玉樹地震災(zāi)后重建工人中高原頭痛及與高原睡眠關(guān)系的研究

吳天一??李素芝??李文翔

[摘要] 目的 對(duì)在玉樹海拔4520m災(zāi)后重建人員中最常見的“高原頭痛”及與高原睡眠的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)研究。 方法 高原頭痛按國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合高原發(fā)病特點(diǎn)加以判定，高原睡眠按國(guó)際統(tǒng)一的睡眠檢測(cè)及判定方法。同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度。 結(jié)果 在調(diào)查的1680名工人中，806名符合高原頭痛診斷，發(fā)生率為48%。頭痛程度與動(dòng)脈血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)，腦脊髓液壓力增高，睡眠監(jiān)測(cè)1期及2期非快眼動(dòng)睡眠明顯延長(zhǎng)，而3+4期非快眼動(dòng)睡眠則明顯縮短，處于淺睡眠并有明顯的睡眠低氧血癥。 結(jié)論 高原頭痛與低氧血癥及顱內(nèi)壓增高有關(guān)，與高原睡眠障礙關(guān)系密切，故防治應(yīng)從提高機(jī)體高原整體習(xí)服能力及改善高原睡眠同時(shí)著手。

[關(guān)鍵詞] 玉樹地震； 重建工人； 高原頭痛； 睡眠障礙

[中圖分類號(hào)] R594.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）18-07-04

2010年4月14日發(fā)生在玉樹的里氏7.1級(jí)地震給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)巨大損失。這是一次世界最高海拔（4000m）青藏高原偏遠(yuǎn)地區(qū)的大地震，救援難度極大。但在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和全國(guó)人民的大力支持下，已經(jīng)取得了高原醫(yī)療救援的重大勝利[1]。2010年9月～2013年9月的3年間玉樹進(jìn)入災(zāi)后重建，每年約有2萬(wàn)～3萬(wàn)工人從平原來(lái)到高原，由于采取了逐步登高、階梯習(xí)服、進(jìn)入高原初期減輕勞動(dòng)、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、早期處理急性高原反應(yīng)等措施，使急性高原病的發(fā)病率明顯降低[2]。但在重建

工人中普遍出現(xiàn)高原頭痛（high altitude headache，HAH）[3]，這是一個(gè)嚴(yán)重困惑工人的臨床問(wèn)題，其造成痛苦煩惱和明顯影響了勞動(dòng)效率和生活質(zhì)量，為此對(duì)災(zāi)區(qū)重建工人進(jìn)行了HAH的研究，并觀察HAH與高原睡眠的關(guān)系，以期有效防治。

1 玉樹地震災(zāi)區(qū)是顯著的低氧環(huán)境

玉樹地震發(fā)生在北緯33.1°東經(jīng)：96.7°震源深度33km，里氏7.1級(jí)強(qiáng)震，震區(qū)面積1215平方公里，但集中在結(jié)古及其周邊地區(qū)。震區(qū)中心涉及20個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，海拔3750～4878m，平均海拔4000m，是典型的青藏高原內(nèi)陸壞境[1-2]。低氧、低溫、干燥、日較差大，平均氣溫低至-5℃，間有大風(fēng)、沙塵及暴雪，氣象惡劣（表1）。在這一海拔高度，是一個(gè)顯著

的低氧環(huán)境，人體動(dòng)脈血氧飽和度約為海平面的60%，因此會(huì)有大量低氧損傷問(wèn)題發(fā)生，其中HAH就是一個(gè)突出問(wèn)題。

