腰椎管狹窄的CT診斷價(jià)值分析

胡雪珍 李正軍 陳虎 于小利

腰椎管狹窄是指腰椎體及附件由于外傷、病變等多種原因引起椎管、神經(jīng)根管、椎間孔狹窄，并使相應(yīng)部位椎管內(nèi)的脊髓、神經(jīng)受壓引起的一系列臨床癥狀[1]。臨床表現(xiàn)為慢性腰痛、蹣跚步態(tài)、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常及大小便障礙等，以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)。近年來(lái)報(bào)道較少，為了提高影像科醫(yī)生診斷水平，加深認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析77例腰椎管狹窄的CT表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院77例腰椎管狹窄患者，男49例，女28例；年齡22~69歲，平均53歲；病史最長(zhǎng)3.5年，最短1個(gè)月。臨床表現(xiàn)為腰背痛、腰痛伴下肢放射性疼痛、下肢感覺(jué)障礙、間歇性跛行等。

1.2 設(shè)備及檢查方法 采用Brilliance CT（16 Slice）掃描機(jī)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，屈膝位，掃描范圍為L(zhǎng)3~S1椎間隙，層厚2.5 mm，層距2.5 mm，掃描線與椎體或椎間隙平行。掃描參數(shù)為120 kV，200 mA，成像矩陣512 mm×512 mm，軟組織窗和骨窗攝影。

2 結(jié)果

椎間盤(pán)突出41例（其中L3~417例，L4~537例，L5~S132例），伴有左側(cè)突21例，右側(cè)突18例。CT表現(xiàn)：椎間盤(pán)中央型后突，偏左或偏右壓迫硬膜囊或同側(cè)神經(jīng)孔致中央椎管并同側(cè)根管狹窄；23例L3~S1椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)突，35例黃韌帶肥厚，兩者并存19例；CT表現(xiàn)為雙側(cè)上關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)突，黃韌帶肥厚（椎管后方沿椎板走行的條狀或V字形軟組織密度影），使硬膜外脂肪間隙模糊消失，硬膜囊受壓變形，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，形成“緊囊椎管”[2]。腰椎間盤(pán)突出伴有黃韌帶肥厚27例。

L3~5椎體壓縮性骨折7例，CT表現(xiàn)為椎體后緣后突，骨皮質(zhì)斷裂，碎骨片突入椎管內(nèi)，致椎管前后徑變窄，測(cè)量均<10 mm。參照WOTER外傷性椎管狹窄4度分類(lèi)法（椎管正常為0度，椎管狹窄1/3為Ⅰ度，椎管狹窄2/3為Ⅱ度，椎管狹窄2/3以上為Ⅲ度），本組7例均為Ⅰ度狹窄。

L3~S1椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)15例，CT表現(xiàn)為椎體后下緣邊緣見(jiàn)硬化帶的局限性骨缺損，骨缺損旁可見(jiàn)條塊狀骨塊突入椎管內(nèi)，骨塊與椎體部分相連或分離。位于椎體后緣中央的骨塊致椎管前后徑變窄，位于椎體中央偏左或右側(cè)的骨塊致中央椎管并同側(cè)根管狹窄。本組Ⅰ度狹窄3例，Ⅱ度狹窄12例，中央根管并左側(cè)側(cè)隱窩狹窄3例，并右側(cè)側(cè)隱窩狹窄2例。

L4~5椎體滑脫14例，其中L49例，L55例，均為女性，年齡42~53歲，CT表現(xiàn)為椎體滑脫使椎管前后徑變窄、椎間孔變扁變窄，椎間盤(pán)破裂、突出，滑脫之椎間盤(pán)呈“雙邊”征[3]。本組8例為Ⅰ度狹窄，6例為Ⅱ度狹窄。3 討論

