母嬰皮膚早期接觸對(duì)新生兒的影響

陸春梅

母嬰皮膚早期接觸是指將剛出生或出生后不久的嬰兒俯臥放在母親裸露的胸前，母親雙手扶住嬰兒，可以與嬰兒輕聲說話，低聲呼喚嬰兒，觸摸嬰兒的皮膚或撫摸嬰兒頭部，親吻嬰兒等。皮膚接觸的原理來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)研究了動(dòng)物為了生存而表現(xiàn)出來的先天行為是對(duì)出生處的依賴[1]，根據(jù)哺乳動(dòng)物生物學(xué)，產(chǎn)后即胎兒脫離母體后，仍需維護(hù)母體環(huán)境，以誘發(fā)新生兒和母親必要的先天性行為，促使母乳喂養(yǎng)的有效發(fā)生，提高新生兒存活率。如新生兒出生后即刻與母體環(huán)境分離，則會(huì)導(dǎo)致新生兒痛苦大哭[1]。嚙齒動(dòng)物研究表明，出生時(shí)若幼崽沒有得到足夠的來自母親的親密接觸，會(huì)影響其一生的健康和智力發(fā)展[2-3]。反觀人類，20世紀(jì)以來，新生兒出生后立即和母親分開似乎已經(jīng)成為一種常態(tài)。但是進(jìn)化史恰恰表明新生兒的存活仰賴于母體環(huán)境的維系和緊密的接觸，因而這種行為有悖于進(jìn)化史。WHO早就提倡早期母嬰皮膚接觸，我國衛(wèi)生部也把“新生兒出生后半小時(shí)內(nèi)與母親進(jìn)行皮膚接觸，接觸時(shí)間不得少于30分鐘”列為愛嬰醫(yī)院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的10條措施之一，但是鑒于安全性和可行性的考慮，一些醫(yī)院并未開展此項(xiàng)措施或沒有規(guī)范的方法。國內(nèi)有研究表明新生兒早接觸率較低，僅為12.0%左右，明顯低于衛(wèi)生部頒發(fā)的《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》中“至少80%的新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)（最好是立即）進(jìn)行母子皮膚的接觸并進(jìn)行早吸吮”的比例和“進(jìn)行皮膚接觸及早吸吮時(shí)間不少于半小時(shí)”的要求[4]。為了提高醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦對(duì)早期皮膚接觸的認(rèn)知和重視，本人總結(jié)了國內(nèi)外關(guān)于母嬰皮膚早期接觸對(duì)新生兒體溫，行為狀態(tài)及母乳喂養(yǎng)影響的相關(guān)文獻(xiàn)，希望能為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 對(duì)新生兒體溫的影響

當(dāng)胎兒從溫暖潮濕的子宮內(nèi)進(jìn)入一個(gè)寒冷干燥的環(huán)境，由于室溫低于宮內(nèi)溫度，導(dǎo)致新生兒散熱增加，能源物質(zhì)儲(chǔ)備不足致產(chǎn)熱減少加上自身體溫調(diào)節(jié)功能的不成熟，體溫明顯降低。國外研究顯示，平均室溫20 ℃，正常新生兒出生120 min時(shí)低體溫的發(fā)生率為85%[5]；國內(nèi)研究也顯示，正常新生兒出生30 min時(shí)低體溫的發(fā)生率為27.4%，60 min時(shí)發(fā)生率為28.7%[6]。低體溫可致新生兒細(xì)胞代謝增加，耗氧量增加，出現(xiàn)低血糖、酸中毒甚至發(fā)生新生兒硬腫癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，因此在臨床工作中，恢復(fù)和保持新生兒體溫顯得尤為重要。國內(nèi)外研究都表明，母嬰皮膚接觸，是最好的保暖措施，可以有效防止新生兒低體溫。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 母嬰皮膚早期接觸是一種有效的預(yù)防新生兒低體溫的方法 Uvnas-Moberg[7]和Winberg[8]認(rèn)為早期皮膚接觸通過感官刺激，如觸碰、體溫和氣味，強(qiáng)烈地刺激迷走神經(jīng)，最突出的反應(yīng)之一為誘發(fā)催產(chǎn)素的分泌，催產(chǎn)素會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦乳房的皮膚溫度升高，為新生兒帶來溫暖。