2 研究對(duì)象

2.1 HAH研究對(duì)象

2011～2013年間，對(duì)參與玉樹災(zāi)后重建的工人1680名進(jìn)行調(diào)查，均系居住于近海平面（海拔50m）的平原人，此前無(wú)到高原史。均為男性，年齡19～46歲，平均（32.6±8.0）歲。均無(wú)吸煙史，進(jìn)入高原前后未用抗缺氧藥物。工人首先從平原乘火車經(jīng)2日到達(dá)西寧（海拔2300m），在此休整1日，隨后乘大巴經(jīng)8h到達(dá)玉樹。分散在3個(gè)地區(qū)勞動(dòng)：結(jié)古（海拔3750m，大氣壓PB=416torr，1torr=133.322kPa）、巴塘（海拔4280m，PB=445torr），禪古（海拔4528m，PB=432torr），3個(gè)地區(qū)的勞動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海拔3750～4878m，平均海拔4520m。其間工人勞動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)需要有輪換。

2.2 睡眠研究對(duì)象

選擇在高原發(fā)生HAH的平原工人10名，健康男性，漢族年齡27～35歲，平均（31.0±6.6）歲，勞動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海拔3750m。對(duì)比研究了這同一實(shí)驗(yàn)人員其在海平面和在高原的睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸變化及睡眠動(dòng)脈血氧水平。對(duì)10名先在濟(jì)南（海拔50m，PB 760torr）然后再在結(jié)古（3750m，PB=416torr）進(jìn)行睡眠呼吸對(duì)比。

上述研究對(duì)象均經(jīng)青海高原醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

3 方法

3.1 HAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)外以在高原發(fā)病其頭痛應(yīng)用國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）記分系統(tǒng)判定[4]，但本研究認(rèn)為應(yīng)同時(shí)密切結(jié)合高原發(fā)病的臨床特點(diǎn)，加以綜合則更全面[5]。由此提出HAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）頭痛須有下列條件：①頭痛呈雙側(cè)性；②部位在前額部或額顳部，常在太陽(yáng)穴處；③性質(zhì)呈鈍痛或壓迫性痛；④程度多為輕或中度；⑤在運(yùn)動(dòng)、變換體位、用力、咳嗽及屈身時(shí)加重。其中③、④必有。（2）在抵達(dá)海拔2500m以上出現(xiàn)。（3）頭痛在抵高原后一般24h內(nèi)發(fā)生。（4）在低轉(zhuǎn)至平原后8h內(nèi)消失?，F(xiàn)場(chǎng)診斷符合前3條即可。HAH的嚴(yán)重度判定系按記分[6]：0=無(wú)，1～2=輕度，3～4=中度，≥5=重度。

以上有專門設(shè)計(jì)的癥狀問(wèn)答表，在抵高原后1周內(nèi)，每日起床后作業(yè)前和作業(yè)后各由專人加以填報(bào)。

3.2 睡眠研究方法

應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（PSGs，SR-9600 Polysomnography，Beijing）進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，按國(guó)際統(tǒng)一的睡眠監(jiān)測(cè)方法[7]和判定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施[8]。同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（血?dú)?，Blood Gas Analyzeri-STAT-300，MN，USA）及動(dòng)脈血氧飽和度（指氧儀，IPX2 Model 2500，USA）。根據(jù)牧區(qū)特點(diǎn)，在高原現(xiàn)場(chǎng)建立了睡眠屏蔽室，周圍安靜無(wú)犬吠，電壓平穩(wěn)。按高原特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)為連續(xù)9h睡眠（晚10時(shí)至次晨7時(shí)），進(jìn)行睡眠全程記錄。高原與平原實(shí)驗(yàn)系由同一組專業(yè)人員、同一實(shí)驗(yàn)儀器及同一方法監(jiān)測(cè)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

HAH 按人群發(fā)生率統(tǒng)計(jì)。睡眠數(shù)據(jù)由SR-9600 多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，軟件系統(tǒng)自動(dòng)分析，并根據(jù)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)行人工標(biāo)記。 睡眠參數(shù)采用IBM 3900 System 分析。計(jì)量數(shù)值均按（）表示， 兩組間的數(shù)據(jù)差異以單因素方差分析檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)絕對(duì)值比較用Student's t檢驗(yàn)，百分率比較用x2 檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果endprint

