醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合診治慢性阻塞性肺疾病的體會

董麗榮 胡昌明

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺（COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征，且常出現(xiàn)急性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體及有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。其患病率、病死率均高，給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國中老年的呼吸系統(tǒng)疾病死亡中，以慢阻肺為主，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)占老年呼吸系統(tǒng)疾病病死率的60%。因此，縮短COPD病程，改善肺功能，減少患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，降低病死率成了臨床治療關(guān)鍵。本文就筆者在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)合診治69例COPD患者談點(diǎn)滴體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年8月-2012年6月共收治COPD患者69例，其中男57例，女12例；男女比 5：1；年齡 51~60歲 16例，61~78歲 46例，78歲以上7例；平均年齡65.4歲；病程10~30年，平均16.7年。所有患者都因反復(fù)咳嗽、咳痰多年，癥狀加重伴呼吸困難、胸悶氣促而來院就診，均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南。經(jīng)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定而轉(zhuǎn)來衛(wèi)生站進(jìn)行后續(xù)治療。

1.2 治療方法 所有患者均給予持續(xù)低流量吸氧、支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素霧化吸入、祛痰劑、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等治療，對于有嚴(yán)重感染的患者加用抗生素。

1.2.1 氧療 給予持續(xù)低、中濃度吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1~2 L/min。有條件的患者建議自行在家中進(jìn)行氧療，吸氧時(shí)間不少于15 h/d為宜。

1.2.2 支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入 支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療藥物。常用的支氣管擴(kuò)張劑包括β2受體激動劑如沙丁胺醇和特布他林及抗膽堿能藥物如異丙托溴胺氣霧劑等，因霧化吸入可明顯減少全身用藥所引起的不良反應(yīng)，故霧化吸入治療在COPD患者中的應(yīng)用近年來受到越來越多的重視，對于緩解癥狀具有不可或缺的作用。支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和祛痰劑霧化吸入，效果肯定。三類藥物分別具有擴(kuò)張支氣管、抗炎和祛痰的作用，從而能夠迅速緩解患者癥狀、改善肺功能、改善生活質(zhì)量，吸入祛痰劑也有助于增強(qiáng)抗生素的療效，減少抗生素的使用[2]，氨溴索作為祛痰劑霧化吸入不但可以使液體分泌增加，稀釋黏稠的痰液，促進(jìn)纖毛運(yùn)動，促使痰液排出，且效果肯定，安全可靠[3]。筆者予布地奈德混懸液1 mg和特布他林5 mg，聯(lián)合祛痰藥氨溴索2 mL霧化吸入，3次/d。

1.2.3 茶堿類藥物治療 茶堿類藥物一直以來是公認(rèn)的治療COPD的有效藥物，該類藥物具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能增加呼吸肌收縮力和耐受力，增加心肌收縮力，降低血管阻力及利尿的作用[4]。筆者予氨茶堿 0.1 g，tid，po。

1.2.4 積極控制感染 對于急性加重期患者，控制感染是治療的重要措施，應(yīng)選用適合的抗生素治療。COPD患者由于其病程長，病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者免疫力下降以及由于抗生素的反復(fù)使用，導(dǎo)致病原菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，所以通常對于COPD的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥物敏感性分析及痰細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇合理的抗生素。在社區(qū)沒有條件進(jìn)行藥物敏感性分析及痰細(xì)菌培養(yǎng)的情況下，應(yīng)根據(jù)常見病原菌類型選用敏感的抗生素。根據(jù)以往的數(shù)據(jù)顯示，下呼吸感染中，以革蘭陰性桿菌感染為主，主要包括銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌，革蘭陰性桿菌以美羅培南敏感性最高，其次為亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦[5]。哌拉西林他唑巴坦對感染的多種細(xì)菌具有較好的藥物敏感性，特別是對銅綠假單胞菌感染具有良好的殺傷效果[6]，目前也作為治療COPD急性感染的備選藥物。近年來有研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對于治療慢性COPD已經(jīng)越來越受到重視[7]。筆者根據(jù)患者臨床癥狀及病情分別給予這些患者用阿奇霉素或哌拉西林舒巴坦治療，方法為阿奇霉素500 mg/d，治療3 d，每隔21 d治療1次，總療程9個(gè)月；哌拉西林舒巴坦3.0 q12 h，ivgtt。對于有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，筆者予美羅培南0.5 ivgtt，bid，療程不少于1周。