椎管狹窄包括先天性發(fā)育性椎管狹窄與后天獲得性椎管狹窄，先天性椎管狹窄又稱(chēng)短椎弓綜合征，椎弓根粗，前后長(zhǎng)度變短。椎管狹窄，橫斷切面上呈左右長(zhǎng)的橢圓形。椎間盤(pán)僅有輕度膨出即可引起神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。后天性椎管狹窄原因主要包括脊柱的退行性變與椎間盤(pán)膨出或突出、脊柱滑脫、韌帶增厚松弛等，常多種原因同時(shí)存在，造成椎管及椎間孔繼發(fā)狹窄，腰椎最為常見(jiàn)[4]。唐秀錦等[5]認(rèn)為，退變性椎管狹窄可因椎管退變致黃韌帶肥厚、代謝性或退變性骨關(guān)病、腫瘤、創(chuàng)傷性椎管狹窄以及手術(shù)所致腰椎不穩(wěn)等發(fā)生發(fā)展而來(lái)，并且退變性腰椎管狹窄指的是病理形態(tài)，而退變性腰椎管狹窄癥才是其臨床癥狀體征表現(xiàn)。王波等[6]認(rèn)為，引起腰椎管狹窄的原因多種多樣，最常見(jiàn)的是退變性椎管狹窄，包括骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤(pán)退變、黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)增生等。

腰椎管狹窄癥是指由于多種原因造成椎管、神經(jīng)根管容積及形態(tài)的變化，并使椎管內(nèi)容納的馬尾、神經(jīng)及血管等受壓引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致腰腿痛的常見(jiàn)病之一[7]。腰椎管狹窄癥患者常有隱襲性發(fā)作的腰痛史，常伴有臀部和下肢放射痛。神經(jīng)源性跛行是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀可因改變不同姿勢(shì)減輕或加重。

腰椎退變是造成椎管狹窄的主要原因，腰骶部是人體承受各種應(yīng)力的主要部位，隨著年齡增大及腰部活動(dòng)度過(guò)大或受傷等原因，腰椎體間連結(jié)部位常出現(xiàn)椎間盤(pán)退變、小關(guān)節(jié)增生肥大及失穩(wěn)、黃韌帶肥厚松弛、椎體后緣骨骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎管狹窄及神經(jīng)根受壓。硬膜囊后脂肪墊的前突又從椎管后部加重椎管的狹窄，這些生理病理改變足以引起腰腿痛及神經(jīng)源性跛行等臨床癥狀。

退變性腰椎管狹窄癥是指因腰椎不同部位退行性變，導(dǎo)致椎管骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，一個(gè)或多個(gè)平面的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔及側(cè)隱窩狹窄。間歇性跛行是腰椎管狹窄的典型表現(xiàn)，據(jù)臨床報(bào)道，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，退變性腰椎管狹窄已經(jīng)成為引起腰腿痛的第2位因素，僅次于腰椎間盤(pán)突出源性腰腿痛，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。

腰椎間盤(pán)突出癥合并側(cè)隱窩狹窄，因神經(jīng)根既受到突出椎間盤(pán)的直接壓迫，又受到側(cè)隱窩狹窄的卡壓，其臨床特點(diǎn)是：（1）既有腰椎間盤(pán)突出癥的典型坐骨神經(jīng)性痛，又有側(cè)隱窩狹窄的間歇性跛行；（2）腰腿痛明顯，呈持續(xù)性，尤其下肢麻木，放射痛重于腰痛；（3）腰部后伸、彎腰均受限；（4）牽引、按摩等保守治療效果不佳甚至加重。CT具有較高的空間分辨能力，能清晰地顯示腰椎各橫斷面的骨性及軟組織結(jié)構(gòu)，尤其是小關(guān)節(jié)突、椎間盤(pán)和椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)等變化，應(yīng)用適當(dāng)?shù)拇皩挾伎色@得滿(mǎn)意的層面圖像。CT掃描后測(cè)量側(cè)隱窩的矢狀徑對(duì)診斷有一定意義。文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道，在腰椎間盤(pán)突出癥的診治中要特別重視側(cè)隱窩狹窄的地位，應(yīng)從解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機(jī)理、臨床意義上提高認(rèn)識(shí)。術(shù)前明確診斷，術(shù)中不僅要摘除突出椎間盤(pán)，還必須行側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓，徹底松解硬脊膜囊及神經(jīng)周?chē)恼尺B。