5.1 HAH 的發(fā)生率

按照上述HAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，被調(diào)查者的1680名工人中，608人報(bào)告至少有一項(xiàng)記分為HAH（中間數(shù)3.8，范圍1～10），發(fā)生率48%。說(shuō)明HAH是常見的高原癥狀。HAH的嚴(yán)重度如下：輕（38%）、中（44%）、重（18%）。發(fā)生率與海拔高度有密切關(guān)系，在海拔2300m為2%，3750m為65%，4280m為82%，4528m為96%，海拔高度與發(fā)病率呈正相關(guān)（r=0.165，P<0.001）。

5.2 HAH的加重因素

主要是體力活動(dòng)（92%）、屈身（84%）、咳嗽（57%）噴嚏（54%）和身體緊張（48%）。

5.3 HAH與動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2%）的關(guān)系

應(yīng)用指氧儀（IPX2 Model 2500，USA）在工人每日勞動(dòng)前后HAH癥狀呈現(xiàn)時(shí)測(cè)定SaO2%。結(jié)果HAH計(jì)分與SaO2%值呈明顯的負(fù)相關(guān)（r=-0.131，P<0.01）。說(shuō)明HAH與高原低氧血癥相關(guān)。

5.4 HAH與顱內(nèi)壓的關(guān)系

對(duì)42例HAH與在高原無(wú)頭痛者8例相比較，前者的腦脊髓液壓力明顯高于后者[（184.0±15）mm H2O

vs （125.3±31.6） mm H2O， 1mm H2O=9.806kPa，P<0.001]。說(shuō)明高原頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。對(duì)8例HAH發(fā)病后8h的CT檢測(cè)，其中2例同時(shí)作MRI檢測(cè)，均未有腦水腫跡象。

5.5 HAH與高原睡眠障礙的關(guān)系

在海平面時(shí)，表現(xiàn)為正常的睡眠結(jié)構(gòu)并有較高的睡眠血氧飽和能力。但在海拔3750m高原后發(fā)生明顯的睡眠結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)頻發(fā)的覺醒和喚醒，與平原相比，總睡眠時(shí)間縮短（TST，min，258.0±16.3 vs.124.0±42.4，P<0.02），非快眼動(dòng)睡眠（nREM）占總睡眠時(shí)間的%：nREM-1延長(zhǎng)（4.3±2.2 vs.（8.2±5.4）%，P<0.05），nREM-2時(shí)間亦增長(zhǎng)（55.6±4.8） vs （60.8±5.2）%，P<0.05），而nREM-3+4則縮短（19.4±6.2） %vs （12.8.±5.4）%，P<0.05]，快眼動(dòng)睡眠時(shí)間%REM減少，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（20.7±3.6）% vs （18.2±4.2）%，P>0.05]。反映在高原處于淺睡眠狀態(tài)。與海平面相比，睡眠效率（sleep efficiency）明顯降低（86.8±7.8）vs （74.2±15.0），P<0.05]。同時(shí)周期性呼吸活躍，有兩人偶發(fā)生睡眠呼吸中斷。睡眠障礙記分[7]與HAH記分[6]呈正相關(guān)（r=0.672，P<0.02）。高原與海平面相比，睡眠動(dòng)脈血氧飽和度SaO2顯著下降[96.9% vs（74.2±7%），P<0.001]，睡眠動(dòng)脈氧分壓平原與高原比亦顯著減低[（99.8±5.5） vs （55.7±3.7）kPa，P<0.001]，說(shuō)明伴有明顯的睡眠低氧血癥（表2）。此組平原健康工人在海拔3750m經(jīng)初步習(xí)服5個(gè)月時(shí)，其睡眠生理結(jié)構(gòu)仍未恢復(fù)至平原正常狀態(tài)。

