院前診斷及轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注時(shí)間的影響

馮青俐 姚愛琴 岳磊 孫新帥

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.009

作者單位：471009 河南省洛陽，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科

通信作者：姚愛琴，Email：fql318@126.com

目前公認(rèn)對(duì)于ST段抬高的急性心肌梗死最佳治療方法就是及時(shí)開通梗死相關(guān)血管[急診經(jīng)皮冠脈介入（PCI）和溶栓]，挽救頻死心肌^[1]。美國心臟協(xié)會(huì)推薦門-球（door-to-balloon）時(shí)間在90 min內(nèi)才能使患者受益最大化；然而door-to-balloon時(shí)間受很多因素限制，其中院前盡快明確診斷疾病及轉(zhuǎn)運(yùn)距離起著重要作用^[2]。本研究就有無診斷及轉(zhuǎn)運(yùn)距離和方式做一闡述，分析以上指標(biāo)對(duì)患者再灌注時(shí)間的影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究范圍

以洛陽中心醫(yī)院為治療中點(diǎn)，洛陽市及轄區(qū)8個(gè)縣。其中本院市區(qū)“醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)”半徑為約20 km，最近縣城距本院為約10 km，最遠(yuǎn)縣城約160 km。

1.2 研究對(duì)象

2009年1月至2011年12月期間入本院，經(jīng)心電圖確診ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，急性心肌梗死（AMI）患者316例，男性203例，女性113例，平均年齡65.3歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：院前STEMI診斷主要依據(jù)患者發(fā)作時(shí)胸痛癥狀，典型胸痛大于30 min，心電圖至少有相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.2 mV，以及入院后追蹤心肌酶學(xué)變化，血清CK-MB水平升高超過正常水平上限的兩倍以上；AMI診斷符合2001年中華心血管病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

所有患者根據(jù)入院前是否行院前診斷及患者居住地是否直接轉(zhuǎn)診分為3組：無院前診斷及無直接轉(zhuǎn)診組，115例，男67例，女48例，年齡（64.85±8.62）歲；有院前診斷無直接轉(zhuǎn)運(yùn)組69例，男38例，女31例，年齡（65.31±8.89）歲；有院前診斷和直接轉(zhuǎn)診組132，男74例，女58例，年齡（66.07±7.97）歲。3組在身高、體質(zhì)量、血脂等其他臨床特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均行PCI手術(shù)。直接轉(zhuǎn)運(yùn)指患者發(fā)病后直接被轉(zhuǎn)入有條件行PCI術(shù)的醫(yī)院，間接轉(zhuǎn)運(yùn)指發(fā)病后先被轉(zhuǎn)入無條件行PCI術(shù)的醫(yī)院，經(jīng)診斷后再被轉(zhuǎn)入本院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用成組t檢驗(yàn)，多組之間的兩兩比較采用方差分析（LSD-t）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較顯示，有院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)組的替羅非班使用率明顯高于無院前診斷直接轉(zhuǎn)運(yùn)組和有院前診斷無直接轉(zhuǎn)運(yùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；180 d病死率在有院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)組明顯低于無院前診斷直接轉(zhuǎn)運(yùn)組和有院前診斷無直接轉(zhuǎn)運(yùn)組，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他指標(biāo)如年齡、性別、Killip分級(jí)>1、陳舊性MI及既往支架使用率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 3組患者不同時(shí)間段比較

有院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)組在癥狀發(fā)作至入導(dǎo)管室時(shí)間、接觸醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)至入導(dǎo)管室時(shí)間及入門至冠脈再通時(shí)間均短于無院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)組和有院前診斷無直接轉(zhuǎn)運(yùn)組（P<0.01）；癥狀發(fā)作至入導(dǎo)管室時(shí)間、接觸醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)至入導(dǎo)管室時(shí)間及入門至冠脈再通時(shí)間在城市均短于農(nóng)村，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；農(nóng)村雖然較城市轉(zhuǎn)運(yùn)距離長，但如果有院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)，農(nóng)村轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間僅較城市轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長6 min。接觸醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)至入導(dǎo)管室時(shí)間≤120 min患者比例在有院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)組明顯高于其他2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