腰椎管狹窄根據(jù)病變部位分為中央型椎管狹窄和周?chē)妥倒塥M窄。因各種原因致使椎管前后徑或橫徑變窄，中央椎管的有效空間狹小稱(chēng)中央型椎管狹窄。周?chē)宰倒塥M窄是指位于側(cè)隱窩、椎間孔的狹窄，通常稱(chēng)側(cè)神經(jīng)管狹窄。腰椎管狹窄診斷依據(jù)為腰椎椎管前后徑<11.5 mm，椎弓根間徑平均值<16 mm，椎管橫斷面積平均值<1.45 cm2，側(cè)隱窩前后徑小于等于2 mm，符合任一項(xiàng)即可診斷為椎管狹窄[2]。黃韌帶厚度大于>4 mm可診斷為黃韌帶肥厚。

腰椎間盤(pán)突出、腰椎小關(guān)節(jié)增生及黃韌帶松弛肥厚是退變性腰椎管狹窄的常見(jiàn)原因。臨床表現(xiàn)以雙下肢麻木為主，CT檢查是最常見(jiàn)也是最常用的方法。腰椎間盤(pán)突出在CT矢狀位圖像上的主要表現(xiàn)：椎體后緣椎管內(nèi)“T”字型或者水滴狀軟組織塊影，硬膜囊過(guò)度受壓變形[12]。CT可以清楚顯示椎間盤(pán)突出的程度、方向，腰椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)突的程度及黃韌帶肥厚的厚度和范圍。為了真實(shí)敏感地反映由于椎間盤(pán)膨出、黃韌帶增厚等軟組織異常所致的腰椎管有效空間的減小，糾正單純考慮骨性因素的偏差，提高中央型腰椎管狹窄的診斷符合率，近年來(lái)，唐秀貞[13]和肖戎等[14]學(xué)者提出，代表椎管狹窄度的黃韌帶厚度與椎管前后斜徑的比值（≥0.41），以及腰椎管斜徑（椎間盤(pán)層面，為椎間盤(pán)后緣中點(diǎn)至一側(cè)黃韌帶內(nèi)緣中點(diǎn)的連線）正常最小值為10 mm，結(jié)合本組27例腰椎間盤(pán)突出伴有黃韌帶肥厚致腰椎管狹窄患者均符合此項(xiàng)診斷。

腰椎爆裂性骨折是指椎體碎裂的骨折塊向兩側(cè)偏移或向椎管內(nèi)移位，常伴隨脊髓和神經(jīng)根的損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。本組L3~5椎體壓縮性骨折7例，均為Ⅰ度狹窄，CT能夠清晰顯示壓縮椎體后突程度、碎骨片移位情況以及椎管形態(tài)變化，顯示硬膜囊及脊髓受壓情況。由于L3~5椎體并非壓縮性骨折好發(fā)部位，故極易漏診和延誤，因此臨床上有明顯外傷史的患者，普通X線診斷陰性，臨床表現(xiàn)為明顯的腰痛、雙下肢感覺(jué)減退、肌力下降，甚至大小便失禁，必須及早CT檢查明確診斷，避免脊髓、神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓，留下嚴(yán)重后遺癥。

