白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)撕囊技巧

吳紅 張昱 閻曉然 王又

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相對于傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)而言，具有手術(shù)切口小、組織損傷輕、安全性好、恢復(fù)快、無需等待白內(nèi)障成熟才施行手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛開展。而連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵步驟之一[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，白內(nèi)障患者不斷增多，其中白色白內(nèi)障患者占有相當(dāng)比例。白色白內(nèi)障是指晶狀體皮質(zhì)白色混濁或晶狀體核硬化混濁，在手術(shù)顯微鏡下缺乏眼底紅光反射，以致難以區(qū)分晶狀體前囊膜和皮質(zhì)的白內(nèi)障[2]。由于眼底紅光反射缺失，前囊膜與其下方皮質(zhì)的對比度差，撕囊過程中不易辨認(rèn)撕囊軌跡，易向周邊部撕裂而不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致撕囊失敗，影響后續(xù)手術(shù)操作[1]。為解決白色白內(nèi)障撕囊困難的難題，在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，筆者應(yīng)用截囊聯(lián)合剪切兩側(cè)囊膜再撕囊的方法，顯著提高了白色白內(nèi)障連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月-2013年12月在本院住院的成熟期及過熟期白色白內(nèi)障病人76例（76眼）。男39例（39眼），女37例（37眼）；年齡32~92歲，平均（66.7±12.6）歲；術(shù)前視力：光感~眼前指數(shù)/10~30 cm；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度：1179~3220/mm2， 平 均（2296.17±418.01）/mm2；晶狀體核分級：Ⅲ級核20只眼，Ⅳ級核55只眼；眼壓均在正常范圍。76例患者中并發(fā)性白內(nèi)障5例5只眼，老年性白內(nèi)障71例71只眼。手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的同一醫(yī)師完成。

1.2 儀器和術(shù)中耗材 采用Amo公司的小白星超聲乳化儀，Storz公司Zeies手術(shù)顯微鏡，麻醉藥品為表面麻醉劑鹽酸奧布卡因，黏彈劑為上海其勝生物制劑有限公司生產(chǎn)的其勝，沖洗液為Alcon公司的BSS，散瞳劑為參天制藥的復(fù)方托吡卡胺滴眼液。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 合并全身疾病者經(jīng)內(nèi)科治療至病情穩(wěn)定，術(shù)前評估可耐受手術(shù)。術(shù)前1~2天術(shù)眼給左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，術(shù)前半小時復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3.2 手術(shù)方法 患者術(shù)眼常規(guī)消毒，清潔結(jié)膜囊，鹽酸奧布卡因表面麻醉，常規(guī)白內(nèi)障透明角膜手術(shù)切口，先以15°穿刺刀在3點(diǎn)方位做輔助切口穿刺入前房，再于上方12點(diǎn)，用3.2 mm穿刺刀做角膜切口進(jìn)入前房，向前房內(nèi)注入黏彈劑，盡可能使黏彈劑溢滿前房至上方角膜切口有少許黏彈劑外溢為止，黏彈劑的壓力可壓住晶狀體前囊及其下方晶狀體皮質(zhì)，并使前囊產(chǎn)生一定的張力，有利于撕囊的進(jìn)行。用截囊針在上方橫行截囊2 mm，然后在截囊口兩端用囊膜剪呈鈍角向兩側(cè)斜行剪開前囊膜約2~3 mm，截囊及剪切前囊膜時會有少量乳糜狀晶狀體皮質(zhì)外溢，且器械每次進(jìn)出前房都會造成部分黏彈劑自上方角膜口流失，因此撕囊前需向前房內(nèi)補(bǔ)充黏彈劑，一方面更好的充盈前房，另一方面將溢出的晶狀體皮質(zhì)推向周邊，這樣有利于看清囊膜口，再用撕囊鑷夾持前囊右側(cè)角并將囊膜角反折逆時針完成連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分離，按常規(guī)超聲乳化吸出晶狀體核，清除殘留晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房折疊型人工晶體，吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水密切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 76例76只眼全部成功完成連續(xù)環(huán)形撕囊，成功率100%；所有病例均成功植入人工晶體，其中73只眼植入囊袋內(nèi)，3只眼植入睫狀溝，隨訪過程中無人工晶體偏位和脫位等情況發(fā)生。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后裸眼視力均有明顯提高，術(shù)后1周，視力>0.3者69只眼（90.79%），視力>0.5者67只眼（88.16%），1.0以上者24只眼（31.58%）。術(shù)后1個月，視力>0.5者69只眼（90.79%），1.0以上者30只眼（39.47%）。視力<0.3的7只眼中，角膜斑翳1只眼，高度近視性眼底病變1只眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變3只眼，年齡相關(guān)性黃斑變性2只眼。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中后囊破裂3只眼，均為超聲乳化針頭誤碰后囊所致，小心清除剩余晶狀體皮質(zhì)后，將人工晶體依托殘存前囊膜植入睫狀溝。術(shù)后第1天12只眼有不同程度的角膜水腫，可能與晶狀體核較硬、使用超聲時間較長及能量較大有關(guān)，滴潑尼松龍滴眼液，1次/2 h，2~5 d后水腫消退，角膜恢復(fù)透明。2只眼術(shù)后發(fā)生一過性眼壓升高，經(jīng)20%甘露醇靜脈滴注或同時術(shù)眼局部降眼壓治療，1~3 d后眼壓正常，隨訪過程中未再出現(xiàn)眼壓升高。

