鎮(zhèn)痛麻醉在無(wú)痛胃鏡診療中的作用

盧炳益

在對(duì)患者行胃鏡檢查時(shí)，其侵入性相對(duì)較大，在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理時(shí)，傳統(tǒng)的麻醉方式主要為咽喉部表面麻醉。大量的臨床研究資料證實(shí)，在對(duì)患者行傳統(tǒng)胃鏡檢查時(shí)，患者必須忍受胃鏡的摩擦所引起的劇烈惡心嘔吐以及咽喉不適等痛苦，導(dǎo)致患者出現(xiàn)極度不安以及恐懼的心理[1-2]。目前，在對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，異丙酚是最為常用的鎮(zhèn)靜麻醉劑，該鎮(zhèn)靜劑可以確保患者在淺睡眠的狀態(tài)下完成相關(guān)檢查與治療。大量臨床研究資料證實(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，此種麻醉方式可以讓患者處于無(wú)痛苦、安靜、舒適的狀態(tài)，且此項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，在臨床中得到了十分廣泛的應(yīng)用[3-4]。本研究將對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中麻醉方式的選擇情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 無(wú)痛胃鏡檢查

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏變得越來(lái)越快，生活壓力也隨之增大，再加上飲食不規(guī)律，休息時(shí)間不夠等因素的影響，導(dǎo)致絕大部分患者存在不同程度的胃病[5-6]?；诖?，為了身體健康的需求，絕大部分人開(kāi)始對(duì)胃鏡檢查引起高度重視，這也就在一定程度上提高了胃鏡檢查的社會(huì)關(guān)注度，胃鏡檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)也開(kāi)始成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

1.1 胃鏡檢查定義 傳統(tǒng)胃鏡檢查的痛苦較大，絕大部分患者會(huì)因?yàn)樘弁炊桓医邮芪哥R檢查，最終導(dǎo)致其錯(cuò)過(guò)了最佳的治療機(jī)會(huì)，即使患者能夠勉強(qiáng)接受檢查，其痛苦也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的不良心理[7]。目前，胃鏡檢查技術(shù)得到了不斷地提高，麻醉藥物也變得越來(lái)越有效，它可以讓患者處于短暫的睡眠狀態(tài)，以此來(lái)提高胃鏡檢查的安全性。此種檢查方式可以確?；颊咴跈z查過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或不適應(yīng)感，且患者在檢查完畢后能夠快速蘇醒，這就在一定程度上降低了由于患者的不適而引發(fā)的機(jī)械損傷，同時(shí)還避免了患者出現(xiàn)心率改變、血壓改變、屏氣以及植物神經(jīng)受到刺激等情況的出現(xiàn)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查，還可以直接對(duì)某些疾病進(jìn)行治療，不僅為患者的治療提供了便利，而且還縮短了治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 檢查前的注意事項(xiàng) 在對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查前，必須對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊腋伪砻婵乖瓩z查，根據(jù)其檢查結(jié)果來(lái)對(duì)胃鏡檢查的時(shí)間進(jìn)行確定?；颊咴谶M(jìn)行檢查前8 h不能進(jìn)食，對(duì)于早上檢查的患者，不能吃當(dāng)天的早餐，下午檢查的患者，則不能吃當(dāng)天的午餐[8]。對(duì)于有過(guò)胃鏡檢查史、需行腹部CT檢查或胃腸道鋇餐檢查的患者，必須將病理結(jié)果與相關(guān)檢查報(bào)告交給主管醫(yī)生，以便于為患者的胃鏡檢查提供參考。

1.3 檢查后的注意事項(xiàng) 所有患者在胃鏡檢查后的2 h不能進(jìn)食任何東西，這主要是由于患者在胃鏡檢查后，其咽喉部受到一定的刺激尚未完全恢復(fù)，麻醉藥對(duì)咽喉部仍存在一定的麻醉作用。為了避免患者在進(jìn)食時(shí)因水和食物進(jìn)入氣管而出現(xiàn)吸入性肺炎或嗆咳，因此，在這個(gè)時(shí)間段最好不要進(jìn)食。當(dāng)患者咽喉部的麻醉消退后，可以喝少量水，如未出現(xiàn)咳嗽等異常情況，就可以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)食適量常溫軟爛食物或易于消化的流質(zhì)食物，以此來(lái)避免患者在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)胃出血或胃部不適等情況。