腰椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)又稱(chēng)腰椎椎體后緣離斷癥，本癥多見(jiàn)于少年和青、壯年，臨床表現(xiàn)主要為年青發(fā)病，起病緩慢，癥狀以先麻木后疼痛為特點(diǎn)。黃民鋒等[16]認(rèn)為，本癥存在基本認(rèn)可的兩點(diǎn)，即“髓核組織進(jìn)入椎體骺緣和骨片之間及椎體后緣骨與椎體分離或部分分離”，CT能夠清晰顯示腰椎后緣骨缺損、軟骨結(jié)節(jié)形態(tài)及位置。此癥好發(fā)部位在L4椎體后下緣，本組15例有12例發(fā)生于L4椎體后下緣，3例發(fā)生于L5椎體后下緣[17]。

文獻(xiàn)[18]報(bào)道，腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)包括3類(lèi)軟骨結(jié)節(jié)：許莫爾結(jié)節(jié)、椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)、椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)。腰椎椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)，椎體前緣見(jiàn)結(jié)節(jié)樣、斑片狀低密度影，邊緣見(jiàn)高密度硬化邊，許莫爾結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為椎體上緣或下緣類(lèi)圓形或者裂隙狀骨質(zhì)缺損區(qū)，邊緣有硬化帶，多位于椎體中后1/3交界處，腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為椎體后緣新月?tīng)睢⒒⌒位蛘卟灰?guī)則骨質(zhì)缺損區(qū)，多位于椎體后緣正中緣或側(cè)緣，椎體骨質(zhì)缺損區(qū)邊緣骨密度增高，骨質(zhì)缺損區(qū)后緣見(jiàn)弧形，條片狀骨性密度影，向后方或者側(cè)后方突入椎管，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，造成椎管及側(cè)隱窩狹窄。由于腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)發(fā)生在椎體的后緣，鄰近硬膜囊及神經(jīng)根組織，所以引起的臨床癥狀最復(fù)雜、最嚴(yán)重，臨床意義最大。根據(jù)軟骨結(jié)節(jié)突出的方向，簡(jiǎn)單分為中央型和旁側(cè)型和混合型。中央型的特點(diǎn)是直接壓迫硬膜囊，椎管前后徑狹窄；旁側(cè)型是壓迫神經(jīng)根，造成側(cè)隱窩或者椎間孔的狹窄，混合型同時(shí)壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。臨床主要表現(xiàn)為病程比較長(zhǎng)，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，癥狀大多為下肢先麻木后疼痛，中央型的引起中央椎管狹窄時(shí)表現(xiàn)為間歇性跛行；當(dāng)引起中央椎管狹窄和根管狹窄后可出現(xiàn)兩者并存的臨床表現(xiàn)。特別指出的是腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)引起的椎管狹窄是骨性狹窄，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫是持續(xù)性的，與單純的腰椎椎間盤(pán)突出不同，利用保守治療常常無(wú)效，只能手術(shù)治療。CT是診斷腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)最有效的方法，可以清晰顯示軟骨結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置和對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的影響，有助于對(duì)病情的診斷和分析，在臨床工作中要注重對(duì)腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和鑒別，以便于為臨床治療提供正確的依據(jù)。朱樹(shù)龍等[19]報(bào)道，本癥發(fā)病機(jī)理和表示病變的本質(zhì)是骨折，如能在髓核疝階段就給予預(yù)防，如避免腰椎過(guò)勞、過(guò)度負(fù)重，或有阻止骨折發(fā)生的措施等，這對(duì)腰椎健康十分重要。