1.2.5 祛痰劑 應(yīng)用祛痰藥有利于氣道通暢引流，改善通氣。一般用溴已新8~16 mg，tid，po或鹽酸氨溴索 30 mg，tid，po。

1.2.6 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可廣泛抑制炎性細(xì)胞所產(chǎn)生的炎癥作用，減輕急性炎癥和氣道阻塞，在COPD急性加重期的治療中廣泛應(yīng)用，效果肯定。但是長期大量使用全身糖皮質(zhì)激素容易造成骨質(zhì)疏松、真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，故對于輕、中度穩(wěn)定期患者，予糖皮質(zhì)激素霧化吸入替代全身激素治療，療效顯著，不良反應(yīng)輕微，且對于穩(wěn)定期COPD患者，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素及β2受體激動劑，能顯著改善臨床癥狀和肺功能，減少急性加重的發(fā)生。布地奈德是糖皮質(zhì)激素的吸入劑型，有實(shí)驗(yàn)證明霧化吸入布地奈德與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都可以改善肺功能，加快患者病情好轉(zhuǎn)，其臨床有效率及治療效果無明顯差異性[8]，且局部霧化吸入布地奈德可有效的減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。筆者予布地奈德混懸液1 mg聯(lián)合特布他林5 mg及祛痰藥氨溴索2 mL霧化吸入，3次/d。對于急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）患者，可用甲潑尼龍40~80 mg/d靜滴，3~5 d，患者癥狀減輕后改用強(qiáng)的松20~30 mg/d口服，逐漸減量直至停服，療程不超過2周。近來有研究顯示，對于AECOPD患者，加大布地奈德的劑量，效果確切，且不良反應(yīng)沒有明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量（4 mg，3次/d）布地奈德混懸液霧化吸入治療AECOPD起效快而安全[9]，可以減少甚或取代全身激素治療的使用，減少全身使用激素所引起的不良反應(yīng)。

1.2.7 其他對癥支持及輔助治療 戒煙及營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)COPD患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練治療，學(xué)會腹式呼吸和縮唇鍛煉，了解就診時(shí)機(jī)，有利于提高COPD患者的生活質(zhì)量。

1.3 療效觀察 在社區(qū)沒有條件進(jìn)行肺功能檢查的情況下，以患者咳嗽、咳痰明顯減少或消失，痰性狀改變（顏色變淡，痰從黏稠變稀），胸悶氣促、呼吸困難明顯減輕，聽診干濕啰音及哮鳴音明顯減少或消失計(jì)為顯效；咳嗽、咳痰減輕，痰顏色變淡，痰從黏稠變稀，胸悶氣促、呼吸困難較前有所減輕計(jì)為有效；上述癥狀、體征無好轉(zhuǎn)計(jì)為無效。

2 結(jié)果

顯效38例，有效19例，12例因并發(fā)氣胸或肺心病、心衰而轉(zhuǎn)去上級醫(yī)院，經(jīng)上級醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院10例，死亡2例。

3 討論

慢性阻塞性肺?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見病，其病因包括遺傳因素、氣道高反應(yīng)性以及由各種原因?qū)е碌姆伟l(fā)育或生長不良，吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、生物燃料煙霧、空氣污染以及呼吸道感染等。COPD的發(fā)生與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，胸悶及喘息，由于COPD的氣流受限呈不完全可逆，且進(jìn)行性發(fā)展，隨著病情的進(jìn)展，肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并易并發(fā)高碳酸血癥，引起自發(fā)性氣胸及肺性腦病；長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮產(chǎn)生肺動脈高壓、肺心病及右心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且COPD可以合并包括心血管疾病、糖尿病及肥胖和代謝綜合征、抑郁癥、骨質(zhì)疏松癥在內(nèi)的多種臨床合并癥[10]。