趙月寶等的研究發(fā)現(xiàn)與母親早期皮膚接觸組新生兒生后30 min和生后60 min體溫均高于不接觸組，且新生兒體溫達(dá)到36.5 ℃以上所需時(shí)間明顯少于不接觸組，起到了預(yù)防胎兒低體溫的作用[9]。通過孩子和母親之間皮膚的接觸，母親的體溫迅速的傳遞給嬰兒達(dá)到了保暖的效果。

1.2 母嬰皮膚接觸開始越早越能維持新生兒體溫 姜梅做了研究，一組新生兒在出生斷臍后，立即進(jìn)行母嬰皮膚接觸30 min，另一組新生兒出生后先做臍帶處理及其他處理，然后進(jìn)行母嬰皮膚接觸30 min。其研究結(jié)果顯示，即刻進(jìn)行母嬰皮膚接觸30 min，有利于保持新生兒體溫[10]。鐘世玉等[11]的研究顯示，出生后即刻進(jìn)行母嬰皮膚接觸的新生兒足底溫度恢復(fù)較不施行母嬰皮膚早接觸的新生兒要快，而新生兒出生后30 min再進(jìn)行母嬰皮膚接觸，其足底溫度恢復(fù)需要時(shí)間更長一些，提示母親與新生兒皮膚接觸越早開始越可以改善新生兒末梢循環(huán)，防止熱量丟失，維系新生兒的正常體溫。

1.3 延長早期母嬰皮膚接觸的時(shí)間，可以保持新生兒的體溫穩(wěn)定 高峰研究了一組新生兒出生后接受常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理，另一組新生兒與母親進(jìn)行1 h的早期母嬰皮膚接觸，分別在新生兒出生后即刻、1 h、2 h、4 h測(cè)量腋窩溫度；兩組新生兒出生即刻的體溫?zé)o差異，母嬰皮膚接觸1 h、2 h、4 h，干預(yù)組體溫均高于對(duì)照組（P<0.01），結(jié)果證明早期母嬰皮膚接觸可以提高新生兒體溫，并且延長早期母嬰皮膚接觸的時(shí)間，可以保持新生兒的體溫穩(wěn)定[12]。

1.4 母嬰皮膚接觸優(yōu)于其他新生兒保暖的措施，而且更自然、更經(jīng)濟(jì) Bystrova等[13]研究了植物油按摩、塑料薄膜包裹和皮膚接觸對(duì)新生兒保暖的效果，發(fā)現(xiàn)3種方法都能有效地降低新生兒出生后2、24 h時(shí)低體溫的發(fā)生率，但在出生后第24 h，皮膚接觸組的低體溫發(fā)生率最低。Christensson[14]和Johanson[15]的研究證實(shí)了在產(chǎn)后90 min，與母親皮膚接觸的嬰兒的平均腋窩溫度高于放在床旁的嬰兒車中嬰兒的平均腋窩溫度。并且Christensson將正常的低體溫新生兒與母親進(jìn)行皮膚接觸的復(fù)溫效果與暖箱進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明與母親皮膚接觸可以達(dá)到和暖箱同樣的保暖效果[16]。

