腎移植術后家庭指導的護理進展

曲珊 明茗

腎移植手術是目前唯一能夠治愈尿毒癥的治療方法，術后極大的緩解了尿毒癥患者的身心痛苦，使患者達到或接近正常人的生活質量，但術后常見的并發(fā)癥也不容忽視。由于出院后患者脫離了醫(yī)護人員的密切監(jiān)護，患者的自我康復護理、生活起居、心理狀態(tài)、飲食情況及是否能定期復查和合理用藥，都直接或間接地影響到移植腎的功能恢復，因此對術后出院患者作詳細、系統(tǒng)的康復護理指導非常重要，是早期發(fā)現(xiàn)或減少急慢性排斥反應、感染、藥物副作用等并發(fā)癥的重要手段[1]。腎移植術后家庭指導作為健康教育的重要組成部分，通過醫(yī)護人員面對面交流、科普手冊、專題講座、電話回訪等方式分階段詳細、系統(tǒng)的向患者介紹出院后定期復查合理用藥，飲食營養(yǎng)的搭配，自我監(jiān)測，各種并發(fā)癥的預防以及生活方面的注意事項，從而減少了腎移植術后并發(fā)癥，提高了移植腎的成活率[2]。為了使其更有效、全面的應用臨床，并正確指導患者，筆者查閱了有關文獻，現(xiàn)綜述如下。

1 用藥指導

為了減少排斥反應發(fā)生并盡量降低藥物的副作用，術后必須遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減藥量，并固定時間用藥。可制定口服藥一覽表，包括藥名、劑量、服藥時間，以減少漏服錯服的發(fā)生。用藥過程中應隨時監(jiān)測，以便醫(yī)生根據(jù)需要調整用藥劑量[3]。

有些藥物與環(huán)孢素A同服后，可影響其吸收和代謝，如紅霉素、酮康唑、激素等可影響環(huán)孢素的濃度，應注意可能出現(xiàn)的環(huán)孢素A中毒，有些藥物能降低血液中環(huán)孢素A的濃度，如利福平、雷米封、雷尼替丁等，應慎用。

服用水劑頭孢菌素時運用正確的方法服藥，環(huán)孢菌素對胃黏膜有刺激，可用溫開水或鮮橙汁沖服，也可與牛奶同服，千萬不能與熱開水同服。服用容器選擇玻璃杯或瓷杯，避免使用塑料杯[4]。

2 飲食指導

腎移植術后營養(yǎng)膳食治療是保證健康，提高生活質量延長生命的重要環(huán)節(jié)[5]，所以要合理、均衡的搭配營養(yǎng)膳食，尤其忌酒，忌人參、蜂王漿等增強免疫類食物。

2.1 液體攝入量 部分患者術前已有尿毒性心肌損害，為防止心力衰竭維持水出入量的平衡。根據(jù)尿量、出汗量決定入水量的多少，不能暴飲暴食增加腎臟的負擔[6]。

2.2 碳水化合物的攝入 腎移植術后隨著腎功能的逐步恢復，加上應用激素類藥物，患者的食欲會有所增加，此時應限制主食的攝入量，限制含淀粉量高的食物，患者攝入的碳水化合物應占總熱能的50%[7]。

2.3 蛋白質的攝入 為了補償大量激素引起的蛋白質分解，應吃高蛋白食品，并且以優(yōu)質蛋白為主。適量的蛋白有利于傷口的愈合及改善機體負氮平衡狀態(tài)，但應避免進過量的豆制品，以減輕腎臟負擔[8]。

2.4 膽固醇的攝入 由于免疫抑制劑可引起高脂血癥，可致動脈硬化，因此飲食宜清淡，防止油膩，不要食用油煎、油炸的食品，且必須限制含膽固醇高的食物攝入，如動物內臟、蛋黃、軟體動物等[9]。每日膳食中膽固醇少于300 mg，多增加不飽和脂肪的量，避免肥胖[10]。

2.5 鈉的攝入 腎移植患者高血壓的發(fā)生率很高，控制高血壓具有重要的意義，過多鈉的攝入，造成水鈉潴留，不利于血壓的控制，因此應避免太咸的食物，如罐頭、腌制品等[11]。