3 討論

白內(nèi)障是全球主要的致盲性眼病[3-4]，占我國致盲原因的50%以上[5]。有研究證實(shí)白內(nèi)障術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯提高[6-7]。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有微創(chuàng)、不縫合、低散光、手術(shù)時間短、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少及可在門診手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段認(rèn)可的治療白內(nèi)障最先進(jìn)的方法[8]。成功的連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）是安全完成超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的前提。在白色白內(nèi)障，由于晶狀體呈白色混濁，顯微鏡同軸光照明下缺乏視網(wǎng)膜紅光反射作背景，囊膜結(jié)構(gòu)難以看清，故難于實(shí)施連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)[9]。另一方面，白色白內(nèi)障由于囊袋內(nèi)的正壓力，在撕囊過程中，撕囊方向難以控制。撕囊很容易造成囊膜向赤道部放射狀撕開，導(dǎo)致如晶狀體懸韌帶斷裂、后囊膜破裂、玻璃體向前溢出、晶體核脫入玻璃體腔、人工晶體偏位等嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。因此，白色白內(nèi)障撕囊常常比較困難，不易控制[11]。

在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，為達(dá)到連續(xù)環(huán)形撕囊目的，多年來白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生不斷探索各種撕囊技巧，如在前囊做一個倒“T”形切口，用注吸針頭吸除溢出的乳糜狀皮質(zhì)后完成環(huán)形撕囊[12]；采用黏彈劑注入聯(lián)合滴水沖淡乳化皮質(zhì)進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊[11]；破囊過程中發(fā)現(xiàn)有液化皮質(zhì)溢出，使用壓核排液法后撕囊等取得了不錯的效果[13]，筆者觀察到這些方法術(shù)中耗時較長，不易掌控。為使撕囊能順利完成，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，許多醫(yī)生在白色白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用吲哚青綠等囊膜染色劑染色晶狀體前囊膜后再進(jìn)行撕囊，提高了環(huán)形撕囊的成功率。也有用吲哚青綠輔助二次撕囊來化解白色白內(nèi)障撕囊過程中的危險因素，使撕囊過程變得安全可控[14]。吲哚青綠來源方便，價格合理，為眼科醫(yī)生常用；其在臨床上已應(yīng)用多年，未見明顯毒副作用[15-16]。但有報道吲哚青綠在白內(nèi)障術(shù)后可存留（6.0±2.2）d，其長期存留對眼組織有潛在的危險[17]。也有臨床觀察到吲哚青綠在眼內(nèi)最長可積存至手術(shù)后1年[18]。囊膜染色不僅增加了手術(shù)操作步驟，延長了手術(shù)時間，而且其術(shù)后眼內(nèi)殘留可能存在對眼內(nèi)組織的毒副作用。飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)，將白內(nèi)障手術(shù)中部分手動的操作步驟使用精確的激光完成，制作完美的撕囊。Nagy等[19]發(fā)現(xiàn)激光環(huán)形撕囊術(shù)后，患眼撕囊邊緣能覆蓋人工晶體的光學(xué)部邊緣，明顯減少了術(shù)后的偏心移位。降低了手術(shù)風(fēng)險，但激光的使用使手術(shù)效率下降，且價格昂貴，費(fèi)用高，大大增加了患者負(fù)擔(dān)。