綜上所述，母嬰皮膚早期接觸可以有效的預(yù)防新生兒低體溫。

2 對(duì)新生兒行為狀態(tài)的影響

新生兒娩出后，由于分娩的應(yīng)激，分泌兒茶酚胺等激素增多，處于一種相對(duì)興奮狀態(tài)，容易出現(xiàn)不安、哭鬧、適應(yīng)不良，消耗較多的能量，而此時(shí)睡眠對(duì)新生兒更有利。早期母嬰皮膚接觸會(huì)使新生兒更安靜，更好的適應(yīng)宮外的環(huán)境。母親分娩后，如進(jìn)行母嬰早期皮膚接觸，健康的足月新生兒會(huì)隨之反應(yīng)出一系列先天性行為，且不同物種反應(yīng)不一[17-18]。新生兒會(huì)通過氣味定位母親的乳頭，而且在出生后的頭幾個(gè)小時(shí)此反應(yīng)尤為明顯[19-20]。這一敏感的時(shí)期將會(huì)誘發(fā)或是促使母親與嬰兒培養(yǎng)出一套同步交互的互動(dòng)模式，但是前提是母嬰必須要在一起，并且須有親密的接觸。Widstrom[21]通過實(shí)驗(yàn)證明產(chǎn)后醫(yī)院的操作手段有可能會(huì)導(dǎo)致母嬰早期皮膚接觸不足，從而干擾以上先天性行為的形成。國內(nèi)對(duì)該方面的研究較少，王艷[22]和高峰[23]的研究顯示與母親進(jìn)行1 h皮膚接觸的新生兒在出生后1 h內(nèi)和第5~6 h期間的啼哭次數(shù)少于對(duì)照組，啼哭持續(xù)時(shí)間也明顯短于對(duì)照組，在兩個(gè)時(shí)間段兩組新生兒行為狀態(tài)的差別也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明早期母嬰皮膚接觸可以減少新生兒出生后1 h內(nèi)和第5~6 h期間的啼哭次數(shù)和啼哭持續(xù)時(shí)間，增加新生兒睡眠時(shí)間，促進(jìn)新生兒對(duì)外界環(huán)境更好的適應(yīng)。新生兒剛出生后和母親進(jìn)行皮膚接觸時(shí)母親的聲音、心搏、氣味等都對(duì)新生兒起到撫慰作用，新生兒感覺更安全，因此新生兒很少或根本沒有啼哭，也更能使新生兒產(chǎn)生本能行為反應(yīng)。

3 母嬰皮膚早期接觸對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響

母乳是嬰兒最好的食物，4~6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)是嬰兒最佳的喂養(yǎng)方式。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)節(jié)奏的加快，母乳喂養(yǎng)率越來越低。來自世界衛(wèi)生組織全球94個(gè)國家母乳喂養(yǎng)資料庫顯示，母乳喂養(yǎng)整體水平較差，嬰兒出生到4個(gè)月時(shí)純母乳喂養(yǎng)率約為35%，中國城市地區(qū)4個(gè)月和6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率分別為45.3%和21.6%[24]，距離標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。促進(jìn)母乳喂養(yǎng)勢(shì)在必行。

成功母乳喂養(yǎng)的3個(gè)時(shí)間關(guān)鍵點(diǎn)，第1點(diǎn)就是出生后半小時(shí)內(nèi)的母嬰皮膚早接觸，早吸吮。國內(nèi)外的研究都證明了這一點(diǎn)。母嬰皮膚早期接觸對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 激發(fā)了自發(fā)的母乳哺育 Gomez[25]發(fā)現(xiàn)如果產(chǎn)后立刻進(jìn)行母嬰早期皮膚接觸，且時(shí)間超過50 min，與未進(jìn)行此操作的新生兒比，自發(fā)母乳哺育的情況提高了8倍，由此推論母嬰早期皮膚接觸對(duì)于母乳喂養(yǎng)的成功率是一個(gè)至關(guān)重要的影響因素。

Dewey[26]的研究表明，出生后，如新生兒與母親的早期皮膚接觸不受干擾，且新生兒在這段接觸時(shí)間內(nèi)自發(fā)地定位了母親的乳頭，之后的喂奶過程將會(huì)持續(xù)保持較好的效果。良好的喂奶進(jìn)而增加母乳分泌量，提高嬰兒體重。

3.2 提高首次母乳喂養(yǎng)的成功率 國內(nèi)的高峰和梁芳萍等的研究都顯示早期母嬰皮膚接觸可以提高首次母乳喂養(yǎng)成功率，新生兒首次覓食反射出現(xiàn)時(shí)間、嬰兒吸吮持續(xù)時(shí)間及母乳喂養(yǎng)量都明顯優(yōu)于對(duì)照組。早期母嬰皮膚接觸時(shí)母親的體溫、氣味是對(duì)新生兒的良好嗅覺和觸覺刺激，使新生兒的覓食和吸吮動(dòng)作加強(qiáng)。母親懷抱新生兒，當(dāng)新生兒出現(xiàn)覓食反射時(shí)，稍微協(xié)助新生兒就可以順利地吸吮到乳頭[12，27]。鄭家瓊[28]的研究就表明早期母嬰皮膚接觸可以顯著縮短第1次母乳喂養(yǎng)的開始時(shí)間，并延長吸吮持續(xù)時(shí)間，新生兒出生后最初的2 h是其發(fā)起覓食反射和吸吮動(dòng)作的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)她們對(duì)母親觸摸溫度和氣味的刺激反應(yīng)最敏感，這可能是建立有效母乳喂養(yǎng)的敏感時(shí)間，同時(shí)早期母嬰皮膚接觸時(shí)母親的體溫、氣味是對(duì)新生兒的良好嗅覺和觸覺刺激，使新生兒的覓食和吸吮動(dòng)作都得到加強(qiáng)，有效提高了首次母乳喂養(yǎng)的成功率。