3 自我監(jiān)測指導

3.1 進水量與尿量 保持進出量平衡對移植腎恢復至關重要。每天準確記錄24 h尿量，正常尿量1000~2000 mL左右。應分別記錄日尿量和夜尿量以協(xié)助判斷移植腎的濃縮功能[12]，如尿量明顯減少，表明術后排斥反應或環(huán)孢素A中毒的可能，應及時來院檢查。每日進水量與量保持平衡，進水過多加重心臟負擔，進水過少影響腎臟血液灌流。

3.2 體溫 體溫是感染及排斥的敏感指標[13]，每天測體溫至少兩次，并詳細記錄。

3.3 血壓與體重 血壓增高，脈搏加快往往是排斥反應的信號之一。如發(fā)現(xiàn)近期的血壓持續(xù)增高趨勢，應立即來院進一步檢查，要求每天測血壓力兩次。要求患者的體重通過自控調節(jié)飲食保持相對穩(wěn)定水平，以保證免疫抑制劑劑量的準確。

4 定期復查，隨訪指導

為了防止手術后發(fā)生排斥反應，因此患者需要長期服用繼續(xù)和免疫抑制劑。且需根據(jù)患者的病情由專業(yè)醫(yī)師制定藥物服用劑量，若是患者不遵醫(yī)囑自行更改劑量、停用或者漏服，那么極易出現(xiàn)移植腎與患者機體出現(xiàn)排斥反應，最終導致移植腎功能衰竭[14]。因此為了有效防止移植腎出現(xiàn)排除反應，應定期復查，且臨床醫(yī)師指導合理用藥也非常關鍵。復診次數(shù)：術后兩個月內每周1次，3~6個月每兩周1次，6~12個月每月1次。若在日常生活中出現(xiàn)不適應及時去醫(yī)院檢查復診。具體檢查項目包括血壓、體重、體味、血中藥物濃度、血液生化、肝腎功能等等，每次復查后將復查結果等級在出院復查登記本上，同時指導患者每天服藥劑量、次數(shù)及下次服藥時間，并告訴患者定期服藥的重要性[15]。

出院后患者應遵循醫(yī)生的要求，堅持到醫(yī)院門診復診。通過對血尿常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能、血藥濃度的監(jiān)測調整藥物劑量并進行針對性的教育。

5 各種并發(fā)癥的預防

5.1 免疫排斥反應 同種異體腎移植術的免疫排斥反應是導致術后失敗的主要原因，急性排斥反應大多發(fā)生在2~3個月，個別術后5年后仍有發(fā)生，慢性排斥反應主要發(fā)生在術后1年以后。因此在患者出院時要詳細向其說明免疫排斥反應的特點，如體溫升高特別是早上升高，移植腎區(qū)腫脹、壓痛、尿少、體重增加，血壓升高，不明原因乏力、關節(jié)酸痛、胸悶、食欲下降，情緒不穩(wěn)定等[16-17]，都可能是發(fā)生排斥反應的先兆要及時到醫(yī)院檢查。

5.2 藥物毒性反應 環(huán)孢素A因其毒副作應大，可引起腎毒性、肝毒性、神經系統(tǒng)損害等，因此在用藥期間要嚴密觀察，若患者出現(xiàn)震顫、性格行為改變、幻覺幻視、黃疸、皮膚奇癢，復查尿素肌酐、血肌酐，如升高應及時遵醫(yī)囑減藥或更換其他種類免疫抑制劑。

5.3 感染預防 因為腎移植手術結束后需要使用大量免疫抑制劑控制其與機體發(fā)生排斥反應，從而引起患者機體抵抗能力下降，誘發(fā)感染，感染也是腎移植手術后主要的并發(fā)癥之一。相關文獻報道指出，感染時導致排斥反應發(fā)生的主要原因之一。若是在術后出現(xiàn)腹瀉、咳嗽、感冒、發(fā)熱、皮膚局部紅腫、發(fā)燒、尿頻等現(xiàn)象應及時到醫(yī)院就診。

