作精準(zhǔn)、導(dǎo)管到位率高、手術(shù)并發(fā)癥低、減少醫(yī)患X線曝光量及減少醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷等優(yōu)勢^[1]。國內(nèi)引進(jìn)該系統(tǒng)已有近10年的歷史。但因第一代的磁導(dǎo)航系統(tǒng)（magnetic navigation system，MNS）軟件反應(yīng)速度慢及沒有冷鹽水灌注磁導(dǎo)管以及醫(yī)保限制等因素，該系統(tǒng)在國內(nèi)使用較少，僅有少量病例報道^[2]。近幾年來，隨著新一代磁導(dǎo)航系統(tǒng)以及冷鹽水灌注磁導(dǎo)管的臨床使用，磁導(dǎo)航系統(tǒng)因其在復(fù)雜心律失常射頻消融術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢日益明顯^[3-4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院從2013年10月開始使用第四代的磁導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行心律失常的射頻消融治療。本文對磁導(dǎo)航系統(tǒng)結(jié)合CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)在中國心室流出道室性心律失常射頻消融術(shù)中的安全性及有效性進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入選29例患者，右室流出道組（21例），心電圖檢查確定為右室流出道單形性室早或室速（呈典型左束支阻滯型，V1和V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rs 型；Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈高R 波、RR、Rr形態(tài)，aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型），且24 h動態(tài)心電圖提示室早大于10 000次。左室流出道組8例，左室流出道室早或單型性室速（胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行較早，V1，V2導(dǎo)聯(lián)r波幅度較高及較寬或V1導(dǎo)聯(lián)呈RS、Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈高R 波、RR、Rr形態(tài)，aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型），且24 h動態(tài)心電圖提示室早大于10 000次。其中男12例，女17例；所有患者有早搏明顯的臨床癥狀，使用1～3 種抗心律失常藥物治療無效或不愿意接受抗心律失常藥物治療，簽署射頻消融知情同意書。

1.2 標(biāo)測與消融

（1）室早標(biāo)測：術(shù)前停用所有抗心律失常藥至少5 個半衰期，采用在磁導(dǎo)航系統(tǒng)（Stereotaxis Niobe Ⅱ，Inc，USA）及CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)輔助下，使用冷鹽水灌注磁導(dǎo)管對右室或左室流出道進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)三維電解剖重建，在標(biāo)測開始前，注冊后前位及右前斜30°X線影像圖至磁導(dǎo)航系統(tǒng)，此后三維標(biāo)測時導(dǎo)管移動及建立的心腔三維電解剖圖實(shí)時的自動整合在磁導(dǎo)航初始采集的X線影像上，可顯著較少X線曝光量（見圖1）。采用激動順序標(biāo)測和起搏標(biāo)測方法確定室早或室速起源點(diǎn)。前者以早搏時心室最早激動點(diǎn)比體表心電圖室早QRS提前20～40 ms，單極心電圖為標(biāo)測大頭遠(yuǎn)端電極QRS波呈銳利的QS型為消融靶點(diǎn)，后者以起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)（至少11 個導(dǎo)聯(lián)）與室早QRS 群形態(tài)相同為消融靶點(diǎn)。

（2）導(dǎo)管消融：射頻消融能量釋放設(shè)置為溫控模式（30～40 瓦/43 ℃，冷鹽水灌注流速為17 mL/min）。消融成功標(biāo)準(zhǔn)：放電10 s內(nèi)，室早消失或室早增加、出現(xiàn)短陣室速并消失。左室流出道室早消融前均需要行冠狀動脈造影檢查，以確定室早起源點(diǎn)和冠狀動脈的距離，以評估消融引起冠狀動脈損傷的風(fēng)險，室早起源點(diǎn)距離冠狀竇開口小于1 cm者放棄消融。

（3）手術(shù)終點(diǎn)：手術(shù)主要終點(diǎn)為靜脈滴注異丙腎上腺素及停止滴注后30 min 內(nèi)無與術(shù)前臨床室早起源相同的室早發(fā)生。記錄總手術(shù)時間，室性早搏標(biāo)測時間、消融時間及X線曝光時間。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 室早起源部位定義

