硬膜外麻醉下腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝體會

金萬亮??李群華??鄧孫林??盤毅輝??郭建業(yè)

[摘要] 目的 總結(jié)硬膜外麻醉下腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）的優(yōu)點(diǎn)。探討TEP手術(shù)的安全性、可行性、有效性及手術(shù)方法。 方法 回顧性分析26例腹股溝疝患者行TEP手術(shù)的臨床資料。直疝6例，斜疝20例。單側(cè)疝22例，雙側(cè)疝4例，其中復(fù)發(fā)疝2例。 結(jié)果 26例腹股溝疝患者手術(shù)均成功，包括雙側(cè)疝共進(jìn)行30例次TEP手術(shù)，均在40～110min完成，住院天數(shù)3～8d，平均4.6d。術(shù)后有1例出現(xiàn)陰囊內(nèi)血腫，2例出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛。隨訪3～12個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。 結(jié)論 硬膜外麻醉下行TEP具有手術(shù)安全可靠、對腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，疼痛發(fā)生少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 全腹膜外；腹腔鏡；腹股溝疝；疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）18-20-03

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和發(fā)展，目前腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用于普外專業(yè)多種手術(shù)，其中也包括腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式有多種，腹腔鏡入路不盡相同。其中，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因不進(jìn)入腹腔，具有腹腔干擾少，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式[1]。我院2012年7月～2013年10月為26例成人腹股溝疝在硬膜外麻醉下施行TEP手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例患者，男24例，女2例。年齡22～68

歲，平均45歲。直疝6例，斜疝20例，單側(cè)疝22，雙側(cè)疝4例，其中復(fù)發(fā)疝2例。

1.2 麻醉方法和體位

本組病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉[2]，麻醉達(dá)成后，患者采取頭低足高位，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3 手術(shù)方法

先取患者臍下緣切口長約1.1～1.3cm，依次切開、分離各層至腹直肌后鞘，在后鞘前間隙繼續(xù)鈍性分離并偏向于手術(shù)側(cè)方，擴(kuò)大間隙，以利充入CO2，更好地建立術(shù)野腹膜外空間。然后將10mm Trocar放置于該切口，縫合縮小較大的切口，以緊縮固定穿刺套管防止漏氣。注入CO2建立腹膜外“氣腹”，達(dá)成后，置入腹腔鏡，環(huán)視，觀察有無腔隙組織出血及腹膜破損。再于下腹部正中線中點(diǎn)上方用5mm Trocar穿刺置入分離鉗，腔鏡直視下用分離鉗繼續(xù)分離，越過半環(huán)線達(dá)恥骨聯(lián)合，擴(kuò)大腹膜外空間，于下腹部正中線中點(diǎn)的下方再用一5mm Trocar穿刺，置入另一把分離鉗，完善腹膜外手術(shù)空間的建立，切勿損傷腹壁下動脈及精索血管等。手術(shù)空間范圍的大小應(yīng)與疝環(huán)缺損的程度相適應(yīng)。找到疝囊并提起、分離。若疝囊不大，充分游離后可將疝囊直接納入腹腔；若疝囊較大，可于疝囊中段離斷，其遠(yuǎn)段電凝充分止血后擱置原位，近段與疝囊頸部高位縫扎或用生物夾夾閉，注意避免誤傷疝內(nèi)容物。將（8～12）cm×（12～15）cm 大小的疝補(bǔ)片置于腹膜外間隙，覆蓋整個(gè)疝內(nèi)環(huán)口及Hesselbach三角區(qū)，超過中線。將補(bǔ)片鋪平，切勿卷曲。腔鏡下緩緩放出CO2氣體，將補(bǔ)片與腹膜貼緊，拔鏡術(shù)畢，縫合腹壁傷口。對雙側(cè)疝患者[3-4]，無需另戳孔，用上述方法建立對側(cè)腹膜外術(shù)野間隙，完成全部手術(shù)。

2 結(jié)果

26例患者進(jìn)行TEP手術(shù)均獲成功，其中1例在操作過程分破腹膜，立即給予縫合修補(bǔ)，查無漏氣后，繼續(xù)慎重操作，完成手術(shù)。有1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)患側(cè)陰囊血腫，給予局麻下陰囊壁戳孔放置一負(fù)壓引流管，結(jié)合紅外線照射理療等[5]，痊愈出院。術(shù)后有2例出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，給予鎮(zhèn)痛等對癥處理后疼痛逐漸消退，無術(shù)后感染及腹腔內(nèi)器官損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生。26例患者包括雙側(cè)疝共進(jìn)行30例次TEP手術(shù)，均在40～110min完成，住院天數(shù)3～8d，平均住院4.6d。隨訪3～12個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 TEP的優(yōu)點(diǎn)

（1）TEP對腹腔干擾小，術(shù)后患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快、切口微小美觀；（2）手術(shù)操作完全在腹膜外進(jìn)行，避免了因?qū)Ω骨慌K器的損害而產(chǎn)生的并發(fā)癥；（3）對于雙側(cè)疝患者，利用一側(cè)手術(shù)的小戳孔即可完成對側(cè)的手術(shù)，無需另行切口；減少了對腹壁的損傷及瘢痕形成；（4）減少或避免了因縫合、電灼等因素?fù)p傷神經(jīng)而至腹股溝區(qū)術(shù)后疼痛的發(fā)生[6]；（5）對既往用傳統(tǒng)術(shù)式行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，TEP術(shù)式可繞開原來手術(shù)區(qū)域進(jìn)行操作，相對簡單易行且效果更可靠。同時(shí)TEP無需使用TAPP（經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）所使用的固定器，且采用硬膜外麻醉，手術(shù)費(fèi)用明顯降低。