預防感染的主要方法包括以下幾點：（1）注意個人衛(wèi)生，早晚刷牙、飯后漱口，飯前便后均需洗手；（2）居住場所不要飼養(yǎng)家禽及寵物，以免受到病菌感染；（3）若是有親友生病，盡量遠離，若是出現(xiàn)感染現(xiàn)象應及時送到醫(yī)院就診；（4）避免接受活病毒預防注射，如麻疹疫苗、卡介苗等等；（5）定期對臥室進行消毒，在生活中注意保暖、預防受寒，若是有汗需及時擦干，預防感冒；（6）減少去公共場所的幾率，若必須去公共場所時應盡量佩戴口罩保護自己；（7）鼓勵患者適當參加戶外活動，并根據(jù)自身情況堅持適當長期的鍛煉，促進新陳代謝，加速患者康復的速度[18]。

5.4 保護移植腎 對于腎移植患者來說，小傷口也應引起充分的重視，無論是抓傷、擦傷均要及時處理。不能忽略小傷口和皮膚黏膜微小傷口。避免對移植腎造成過度擠壓，移植腎防止再髂窩內，距體表較淺，表面僅為皮膚、皮下組織、肌肉層缺乏腎脂肪囊的緩沖作用，在外力擠壓時非常容易受到挫傷，所以平時應加強對移植腎的保護[19]。在外出活動中，無論是坐車，還是興寧走，力求平穩(wěn)，選好乘車位置，防止急剎車或者急轉外時，其他物體碰撞移植腎，對其造成損傷。

6 生活指導

6.1 休息鍛煉 保證充足的睡眠，創(chuàng)造舒適的生活環(huán)境。腎移植術后患者希望有正常的腎功能，可以像正常人一樣工作生活，因此腎移植術后半年，患者可進行適當鍛煉，如散步、打太極拳，增強體質。保證足夠的飲水量，注意休息。

6.2 婚姻生育指導 出院前指導患者及其配偶根據(jù)其自身身體情況開始性生活，一般在移植腎功能恢復3個月以后，有生育愿望的患者對男性損害不大，而對于女性及嬰兒危害較大，勸說她們盡量不要生育。

6.3 良好心理及精神狀態(tài)指導 良好的心理及穩(wěn)定的情緒是患者身體康復的重要保證[20]。大部分患者在手術后均對移植腎是否健康、腎體是否脫落、腎功能喪失等均有不同程度的擔憂和恐懼，對生活運動均失去信心和興趣[21]。需要幫助患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病，提高患者的自信心和心理素質，消除患者恐懼擔憂的不良心理?；颊咭蜷L期服用治療藥物，極易產生副作用，如皮膚粗糙暗黃、滿月臉、脫發(fā)、多毛等，自卑心理較強，臨床醫(yī)護人員應加強建立患者正確的人生觀和價值觀，提高患者心理素質和自信心，同時叮囑患者家屬多陪伴在患者身邊，了解患者心理變化，同時還可避免患者出現(xiàn)煩悶不良情緒。同時患者在術后服用藥物非常昂貴，大部分患者經常為經濟負擔而焦慮，因此臨床醫(yī)護人員應要求患者家屬盡量獨立解決經濟問題，最好不要告知患者經濟費用，也不要在患者面前抱怨經濟壓力，減緩患者的心理負擔。若想保證患者心理狀態(tài)正常，和睦的家庭關系必不可少的因素[22]。

6.4 生活起居指導 患者術后出院回家休養(yǎng)，作息習慣也不像在醫(yī)院一樣規(guī)律，且因為處于恢復階段，身體各方面機能恢復較差，若沒有充分的休息那么將會導致患者機體對藥物耐受力下降。因此患者出院后應結合其生活習慣制定合理科學的作息時間表，保證患者得到充分的休息?；颊呒覍龠€可為其準備單獨臥室，盡量避免外界對患者的干擾[23]。

6.5 個人衛(wèi)生指導 患者出院后應保證良好個人衛(wèi)生習慣，特別是在肺炎、流感等流行疾病蔓延的季節(jié)，最大限度的減少與外界人員的接觸，若是出現(xiàn)感冒發(fā)燒應及時到醫(yī)院就診。注意休息臥室的通風，并使用紫外線進行消毒，1天1~2次，餐具1天也需1~2次消毒。被褥也需定時用太陽暴曬，日常生活中注意保暖防潮[24]。因為患者長期使用免疫抑制劑藥物，自身抵抗力較低，且病毒和細菌感染對移植腎發(fā)生致命作用，嚴重者甚至出現(xiàn)肺炎、心衰等并發(fā)癥，嚴重威脅著患者的生命健康[25]。