絕大部分患者在胃鏡檢查結(jié)束后的1、2 d，會(huì)出現(xiàn)不同程度的咽喉不適應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)此類(lèi)情況的主要原因?yàn)槁樽韯┑淖饔貌课粸檠屎恚虼?，在檢查后可能出現(xiàn)麻木感，情況較為嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)惡心感，不過(guò)這些癥狀在檢查后會(huì)快速消失。對(duì)于行活體組織檢查的患者，尤其是老年人，在完成胃鏡檢查后的2~3 d內(nèi)，一定要對(duì)其排便情況以及飲食情況引起高度重視，叮囑患者不能食用刺激性或質(zhì)地較硬的食物[9]。叮囑患者在檢查后禁止喝濃咖啡、濃茶、飲酒、吸煙，以此來(lái)避免患者出現(xiàn)創(chuàng)面出血的情況。

2 無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉藥物應(yīng)用情況

2.1 咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚、芬太尼的應(yīng)用情況 咪達(dá)唑侖屬于臨床常見(jiàn)的麻醉藥物，能夠保證患者進(jìn)行臨床期間處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，不僅能夠減少胃鏡檢查期間機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還能夠避免患者產(chǎn)生恐懼心理。然而，單獨(dú)采用咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉時(shí)，對(duì)用藥劑量的要求相對(duì)較高。國(guó)內(nèi)研究表明，小劑量咪達(dá)唑侖易對(duì)患者的呼吸狀況造成影響，隨著應(yīng)用劑量的過(guò)大，還可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如呼吸障礙。為提高臨床用藥安全性，臨床可取咪達(dá)唑侖與其他麻醉藥物聯(lián)合用藥，該方式能夠減少咪達(dá)唑侖應(yīng)用劑量，達(dá)到提高降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

有學(xué)者在其研究報(bào)告中對(duì)220例行無(wú)痛胃鏡檢查患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者在術(shù)前12 h禁食、禁飲，且在入院后立即建立相應(yīng)的靜脈通道，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作[10]。所有患者均給予1~1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg芬太尼，1 mg咪達(dá)唑侖來(lái)進(jìn)行麻醉處理，當(dāng)患者的吞咽動(dòng)作、睫毛反射消失，安靜入睡，且無(wú)應(yīng)答時(shí)，便對(duì)患者進(jìn)行檢查，完成所有檢查后觀察半小時(shí)。其結(jié)果顯示，患者在檢查過(guò)程中雖出現(xiàn)了小幅度RR、BP、HR波動(dòng)，但出于正常范圍，通過(guò)對(duì)患者給予適當(dāng)?shù)奈跆幚?，其血氧飽和度未出現(xiàn)明顯變化。部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了一定的不良反應(yīng)，但其持續(xù)時(shí)間較短，絕大部分患者對(duì)胃鏡檢查過(guò)程無(wú)知覺(jué)，且能夠接受再次胃鏡檢查。由此可見(jiàn)，在對(duì)患者行胃鏡檢查時(shí)，通過(guò)對(duì)患者給予1~1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg芬太尼，1 mg咪達(dá)唑侖來(lái)作為麻醉藥物，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，患者在檢查后能夠快速蘇醒，且無(wú)痛苦，安全性較高。

2.2 異丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿的應(yīng)用情況 異丙酚是胃鏡檢查常用的麻醉藥物，能夠減輕未見(jiàn)檢查的誘發(fā)的疼痛感，保證檢查的順利進(jìn)行。該藥物屬于短效麻醉藥物、代謝周期相對(duì)較短，能夠減少對(duì)機(jī)體血行、心率等的影響，在老年患者和ASA高?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值也相對(duì)較高。國(guó)外學(xué)者指出，基于異丙酚藥效發(fā)揮快的特點(diǎn)，可經(jīng)靜脈給藥，縮短急性上消化道感染患者的胃鏡檢查時(shí)間，避免措施最佳治療時(shí)機(jī)[11]。