白色白內(nèi)障患者手術(shù)難度較普通超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)明顯增加，尤其是撕囊方面。針對白色白內(nèi)障手術(shù)中撕囊比較困難的特點(diǎn)，筆者總結(jié)了多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)白色白內(nèi)障特性，應(yīng)用截囊聯(lián)合囊膜剪剪切再撕囊的方法，成功解決了這一難題。手術(shù)時，做好角膜切口后，先向前房內(nèi)注入足量的黏彈劑，前囊膜和晶狀體皮質(zhì)因?yàn)轲梽┑某浞肿⑷胩幱诜€(wěn)定狀態(tài)，且平衡了囊袋內(nèi)的正壓力，降低了撕囊過程中囊膜向赤道部放射狀撕裂的風(fēng)險，限制了截囊和剪切前囊膜時晶狀體皮質(zhì)的大量溢出，手術(shù)過程中，器械每次進(jìn)出前房都會有少量黏彈劑外溢，筆者在截囊及剪切前囊步驟完成后，及時向前房內(nèi)補(bǔ)充足夠的黏彈劑，對少量溢出的皮質(zhì)，利用向前房內(nèi)補(bǔ)充黏彈劑的機(jī)會將其推向周邊，這樣術(shù)野會充分暴露，術(shù)野的充分暴露使前囊膜清晰可辨，撕囊軌跡清楚可控，經(jīng)過截囊針截囊和囊膜剪剪切后，剩余的囊膜周長短，撕囊可一次完成，撕囊時無需變換鑷子夾持囊膜的位置，避免了因換手而帶來的風(fēng)險，所用撕囊時間較短，因此撕囊容易成功，安全性高。本組患者全部一次撕囊成功，使手術(shù)順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好。由于白色白內(nèi)障患者無法看清眼底，增大了手術(shù)預(yù)后的不可預(yù)測性，筆者在術(shù)前進(jìn)行了充分的溝通，并取得令人滿意的療效，術(shù)后患者對手術(shù)滿意率明顯提高，相應(yīng)也提高了他們的視覺質(zhì)量和生存質(zhì)量。

綜上所述，對于白色白內(nèi)障患者施行超聲乳化手術(shù)，應(yīng)用此種撕囊方法可有效化解撕囊風(fēng)險，易于順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)。此技術(shù)的應(yīng)用需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中使用的都是常規(guī)器械，無需提前準(zhǔn)備，簡便易行；對術(shù)眼前房的擾動時間短，降低了角膜內(nèi)皮損害的潛在危險；無需染色劑，避免了因使用囊膜染色劑而帶來的對眼內(nèi)組織的潛在毒性風(fēng)險；操作簡單，容易掌握，成功率高；手術(shù)成本低，減輕了患者的負(fù)擔(dān)；耗時少，易被患者所接受。此方法簡單實(shí)用，便于臨床推廣和應(yīng)用。

[1]姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：17-276.

[2]廖詠川.染色劑在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用的研究[J].國外醫(yī)學(xué)：眼科分冊，2001，25（4）：219-223.

[3] Khanna R， Pujari S， Sangwan V. Cataract surgery in developing countries[J]. Curr Opin Ophthalmol，2011，22（1）：10-14.

[4] Rao G N， Khanna R， Payal A. The global burden of cataract[J]. Curr Opin Ophthalmol，2011，22（1）：4-9.

[5]管懷進(jìn).我國防盲與眼科流行病學(xué)研究的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中華眼科雜志，2010，46（10）：938-943.

[6] Gothwal V K， Wright T A， Lamoureux E L， et al. Measuring outcomes of cataract surgery using the Visual Function Inde14[J]. J Cataract Refract Surg，2010，36（7）：1181-1188.

[7] Zhang F， Sugar A， Jacobsen G， et al. Visual function and spectacle independence after cataract surgery： Bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia[J]. J Cataract Refract Surg，2011，37（5）：853-858.

[8]魯宇容，俞方良，石潯，等.白內(nèi)障的兩種手術(shù)方法效果比較[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，28（1）：70-71.

[9]肖楊，王育紅，王艷玲，等.吲哚青綠前囊膜染色在白色白內(nèi)障連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2003，21（2）：127-129.

[10] Assia E I， Apple D J， Barden A， et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques[J]. Arch Ophthalmol，1991，109（5）：642-647.

[11]趙東升，祝肇榮.黏彈劑聯(lián)合水撕囊在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，28（1）：28-30.

[12]禇濤，王淑華，胡穎，等.白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)撕囊方法的改進(jìn)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（1）：17-19.

[13]趙光金.連續(xù)環(huán)形撕囊在壓核排液后白色膨脹白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2013，13（6）：1226-1227.

[14]趙東升，祝肇榮.吲哚青綠輔助二次撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（5）：603-605.

[15]廖詠川，羅清禮，楊洋.吲哚青綠在白色白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2003，39（8）：485-489.

[16] Chung C F， Liang C C， Lai J S， et al. Safety of trypan blue 1% and indocyanine green 0.5% in assisting visualization of anterior capsule during phacoemulsification in mature cataract[J]. Cataract Refract Surg，2005，31（5）：938-942.

[17] Horiguchi M， Nagata S， Yamamoto N， et al. Kinetics of indocyanine green dye after intraocular surgeries using indocyanine green staining[J]. Arch Ophthalmol，2003，121（3）：327-331.

[18]華瑞，陳亢，柳力敏，等.吲哚青綠染色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離手術(shù)后近紅外光熒光特點(diǎn)及臨床意義[J].中華眼底病雜志，2012，28（2）：149-152.

[19] Nagy Z Z， Kranitz K， Takacs A L， et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies[J]. J Refract Surg，2011，27（8）：564-569.