3.3 增加了母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間 Anderson[29]用母嬰早期皮膚接觸作為實(shí)驗(yàn)干預(yù)手段，對(duì)48對(duì)在產(chǎn)后12~24 h內(nèi)表現(xiàn)出在母乳喂養(yǎng)方面出現(xiàn)問題的健康母親/足月新生兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。在接下來連續(xù)3次喂奶時(shí)，48對(duì)母嬰組均進(jìn)行了母嬰早期皮膚接觸母乳喂養(yǎng)（即SSC母乳喂養(yǎng)）。實(shí)驗(yàn)表明，出院時(shí)81%的被實(shí)驗(yàn)?zāi)笅肽軌蚓S持純母乳喂養(yǎng)；出院1周后，73%的被實(shí)驗(yàn)?zāi)笅肽軌蛉耘f維持純母乳喂養(yǎng)；嬰兒出生1個(gè)月后，該數(shù)據(jù)為52%。同時(shí)，母嬰早期皮膚接觸后，母親對(duì)新生兒的情感聯(lián)系加強(qiáng)；另外一個(gè)母嬰早期皮膚接觸的結(jié)果是母親會(huì)感到扮演這個(gè)角色更加熟練，從而提高了自信。母親的熟練度和自信程度也與喂奶效果息息相關(guān)，因?yàn)檫@會(huì)影響喂奶的延續(xù)時(shí)間[30]。自信心不足的母親比一般母親提早斷奶的可能性要高出兩倍。曾有針對(duì)足月嬰兒的分析顯示，早期接觸與母乳喂養(yǎng)的延續(xù)密切相關(guān)[31]。可以提高母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間。

4 討論

母嬰皮膚早期接觸為新生兒出生后適應(yīng)外周提供了一個(gè)最佳環(huán)境。它能幫助新生兒維持體溫，以及使健康的新生兒保持良好的行為狀態(tài)，促使母乳喂養(yǎng)的有效發(fā)生，也為建立早期母嬰聯(lián)系提供了一個(gè)理想的機(jī)會(huì)。

雖然母嬰早期皮膚接觸可提高首次母乳喂養(yǎng)的成功率已十分明確，但目前對(duì)于其是否提高4個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率還缺乏有力的臨床證據(jù)，值得進(jìn)一步跟蹤研究。此外，許多研究都提到了母嬰早期皮膚接觸對(duì)防止新生兒低體溫的作用，但對(duì)新生兒低血糖的作用并未涉及或不多。產(chǎn)后2~4 h是新生兒血糖最低的時(shí)期，及時(shí)合理的母嬰皮膚早期接觸能否維持新生兒的血糖可能是下一步研究的方向。母嬰早期皮膚接觸的益處顯而易見，但臨床實(shí)施還有各方面的限制，如何采取更合理的流程及操作方法能夠有效的提高此項(xiàng)工作的開展也是值得深思的。

盡管越來越多的證據(jù)表明新生兒出生后與母親即刻分離的弊大于利，但是這在當(dāng)前的社會(huì)中已成為一種習(xí)慣。隨之而來的危險(xiǎn)是新生兒并發(fā)癥的增多，發(fā)生不安、哭鬧的可能性增加，以及母乳喂養(yǎng)率的大幅下降，對(duì)公共衛(wèi)生造成隱患。事實(shí)上在許多地區(qū)，只需稍稍調(diào)整醫(yī)院的慣常做法，就能實(shí)現(xiàn)早期母嬰皮膚接觸，進(jìn)而改善新生兒的狀態(tài)，提高母乳喂養(yǎng)率。本文的目的旨在審視關(guān)于母嬰早期皮膚接觸對(duì)新生兒及母乳喂養(yǎng)的影響，期望引起產(chǎn)科工作人員的重視，促進(jìn)此項(xiàng)工作的開展。

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