腰椎滑脫分為真性滑脫與假性滑脫。真性滑脫是指在腰椎峽部不連的基礎(chǔ)上，發(fā)生患椎前后移位；假性滑脫是因關(guān)節(jié)病變使椎間小關(guān)節(jié)間關(guān)系失穩(wěn)所引起。根據(jù)椎體移位程度椎體滑脫可分為Ⅳ度，即上位椎體前移達(dá)下位椎體前后徑的1/4以?xún)?nèi)為Ⅰ度，前移1/4~2/4為Ⅱ度，前移2/4~3/4為Ⅲ度，前移3/4以上為Ⅳ度，本組14例患者真性滑脫6例，滑脫程度Ⅰ度1例，Ⅱ度5例；假性滑脫8例，Ⅰ度7例，Ⅱ度1例；臨床表現(xiàn)真性滑脫主要為慢性腰痛及坐骨神經(jīng)痛，且與體位有關(guān)，即站立位與行走時(shí)癥狀加重，可伴有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常。假性滑脫患者表現(xiàn)為慢性腰痛及坐骨神經(jīng)痛，并與體位關(guān)系不大。CT掃描可以判斷引起滑脫的原因及滑脫的程度[20]。本組14例患者均為女性，年齡42~53歲，均為更年期女性，因此，腰椎滑脫與女性?xún)?nèi)分泌失調(diào)有無(wú)關(guān)聯(lián)尚待臨床進(jìn)一步研究。

腰椎管狹窄的診斷中，CT檢查是最常見(jiàn)也是最常用的方法。CT檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)引起椎管狹窄的各種原因，還可以完整顯示骨性椎管形態(tài)、椎小關(guān)節(jié)形態(tài)、黃韌帶厚度等，能夠?qū)ψ倒苤T徑線進(jìn)行測(cè)量，對(duì)狹窄類(lèi)型、形態(tài)、程度及其與周?chē)M織關(guān)系進(jìn)行分析，準(zhǔn)確判斷椎管狹窄的類(lèi)型及程度，為臨床提供重要的診斷依據(jù)。

[1]胡令安，馬玉，宋少娟.退變性腰椎管狹窄的臨床與CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13（8）：593.

[2]曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：614-616.

[3]馮友權(quán)，刁志光，唐震，等.腰椎峽部裂的CT診斷、臨床意義及其掃描技術(shù)的改進(jìn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（9）：683-684.

[4]唐光健，秦乃姍.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2013：331-337.

[5]唐秀錦，韋敏生.退變性腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代外科學(xué)概念[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（21）：23-24.

[6]王波，王宸，王運(yùn)濤，等.腰椎管狹窄癥診斷和治療的不確定性[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，32（1）：121-124.

[7]劉汝落.腰椎管狹窄癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（19）：1514-1516.

[8]唐景旺，劉志國(guó)，趙金龍，等.腰椎間盤(pán)突出癥合并側(cè)隱窩狹窄診治分析[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（1）：91-93.

[9]梁榮真，曾炳恬.腰椎間盤(pán)突出空間定位診斷的CT研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：97-98.

[10]孟祥琨，賀力男.保留韌帶復(fù)合體椎管減壓加醫(yī)用膜防止粘連治療腰椎管狹窄的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（35）：27-28.

[11]賴(lài)春暉.52例腰椎管狹窄患者手術(shù)治療臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：98-99.

[12]梁榮真，曾炳恬.腰椎間盤(pán)突出空間定位診斷的CT研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：97-98.

[13]唐秀貞.腰椎管斜徑在中央型腰椎管狹窄CT診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20（6）：519-521.

[14]肖戎，王中芳.腰椎黃韌帶厚度與椎管斜徑比值對(duì)黃韌帶肥厚致椎管狹窄的臨床診斷價(jià)[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2013，11（5）：90-92.

[15]趙祥.釘棒系統(tǒng)治療腰椎爆裂性骨折32例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（10）：123-124.

[16]黃民鋒，李明，陳鋒，等.腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的手術(shù)治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：596-599.

[17]周儀.腰椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)所致腰椎管狹窄癥的影像診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（4）：306-308.

[18]郁衛(wèi)杰.腰椎椎體軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，2（15）：66-68.

[19]朱樹(shù)龍，張金坤，杜乃亮.腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)MSCT研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（2）：295-297.

[20]陳瑤，丁永生，倪有衛(wèi)，等.腰椎退變性滑脫CT分析（附125例報(bào)告）[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（10）：760-762.