改良環(huán)型頭臂石膏外固定在臂叢損傷術(shù)后的臨床應(yīng)用

傅國等

【摘 要】目的：探討應(yīng)用改良環(huán)型頭臂石膏外固定在臂叢損傷術(shù)后患者中的臨床效果和注意事項。方法：對126例臂叢損傷術(shù)后患者應(yīng)用改良環(huán)型頭臂石膏外固定，并對神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果：103例患者術(shù)后獲3至46個月隨訪；所有患者均出現(xiàn)不同程度神經(jīng)再生表現(xiàn)，患肢感覺、運動功能均有不同程度恢復(fù)。有11例患者拆除石膏后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)骨性突起部壓瘡。結(jié)論：改良環(huán)型頭臂石膏外固定能確保臂叢損傷術(shù)后神經(jīng)再生，效果確切，但也存在著護(hù)理困難和可能出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥可能，應(yīng)注意避免。

【關(guān)鍵詞】石膏外固定；臂叢；損傷

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3510-02

臂叢損傷是周圍神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的一種類型，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的上肢功能障礙，并影響患者的生存質(zhì)量[1]。盡管損傷類型可能不同[2]，但多數(shù)臂叢損傷都需要進(jìn)行神經(jīng)縫合以獲得神經(jīng)再生。而神經(jīng)縫合術(shù)后常需要佩戴頭臂石膏或外固定架4-6周來固定頭頸肩部，以避免肢體的移動和頭頸肩分離對神經(jīng)縫合口的牽拉而引起斷裂。自2009年9月至2013年12月，我科對126例臂叢損傷術(shù)后患者應(yīng)用改良環(huán)型頭臂石膏外固定，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共126例， 男96例，女30例； 年齡4-61歲，平均36.7歲；受傷原因：摩托車車禍仍是最主要的致傷原因，共78例。高處墜落22例、機器卷壓傷15例，汽車車禍11例。臨床各型病例分別為：①上臂叢損傷（A型）：66例，②下臂叢損傷（B型）：6例。③全臂叢損傷（C型）：54例。手術(shù)方式中健側(cè)C7轉(zhuǎn)位術(shù)83例，改良Oberlin術(shù)式占22例，神經(jīng)橋接移植或直接修復(fù)21例。

1.2 改良環(huán)形石膏制作：臂叢手術(shù)結(jié)束后，先將上臂緊貼胸壁，屈肘110°。頭部襯墊棉紙和頭帽防止石膏壓迫，于肘部加用棉墊保護(hù)，腋窩部放置3-4塊碘仿紗條。以6寸石膏制成1個約160cm的長膏條，沿患側(cè)肢體外側(cè)環(huán)形放置，使石膏兩端靠近雙側(cè)顳部并略高出頭頂10cm，然后將一條長約70cm的4寸石膏浸水后襯墊于棉紙上環(huán)繞頭部，將雙顳部略長的6寸石膏反折下來作為覆疊環(huán)繞頭部的4寸石膏的部分，反折部與肘關(guān)節(jié)前后部再以浸水的石膏繃帶加固數(shù)圈，使頭與患側(cè)上肢被包繞在環(huán)形的石膏內(nèi)，待其干燥固定即可。固定期間對進(jìn)行患肢手、腕進(jìn)行被動功能鍛煉，6周后拆除石膏。

2 結(jié)果

本組126 例患者采用改良環(huán)形石膏上臂內(nèi)收位固定，固定效果滿意，無石膏松動脫落和斷裂。部分患者于最初2周訴石膏沉重不適，臥床時壓迫胸部，經(jīng)胸部襯墊毛巾后可改善，術(shù)后1周患者開始逐步適應(yīng)石膏。術(shù)后6周去除石膏后行肩、肘節(jié)功能鍛煉。出院后囑患者定期隨訪，103例患者術(shù)后獲3至46個月隨訪，平均27.7月。23例失訪。所有患者均有不同程度的神經(jīng)再生表現(xiàn)，Tinel征陽性平面跨越神經(jīng)縫合部?；贾杏X、運動功能均有不同程度恢復(fù)。有11例患者拆除石膏后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)骨性突起部皮膚壓瘡，經(jīng)換藥和局部護(hù)理后愈合。3例患者出現(xiàn)腋窩部手術(shù)切口感染，經(jīng)換藥及抗感染治療后愈合。