有學(xué)者指出，行胃鏡檢查期間，單獨(dú)取異丙酚進(jìn)行術(shù)中麻期間，可能誘發(fā)呼吸呼吸異常，對(duì)檢查安全性造成影響。因此，臨床必須加強(qiáng)探討更加安全的麻醉方式。臨床研究表明，行胃鏡檢查期間，在異丙酚的基礎(chǔ)上取小劑量麻黃堿，能夠減少對(duì)機(jī)體呼吸狀況的影響。有文獻(xiàn)研究表明，單獨(dú)取異丙酚進(jìn)行麻醉時(shí)需增加用藥劑量才可達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，但是并發(fā)癥發(fā)生幾率也會(huì)隨之提高[12]。國(guó)外學(xué)者利用旁氣流檢測(cè)技術(shù)研究異丙酚的安全用藥劑量，發(fā)現(xiàn)用藥劑量低于2.5 mg/kg，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)往往無(wú)明顯影響，然而用藥劑量高于2.5 mg/kg時(shí)出現(xiàn)呼吸異常的劑量會(huì)呈明顯上升趨勢(shì)。張迎憲等[13]研究丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿在胃鏡檢查中的應(yīng)用情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)取麻黃堿治療期間，往往會(huì)對(duì)患者的交感神經(jīng)造成影響，與異丙酚聯(lián)合用藥期間，能夠取得相互抑制的作用，減少對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，進(jìn)而達(dá)到提高臨床療效的目的。

有學(xué)者對(duì)比分析異丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿與異丙酚在無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者的麻醉效果比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。然而，聯(lián)合組患者麻醉期間的DBP、HR變化幅度比異丙酚組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；诖?，筆者認(rèn)為，異丙酚和異丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿在無(wú)痛胃鏡檢查中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值。臨床醫(yī)師進(jìn)行檢查期間應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病情況、基礎(chǔ)疾病以及發(fā)病史進(jìn)行綜合分析，選擇合適的應(yīng)用麻醉方案，達(dá)到提高檢查安全性的目的[14]。

2.3 長(zhǎng)托寧的應(yīng)用情況 長(zhǎng)托寧屬于抗膽堿藥物，具有鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，能夠提高無(wú)痛胃鏡檢查期間的配合度。有學(xué)者指出，行胃鏡檢查期間，長(zhǎng)托寧能夠通過(guò)抑制呼吸道分泌，降低術(shù)中呼吸異常癥狀的發(fā)生率。有學(xué)者分析長(zhǎng)托寧在無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)無(wú)痛組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)指出，長(zhǎng)托寧可抑制腺體分泌，不僅能夠降低對(duì)中樞神經(jīng)的影響，還有利于提高胃鏡檢查的安全性[15]。

2.4 依托咪酯的應(yīng)用情況 臨床研究表明，術(shù)中麻醉用藥的安全性主要體現(xiàn)在減少對(duì)患者生命體征的影響、麻醉效果好、術(shù)中無(wú)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。對(duì)此，有學(xué)者指出，依托咪酯可作為胃鏡檢查的安全用藥方案。依托咪酯具有安全性高、副作用小的特點(diǎn)，擴(kuò)大了其在臨床中的應(yīng)用范圍[16]。有學(xué)者分析，取依托咪酯行術(shù)中麻醉后，能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥物，同時(shí)該藥物的代謝周期相對(duì)較短，能夠縮短其清醒時(shí)間。林劍興等[17]分析了依托咪酯和戊乙奎醚在無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用情況，依托咪酯組呼吸抑制的發(fā)生幾率較戊乙奎醚低，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，依托咪酯組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未見(jiàn)明顯變化情況，與戊乙奎醚相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外學(xué)者分析依托咪酯在高血壓患者胃鏡檢查中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)檢查前后，舒張壓和收縮壓變化無(wú)顯著差異。因此，合并基礎(chǔ)疾病的患者行胃鏡檢查時(shí)，可考慮將依托咪酯作為術(shù)中麻醉方案，達(dá)到提高檢查安全性的目的[18]。