3.2 EP術(shù)中操作技術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 腹膜外手術(shù)空間的建立[7] 在建立腹膜外空間的操作過程中，要細(xì)致謹(jǐn)慎，避免分破腹膜和損傷血管。一旦腹膜破裂，CO2氣體便于破口處進(jìn)入腹腔，致使腹膜外間隙壓力減小，手術(shù)難以持續(xù)進(jìn)行?？稍谇荤R直視下立即給予破口修補(bǔ)，阻止漏氣，修補(bǔ)困難者即行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或行TAPP。本組有1例在操作過程中不慎分破腹膜，立即給予縫合修補(bǔ)，查無漏氣后，繼續(xù)慎重操作而完成手術(shù)。若不慎造成血管損傷，尤其是腹壁下動脈損傷，腹膜外間隙積血，視野易被掩蓋，應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)夾閉止血，若出血較快，出血點(diǎn)不易找到，手術(shù)難于繼續(xù)進(jìn)行，應(yīng)果斷行開放手術(shù)[8]。本組無血管損傷出血不止的病例。因而要求術(shù)者在操作過程中要細(xì)致慎重，決不可操之過急。尤其在疝囊頸部、髂前上棘內(nèi)側(cè)部位的腹膜最容易被撕破，在此處更應(yīng)細(xì)心操作。對腹壁下動脈要仔細(xì)辨認(rèn)，避免損傷后出血不止而TEP手術(shù)失敗。

3.2.2 處理疝囊 對較小的疝囊，相對簡單，游離后可直接納入腹腔。對于較大疝囊，要仔細(xì)游離，避免損傷精索里的血管和輸精管，盡可能不要撕破疝囊壁，若疝囊遠(yuǎn)端深入陰囊，不必勉強(qiáng)完全游離出，否則容易損傷血管和輸精管，術(shù)后陰囊血腫形成，本組有1例術(shù)后發(fā)生陰囊血腫，其原因主要是疝囊較大，過度分離，大面積創(chuàng)面滲血所致。所以對較大疝囊，適當(dāng)分離后可于疝囊中段離斷，在離斷前可先結(jié)扎疝囊頸以防CO2氣體漏入腹腔。其遠(yuǎn)段電凝充分止血后擱置原位，近段與疝囊頸部高位縫扎或用生物夾夾閉，注意避免損傷疝內(nèi)容物。endprint

3.2.3 補(bǔ)片放置技巧 補(bǔ)片放置須覆蓋整個(gè)疝內(nèi)環(huán)口、Hessolbach 三角區(qū)和股環(huán)內(nèi)緣，超過中線。上緣與聯(lián)合肌腱應(yīng)有1.5～2cm重疊，內(nèi)側(cè)要越過恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)距髂前上棘2～3cm，下緣超過Copper韌帶，疝補(bǔ)片要鋪平，避免卷曲折疊，尤其是兩個(gè)下角，容易在排放CO2氣體時(shí)容易卷曲。若釘合固定，釘合點(diǎn)要在Copper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及補(bǔ)片上緣。骼恥束以下危險(xiǎn)三角即輸精管與精索血管之間的間隙不宜釘合，否則易損傷精索、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)及骼外血管，導(dǎo)致術(shù)后腹股溝區(qū)域疼痛不適等并發(fā)癥。除缺損大于4cm的疝環(huán)以外，不主張釘合[9]，只在攤平疝補(bǔ)片后緩緩放出CO2氣體，也可在放氣過程中用分離鉗壓著補(bǔ)片而不至于卷曲折疊，將補(bǔ)片與腹膜貼緊。足夠大的補(bǔ)片是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[10]，但要根據(jù)疝環(huán)缺損的程度來選擇合適大小的補(bǔ)片，以防術(shù)后復(fù)發(fā)及不適感。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防

TEP術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥包括腹壁下血管損傷、陰囊血腫、急性尿潴留，腸管損傷、膀胱損傷、皮下及陰囊氣腫等[11]，本組有1例術(shù)后發(fā)生陰囊血腫，其原因主要是疝囊較大，過度分離，大創(chuàng)面滲血所致。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生，對于較大疝囊，不要強(qiáng)求完全游離，適當(dāng)游離后可于疝囊中段離斷，其遠(yuǎn)段電凝充分止血后回復(fù)原位。對于疝環(huán)缺損程度不太大者，不要釘合補(bǔ)片，放置后鋪平補(bǔ)片即可，以避免術(shù)后腹股溝區(qū)近期或遠(yuǎn)期疼痛的發(fā)生[12]。若需釘合，要避開髂恥束下方的疼痛三角區(qū)。本組有2例TEP術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，這2例均因疝環(huán)較大，于術(shù)中應(yīng)用了釘合釘固定補(bǔ)片，術(shù)后通過給予鎮(zhèn)痛劑對癥處理，癥狀均于2周內(nèi)逐漸消退。另外，在處理疝囊尤其是疝囊頸部時(shí)，要注意避免損傷腸管、膀胱等臟器。本組無類似病例發(fā)生。

總之，硬膜外麻醉下腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可靠，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，疼痛發(fā)生少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[13]，且能相對降低手術(shù)費(fèi)用，受到基層醫(yī)院患者的歡迎。

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（收稿日期：2014-07-24）endprint