在社區(qū)收治COPD的患者中，要注意對重癥患者有及時(shí)、正確的判斷，AECOPD的主要癥狀是氣促加重、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和黏度改變以及發(fā)熱等[11]，但因其臨床癥狀與肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸以及胸腔積液等非常相似，臨床上需要仔細(xì)加以鑒別[12]；慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶突然加重，發(fā)紺、大汗淋漓或胸痛、刺激性咳嗽等癥狀，叩診患側(cè)呈鼓音，聽診呼吸音減弱[13]；原有慢性阻塞性肺疾病的患者如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣喘加重，端坐呼吸不能平臥，紫紺較前加重，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰、同時(shí)伴有煩躁及大汗淋漓時(shí)，應(yīng)考慮到并發(fā)急性左心衰竭[14]。

一直以來，慢性阻塞性肺疾病因其病程長，病情反復(fù)發(fā)作，患者長期使用糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降以及反復(fù)使用抗菌藥物而導(dǎo)致病菌耐藥性的發(fā)生，且因其病情呈進(jìn)行性發(fā)展而使之成為一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，且病死率高、治療費(fèi)用位居疾病前列，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，提高慢性阻塞性肺疾病的治療效果及減少治療費(fèi)用就成了治療的主要目的。

對于穩(wěn)定期COPD的患者，在社區(qū)予低流量吸氧，及布地奈德混懸液和特布他林霧化吸入，或聯(lián)合氨溴索霧化吸入，不但治療效果好，且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得較好的社會效益。在本組患者中，有一部分是經(jīng)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者，經(jīng)社區(qū)吸氧及激素和擴(kuò)血管藥物霧化吸入后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

對于穩(wěn)定期COPD的患者，不建議常規(guī)使用抗生素，目前，由于抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，同時(shí)又易繼發(fā)院內(nèi)獲得性真菌感染[15]，在本組穩(wěn)定期COPD的患者中，予吸氧、霧化及祛痰、平喘治療后，效果明顯改善。而對于急性加重期患者，因其主要原因?yàn)闅夤芗爸夤艿母腥?，主要是?xì)菌及病毒感染，所以在常規(guī)應(yīng)用上述治療措施并調(diào)整霧化吸入藥物的劑量的前提下，應(yīng)選擇合理的抗生素抗感染治療，在社區(qū)不能做藥物敏感分析的情況下，要合理選擇抗生素，既能提高治療效果，又能減輕病菌耐藥。目前亞胺培南及美羅培南均在G-病原菌中的耐藥株極低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗生素，萬古霉素在G+病原菌中的耐藥菌株極低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗生素，成為治療慢性阻塞性肺疾病急性加重感染備選藥物之一，而不合理抗生素反復(fù)多次使用，是引起菌群失調(diào)，抗生素耐藥的主要原因。臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況以及當(dāng)?shù)氐木禾攸c(diǎn)選擇合理的抗生素。

COPD是社區(qū)常見病，對于急性加重期患者或有自發(fā)性氣胸及心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該對疾病的病情、肺功能分級及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)有正確的評估，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診去醫(yī)院就診，在醫(yī)院除一般常規(guī)治療外，可以進(jìn)行血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查及無創(chuàng)正壓通氣治療，改善氣流受阻狀態(tài)，且可以通過藥物敏感性分析及痰細(xì)菌培養(yǎng)在抗生素的應(yīng)用上合理選擇，提高療效，減少細(xì)菌耐藥。對于病情相對穩(wěn)定的患者，在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及祛痰劑等一般常規(guī)治療，可以減少患者住院所帶來的治療費(fèi)用，且治療效果好。通過醫(yī)院及社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診，對治療慢性COPD，不但可以取得較好的臨床效果，且能夠減輕患者的負(fù)擔(dān)，取得較好的社會效益。

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