3 討論

臂叢損傷常見的治療方案包括神經(jīng)探查松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)和叢內(nèi)神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)等。對于神經(jīng)縫合和神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)的患者，因縫合口僅以縫線固定，可能導(dǎo)致縫合口斷裂而使手術(shù)失敗，故手術(shù)后常需外固定加以保護(hù)。

既往的外固定方式各有優(yōu)劣。傳統(tǒng)的頭臂部C形石膏略輕便，但較改良環(huán)形石膏而言呈非對稱性固定，石膏的平衡由單側(cè)頭部石膏和肢體協(xié)同完成，否則可出現(xiàn)石膏傾斜，容易滑脫，患者常敘述長時間維持平衡非常吃力，也容易出現(xiàn)頭部皮膚壓瘡。外固定架常以高分子材料根據(jù)患者體型提前塑形訂制完成，透氣輕便。但制作需要等待數(shù)日，且外固定架穿戴不易，費用較高。頭頸枕固定帶輕便，利于穿戴，但固定部位位于頭部，晚夜間睡眠后有潛在滑脫的可能性，布帶也可能在長期的活動過程中磨損而致斷裂，會造成神經(jīng)縫合口斷裂而致手術(shù)失敗。而改良環(huán)形頭臂石膏的優(yōu)勢在于既能以相對經(jīng)濟(jì)的價格達(dá)到外固定目的，又能獲取可靠的固定效果。此外，整個佩戴過程中患者能保持頸部的直立，不易出現(xiàn)C形石膏固定后可能發(fā)生的斜頸畸形。

和其他的石膏外固定一樣，改良環(huán)形頭臂石膏也可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。（1）皮膚壓瘡。由于臂叢損傷患者的患者常存在感覺喪失，易在肘部尺骨鷹嘴和腕部豌豆骨等骨性突起部位發(fā)生皮膚壓瘡。本組病例中有11例發(fā)生皮膚壓瘡，雖經(jīng)治療后獲得愈合，但亦加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和延長了治療周期。我們的經(jīng)驗是在這些與石膏直接接觸的部位應(yīng)襯墊2-3塊棉墊，以便減少皮膚壓瘡發(fā)生的幾率。除此之外，在平常的護(hù)理中也應(yīng)注意觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)壓迫后要及時解除。出院后隨著患者的活動增多和睡眠中的無意識活動等因素可能使得棉墊的位置發(fā)生偏移，要加強對患者家屬的宣教，協(xié)助對這些部位進(jìn)行觀察和處置。（2）腋窩潰爛。因改良環(huán)形頭臂石膏外固定要求患者保持上臂貼于胸壁，故腋窩部可因出汗?jié)a漬而導(dǎo)致皮膚潰爛，一部分在腋窩部亦有切口的臂叢術(shù)后患者甚至出現(xiàn)切口感染。本組3例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，提示腋窩部切口的處理有待加強。術(shù)后切口換藥時需要醫(yī)生盡量充分暴露腋窩部切口全長以及細(xì)致操作，碘仿紗條的提前放置有助于保持局部干燥和預(yù)防感染的作用，可作為常規(guī)操作。出院后也應(yīng)對家屬加強宣教保持家庭環(huán)境通風(fēng)，腋窩部敷料清潔干燥。

參考文獻(xiàn)

[1] 傅國，顧立強，秦本剛，等. 臂叢損傷患者的生存質(zhì)量調(diào)查分析[J]. 中華顯微外科雜志，2010，33（2）：125-128.

[2] 顧立強，張德春，向劍平，等. 成人臂叢根性損傷臨床分型的初步研究[J]. 中華顯微外科雜志，2011，34（6）：457-460.

[3] Terzis J K， Kostopoulos V K. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults[J]. Plast Reconstr Surg，2007，119（4）：73e-92e.