5.6 HAH的防治措施

應(yīng)采取綜合性措施，包括：（1）提高機(jī)體高原習(xí)服能力為關(guān)鍵[2]；（2）改善高原睡眠十分重要，對(duì)睡眠障礙程度為2度以上者應(yīng)予睡眠吸氧（低流量1.5～2 L/min，持續(xù)2～3h。一開始鼻導(dǎo)管插入不適應(yīng)，待數(shù)日后即可吸氧入睡）；（3）配合藥物（乙酰唑胺（acetazolamide）、布魯酚（Ibuprofen）、紅景天等）。但注意在高原為了防止對(duì)呼吸功能的抑制，本組均未應(yīng)用安眠藥物。

6 討論

6.1 高原頭痛的臨床特征及發(fā)生率

頭痛是人到高原后最為常見的癥狀。在玉樹災(zāi)后重建工人中HAH平均發(fā)生率為48%，發(fā)生率隨海拔增高而增高，而在海拔4528m高達(dá)96%，這與以往報(bào)道當(dāng)人體急速抵達(dá)海拔3000m以上時(shí)，95%可發(fā)生HAH[9]相一致。盡管頭痛是急性高山病（acute mountain sickness，AMS）最主要的癥狀之一[6]，但高原頭痛（high altitude headache，HAH）這一術(shù)語(yǔ)往往是指一個(gè)獨(dú)立的臨床表現(xiàn)[9-10]，而非患有AMS[11]。此外HAH的頭痛有其臨床特征性，即一般為雙側(cè)性，在前額或前額近顳部為顯，常為輕或中度，也有重度者（本組占18%），在活動(dòng)和變換體位尤屈體時(shí)加重[5，9-10]。HAH盡管不是嚴(yán)重型高原病，但它卻使人困惑不適、難以忍受、影響情緒、勞動(dòng)效率和生活質(zhì)量。經(jīng)檢測(cè)腦脊液壓力，提示HAH與高原低氧引起的顱內(nèi)壓增高有關(guān)[12]。HAH經(jīng)CT或MRI檢查，均無(wú)腦水腫征象，提示處于腦缺氧早期階段。

6.2 高原頭痛與高原睡眠障礙相關(guān)

人到高原后一個(gè)極普遍的問(wèn)題就是睡眠障礙[13]，但HAH是否與高原睡眠障礙有關(guān)，尚無(wú)研究。本文調(diào)查具有HAH者均述有睡眠障礙，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)輾反側(cè)、難以入睡，或睡睡醒醒，似睡非睡，并常是惡夢(mèng)纏身，間被驚醒，甚而通夜難眠，有時(shí)半夜呼吸困難而被憋醒。為此對(duì)患有HAH的10人對(duì)比了其在平原和高原的睡眠呼吸，在平原有正常的睡眠結(jié)構(gòu)及高的睡眠血氧飽和，但到高原后總睡眠時(shí)間明顯縮短，非快眼動(dòng)睡眠的nREM-1及nREM-2%時(shí)間明顯延長(zhǎng)（占69%），而nREM-3+4（占12.8%）則明顯減少。說(shuō)明在高原處于淺睡眠狀態(tài)，同時(shí)伴有明顯的睡眠低氧血癥。睡眠障礙記分與HAH記分呈正相關(guān)，說(shuō)明高原頭痛與高原睡眠障礙有關(guān)，進(jìn)一步應(yīng)比較在高原有HAH與無(wú)HAH的睡眠呼吸對(duì)比，則更有說(shuō)服力。睡眠對(duì)改善人體健康及工作效率有重要生理意義[14]，HAH有明顯的高原睡眠障礙，白日在低氧環(huán)境強(qiáng)勞動(dòng)，夜間難入眠，對(duì)精神體力的消耗都很大，它嚴(yán)重影響高原勞動(dòng)能力及生命質(zhì)量。故提高人體的高原習(xí)服（acclimatization）能力為關(guān)鍵，防治HAH與改善高原睡眠應(yīng)是同時(shí)實(shí)施的。endprint

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