對(duì)于STEMI患者，無論居住在城市還是農(nóng)村，只要有及時(shí)的院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)條件，均能得到及時(shí)治療和減少長期病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，即使患者居住在農(nóng)村，只要及時(shí)行院前診斷及直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件行PCI術(shù)的醫(yī)院，平均癥狀至發(fā)作時(shí)間并沒有明顯延遲，僅6 min差別，對(duì)患者預(yù)后及病死率也沒有明顯影響。直接轉(zhuǎn)運(yùn)的居住在農(nóng)村的患者由于及時(shí)被診斷清楚，所以導(dǎo)管室做好了充分準(zhǔn)備，由于抗血小板藥物及時(shí)應(yīng)用，也能彌補(bǔ)路上時(shí)間延遲。對(duì)于沒有直接轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，door-to-balloon時(shí)間較直接轉(zhuǎn)運(yùn)患者延遲，所以對(duì)于胸痛院前心電圖檢查是很必要的。在此次研究中，大部分患者通過醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)運(yùn)送至本院，還有一部分是自行來院或其他醫(yī)院救護(hù)車送至。約62%患者院前做心電圖檢查，但約有30%患者沒有被直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有介入條件的醫(yī)院，尤其在社區(qū)或者農(nóng)村衛(wèi)生所，所以以后需加強(qiáng)這方面的宣傳工作。

筆者比較3組180 d的病死率，有院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，病死率明顯低于其他2組。急診PCI對(duì)于STEMI患者是一種效果較好的再灌注策略，可降低死亡、再梗死、顱內(nèi)出血及梗死相關(guān)動(dòng)脈的再次閉塞和缺血復(fù)發(fā)等，優(yōu)于溶栓治療^[3]。在起病最短時(shí)間內(nèi)接受PCI治療的患者受益最大，美國心臟協(xié)會(huì)推薦door-to-balloon時(shí)間為90 min，這就需要一個(gè)高度協(xié)作的團(tuán)隊(duì)支持，特別是醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運(yùn)配合才能完成。院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)能明顯縮短再灌注時(shí)間及長期病死率。本研究也顯示院前診斷和直接轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性。有研究報(bào)道，患者一旦被確診STEMI，應(yīng)立即行PCI，時(shí)間越短越好，可減少病死率及并發(fā)癥，而不是僅僅按照指南在90 min內(nèi)^[4]。院前影響因素中，心電圖對(duì)確診患者及快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者起了重要作用，能夠使door-to-balloon<90 min的比例提高到86%（相對(duì)無院前心電圖），所以對(duì)于社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)心電圖知識(shí)非常重要^[5]。所有需急診PCI的患者應(yīng)盡可能減少在急診科滯留時(shí)間，這就要求急診科醫(yī)生需要特殊培訓(xùn)，減少不必要的時(shí)間拖延。研究報(bào)道，急診科平均時(shí)間延遲54 min，溶栓可能會(huì)更快一些，但PCI還是最好治療策略^[6]。救護(hù)車比自行轉(zhuǎn)運(yùn)患者有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者如年齡偏大，有心律失常等并發(fā)癥，能夠降低病死率。所以要求急診科醫(yī)生必須具備有較高業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。本研究的局限性，首先僅僅以本院患者為例，實(shí)際上許多基層醫(yī)院達(dá)不到指南要求；第二，本地區(qū)人口居住不均衡，有一些措施在某些地區(qū)無法實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]黎敏，呂傳柱，宋維，等. 不同院前急救模式對(duì)急性冠脈綜合征療效的影響[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012， 21（3）：323-327.

[2] 項(xiàng)美香，馬宏，王建安. 提高急性冠脈綜合征的認(rèn)識(shí)與診治[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（7）：677-679.

[3] Widimsky P， Wijns W， Fajadet J， et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe： description of the current situation in 30 countries[J]. Eur Heart J，2010，1（8）： 943-957.

[4] Knot J， Widimsky P， Wijns W， et al. How to set up an effective national primary angioplasty network： lessons learned from five European countries[J]. Euro lntervention，2009，5（3）： 99， 301-309.

[5] Terkelsen CJ， Sorensen JT， Nielsen TT. Is there any time left for primary percutaneous coronary intervention according to the 2007 updated American College of Cardiology/American Heart Association ST-segment elevation myocardial infarction guidelines and the D2B alliance[J].Am Coll Cardiol，2008，2（15）： 1211-1215.

[6] Antman EM， Hand M， Armstrong PW， et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2008，1（2）：210-247.

（收稿日期：2014-01-29）

（本文編輯：何小軍）

P988-989