右室流出道室早或短陣室速分為間隔部和游離壁起源，左室流出道室早分為左冠竇、右冠竇、冠狀竇之間及無冠竇瓣上或瓣下室早或室速。

1.4 隨訪

29例患者術(shù)后1、3、6及9個月均完成門診隨訪及至少一次動態(tài)心電圖檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，結(jié)果采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共入選29例患者，男性12例，女性17例。右室流出道組21例，其中男性8例，女性13例，年齡（49.6±19.2）歲，8例合并有高血壓，合并冠心病1例，有6例患者合并有室早形態(tài)相同的短陣室速，10例患者（47.6%）使用了1～2種（β受體阻滯劑、普羅帕酮及胺碘酮等）抗心律失常藥物治療，患者左室直徑（4.8±0.3 ）cm，左室射血分?jǐn)?shù)（62.7±2.4）%。左室流出道組8例，男女性各4例，年齡（50.3±11.9）歲，合并高血壓3例，合并心功能不全2例，1例患者合并有室早形態(tài)相同的短陣室速，3例患者使用了1～2種（β受體阻滯劑、普羅帕酮及胺碘酮等）抗心律失常藥物治療，患者左室直徑（5.2±0.4）cm，左室射血分?jǐn)?shù)（60.8±7.5）%。

2.2 電生理檢查及射頻消融結(jié)果

29例患者均接受心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。右室流出道組21例，其中起源于右室流出道間隔部室早17例（80.9%），右室流出道游離壁4例（19.1%）。X線曝光時間（2.8±2.2）min，手術(shù)時間（103.3±33.1）min，即刻消融成功20例，消融失敗1例，即刻消融成功率95.2%。左室流出道組8例，其中左冠竇底5例，左右冠竇之間2例，左冠竇瓣下1例。X線曝光時間（4.5±2.1）min，手術(shù)時間（130.0±57.5）min。8例患者均成功消融，術(shù)中即刻均手術(shù)成功率100%，左標(biāo)室流出道組手術(shù)時間、標(biāo)測時間、消融時間及X線曝光時間均較右室流出道組延長。見表1。

2.3 并發(fā)癥

全部患者中有2 例術(shù)中出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后均恢復(fù)正常。無三度房室傳導(dǎo)阻滯、局部血腫、心包壓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 隨訪

29例患者均進(jìn)行了2～10個月的門診隨訪，右室流出道組21例，1例室早隨訪過程中復(fù)發(fā)，1例消融失敗，隨訪（5.2±2.6）個月，消融成功率90.4%（19/21）。6例同時存在與室早形態(tài)相同的短陣室速，消融室早后，室速也不能被誘發(fā)，隨訪過程中亦無室早及室速復(fù)發(fā)。左室流出道組8例，術(shù)后隨訪（5.6±3.3）個月，1例室早再發(fā)，兩組消融成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

室性早搏是最常見的心律失常之一，其機(jī)制主要為觸發(fā)活動、自律性增高及折返三種。對于心室流出道室性心律失常，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融具有較高的手術(shù)成功率^[5-6]。國外有相關(guān)報道提示如無器質(zhì)性心臟病的室早長期存在，可能會誘發(fā)其他快速心律失常，如室顫^[7]，或者誘發(fā)左室擴(kuò)大，導(dǎo)致心動過速心肌病^[8]。筆者進(jìn)行的29例室性早搏消融患者中，有1例右室流出道間隔部室早，患者24 h室早52 095次伴短陣室速，心超提示左室舒張末期直徑（LVIDd）擴(kuò)大（5.53 cm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在正常低值（54.3%），在射頻消融術(shù)后6個月復(fù)查心超，LVIDd恢復(fù)正常（5.16 cm），LVEF恢復(fù)正常（62.8%）。一例左室流出道左冠竇瓣下室早，24 h患者室早49 808次，心超提示LVIDd擴(kuò)大（5.85 cm），LVEF在正常低值（43.3%），在射頻消融術(shù)后1月復(fù)查心超，LVIDd恢復(fù)正常（5.27 cm），LVEF恢復(fù)正常（73.8%）。