2.5 表面麻醉與清醒健忘鎮(zhèn)痛 有學(xué)者將120例行胃鏡檢查的患者分為對(duì)照組與觀察組，觀察組患者給予清醒健忘鎮(zhèn)痛表面麻醉加丙泊酚聯(lián)用，對(duì)照組患者給予無(wú)痛處理，即患者檢查前對(duì)其給予10~20 mg丙泊酚，0.075~0.150 mg芬太尼，1 mg氟哌利多，1 mg咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理[19]。對(duì)所有患者在檢查過(guò)程中的相關(guān)情況進(jìn)行密切觀察，并在清醒后對(duì)其進(jìn)行半小時(shí)的觀察，在確定患者完全清醒后方可讓其出院。其結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、丙泊酚總量、檢查前后的HR、BP變化比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，在對(duì)胃鏡檢查患者行無(wú)痛處理時(shí)，僅用丙泊酚與芬太尼來(lái)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，丙泊酚的用量相對(duì)較大，因此，在檢查后很容易出現(xiàn)血壓下降明顯、循環(huán)抑制等情況，這樣不僅會(huì)對(duì)胃鏡檢查的安全性造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的循環(huán)抑制或呼吸抑制。特別是對(duì)于老年患者而言，由于受到生理功能以及年齡的影響，導(dǎo)致患者在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的心率以及血壓波動(dòng)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類(lèi)插管意外以及麻醉意外[20]。該學(xué)者在其研究報(bào)告中所提出的清醒健忘鎮(zhèn)痛麻醉，它是在傳統(tǒng)表面麻醉的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜處理，從而使患者在檢查過(guò)程中處于健忘鎮(zhèn)痛的狀態(tài)，可以主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的檢查工作，以此來(lái)降低患者的不良情緒出現(xiàn)率，緩解患者在氣管插管后的不適感。不過(guò)，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于此種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用相對(duì)較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。3 無(wú)痛胃鏡檢查的發(fā)展前景

大量的臨床研究資料證實(shí)，傳統(tǒng)胃鏡檢查的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且痛苦也較多，同時(shí)患者在檢查過(guò)程中還有可能出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)的兒茶酚胺分泌量就會(huì)隨之增加，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心跳加速、血壓升高等情況。在對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，絕大多數(shù)患者不能忍受普通胃鏡檢查，對(duì)診療的成功率造成嚴(yán)重的不良影響，胃鏡檢查可以在一定程度上提高患者的檢查成功率，為患者的治療提供有利幫助。

在對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，無(wú)痛胃鏡檢查具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)傷?。簾o(wú)痛胃鏡檢查均是采用電子胃鏡來(lái)完成的，此種檢查方式可以對(duì)潰瘍狹窄、息肉以及消化道出血等疾病進(jìn)行微創(chuàng)治療，避免了讓患者行開(kāi)刀手術(shù)的痛苦。準(zhǔn)確度高：目前，在對(duì)患者的胃部情況進(jìn)行檢查時(shí)，電子胃鏡檢查是其他檢查方式無(wú)可替代的，特別是對(duì)于細(xì)微病變或黏膜層病變，均可做出明確的診斷；此外，電子胃鏡還具有一定的放大功能，這就在一定程度上提高了患者的診斷準(zhǔn)確性。無(wú)痛苦：采用無(wú)痛胃鏡檢查方式來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診療，患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)任何不適的情況，這對(duì)存在胃鏡檢查恐懼以及緊張的患者，無(wú)痛胃鏡檢查是最佳選擇。

通過(guò)對(duì)大量臨床研究資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，采用阿片類(lèi)藥物聯(lián)合丙泊酚來(lái)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。采用此種方式來(lái)對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛處理，不僅能起到催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，而且還可以避免患者因傷害性刺激而發(fā)生不良的應(yīng)激反應(yīng)。在此過(guò)程中，聯(lián)合瑞芬太尼來(lái)對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，不僅能夠迅速起效，而且還能夠立即起到呼吸抑制的作用。

在對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查的過(guò)程中，一定要對(duì)麻醉藥物的選擇以及劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，避免患者因用藥不當(dāng)而出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)。此外，在對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，還必須對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，并實(shí)時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)體征進(jìn)行觀察，以此來(lái)避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)研究成果，在對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，最好根據(jù)患者的實(shí)際身體狀況來(lái)對(duì)麻醉藥物的劑量進(jìn)行制定，以便于在提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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