綜上所述，腎移植術后的家庭指導在提高移植腎成活率方面起到了極其重要的作用。筆者通過對腎移植患者的健康指導，彌補了患者在醫(yī)療護理、自我保健知識的空白，也增強了患者的自我保健能力，提高了患者的生存率和生活質量。另外，實施起來簡單易行，患者易于接受，提高生活質量，并降低醫(yī)療費用。

[1]張立穎.以科研課題為中心PBL護理教育模式的研究及應用[D].南方醫(yī)科大學，2009.

[2]雷俊.腎移植患者社會支持、生活質量及相關炎性介質的研究[D].中南大學，2010.

[3]王兆翠.腎移植后并發(fā)癥的護理進展[J].哈爾濱醫(yī)藥，2007，6（1）：54-56.

[4]沈蒙文.腎移植術后肺部感染危險因素分析及護理措施[J].當代護士（中旬刊），2013，9（2）：6-8.

[5]張春媛，高建，姜偉，等.協(xié)同護理對腎移植患者長期生活質量的影響[J].中國臨床研究，2013，11（3）：1254-1256.

[6]湯麗.腎移植術后患者的家庭護理[J].當代護士（中旬刊），2013，10（4）：34-35.

[7]葉志霞.“十一五”期間上海市人體器官移植的護理進展[J].解放軍護理雜志，2011，17（5）：34-37.

[8]張紅妹，鄭莉莉，黃靜，等.腎移植術后并發(fā)癥護理現(xiàn)狀[J].齊魯護理雜志，2011，26（6）：43-44.

[9] 張佩芳，張曉萍，廖婧等.腎移植患者術后各階段心理狀態(tài)調查分析及對策[J].中華護理雜志，2006，41（7）：618-620.

[10]何月，刁永書.腎移植受體心血管疾病的護理進展[J].華西醫(yī)學，2009，7（8）：1885-1886.

[11]曾旭婧，姜小鷹.福州市296例腎移植受者自我效能及其影響因素的調查研究[J].中華護理雜志，2009，9（9）：838-841.

[12] 邊美玲.腎移植病人的營養(yǎng)需求分析及家庭飲食指導[J].全科護理，2009，7（26）：2437-2438.

[13]周麗琴.腎移植術后護理研究[J].醫(yī)學信息，2009，12（11）：2789-2791.

[14] 王靜新，石紅梅.腎移植長期存活患者家庭自我護理現(xiàn)狀調查分析[J].第一軍醫(yī)大學學報，2002，22（1）：86-87.

[15]任春霞.腎移植康復期的護理進展[J].安徽醫(yī)學，2009，12（13）：1488-1491.

[16] 周山.腎移植供、受體生存質量調查研究[D].第三軍醫(yī)大學，2009.

[17]陳正.BM-MSC誘導移植免疫耐受和修復慢性移植腎損傷的初步研究[D].中南大學，2013.

[18]侯言彬.腎移植患者心理體驗的研究[D].中南大學，2013.

[19]夏仁飛.腎移植受者性功能變化及女性受者妊娠、子代健康研究[D].南方醫(yī)科大學，2013.

[20] 孫穎，李靜，劉雅英等.腎移植患者的心理狀態(tài)及其干預措施[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（5）：921-924.

[21] 梁秋梅，莫新少.腎移植術后家庭護理指導[J].右江民族醫(yī)學院學報，2003，25（5）：754-755.

[22]劉佳.腎移植患者健康教育的臨床路徑研究[D].中南大學，2010.

[23]朱姝娟.腎移植患者術后抑郁的影響因素及心理干預效果評價[D].中南大學，2011.

[24]鄭宗宇.腎移植術后并發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤17例臨床分析[D].吉林大學，2013.

[25]王海燕.某三級甲等醫(yī)院腎移植術后患者醫(yī)院感染相關因素研究及直接經濟損失調查[D].山東大學，2013.