磁導(dǎo)航系統(tǒng)全稱是磁力輔助導(dǎo)航介入系統(tǒng)，用磁場來引導(dǎo)磁導(dǎo)管的行進(jìn)方向。它由半球形磁體、推進(jìn)系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、操作系統(tǒng)及Navigant人機(jī)交互界面軟件系統(tǒng)等部分組成。手術(shù)醫(yī)生可在導(dǎo)管室外計(jì)算機(jī)屏幕的心臟解剖影像上，借助方向?qū)Ш?、靶點(diǎn)導(dǎo)航和解剖標(biāo)志導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)對磁性導(dǎo)管的遙控操作，控制導(dǎo)管在心腔內(nèi)的進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)，結(jié)合三維標(biāo)測系統(tǒng)，三維標(biāo)測時導(dǎo)管移動及建立的心腔三維電解剖圖實(shí)時自動整合在磁導(dǎo)航初始采集的X線影像上，可顯著較少X線曝光量，實(shí)現(xiàn)對心律失常的精確標(biāo)測和消融。

對室性心律失常，因心室內(nèi)有瓣環(huán)及乳頭肌等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，手工操作移動導(dǎo)管較復(fù)雜，因此X線曝光時間及手術(shù)時間均較長。國外有研究提示，對于室性心律失常，特別是特發(fā)性室性心律失常，磁導(dǎo)航系統(tǒng)具有較少X線曝光量、縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)成功率及減少手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[6，9]。國內(nèi)目前使用磁導(dǎo)航系統(tǒng)對室性心律失常射頻消融，缺少較大樣本量的報道。本中心采用最新一代的磁導(dǎo)航遠(yuǎn)程標(biāo)測系統(tǒng)及冷鹽水磁導(dǎo)航灌注大頭，結(jié)合CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)，對29例心室流出道室性心律失?；颊哌M(jìn)行三維標(biāo)測和消融，X線曝光時間極少，右室流出道室早室速21例，平均X線曝光時間為2.8 min，平均手術(shù)時間103.3 min。左室流出道室早8例，均進(jìn)行了冠狀動脈造影術(shù)，平均X線曝光時間4.5 min，平均手術(shù)時間130 min。新一代的磁導(dǎo)航遠(yuǎn)程標(biāo)測系統(tǒng)及冷鹽水灌注大頭，硬件性能較第一代磁導(dǎo)航遠(yuǎn)程標(biāo)測系統(tǒng)相比，性能明顯提高，以及軟件系統(tǒng)的升級，系統(tǒng)反應(yīng)速度明顯提速。Bauernfeind等^[6]研究報道提示，使用MNS系統(tǒng)行室性心律失常導(dǎo)管消融，平均X線曝光時間27 min及手術(shù)時間166 min，筆者的研究結(jié)果和Bauernfeind等^[6]的研究結(jié)果比較，X線曝光時間及手術(shù)時間均有明顯下降。平均隨訪5個月以上，右室流出道室早及室速消融，手術(shù)成功率90.4%，左室流出道室早及室速消融，手術(shù)成功率87.5%，和之前的研究結(jié)果相似[6，9]。29例心室流出道室性心律失?；颊叩倪M(jìn)行射頻消融術(shù)，無一例發(fā)生心臟穿孔、心包填塞等并發(fā)癥。

本中心磁導(dǎo)航遠(yuǎn)程標(biāo)測系統(tǒng)及冷鹽水磁導(dǎo)航灌注大頭，結(jié)合CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)，對心室流出道室早及室速的標(biāo)測和消融結(jié)果，顯示使用磁導(dǎo)航遠(yuǎn)程標(biāo)測系統(tǒng)，能顯著減少X線曝光時間及手術(shù)時間，左室流出道室早和右室流出道室早中短期隨訪成功率均較高，29例患者無一例發(fā)生心臟穿孔及心包填塞等并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。

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（收稿日期：2014-07-21）

（本文編輯：沈惠云）

P1027-1029