我國兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展及存在的問題

李建琴 孫斌 繆珀 任靜

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的特有階段，屬于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，指醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)相關(guān)教育畢業(yè)后，再繼續(xù)某特定臨床學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體包括3個(gè)部分，即醫(yī)學(xué)生的學(xué)校教育、畢業(yè)后教育和?？漆t(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)后教育即為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體中起著承上啟下的重要作用，是醫(yī)院人才培養(yǎng)和醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，對于醫(yī)學(xué)生掌握相關(guān)醫(yī)療活動應(yīng)具備的診療知識和臨床技能、提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于19世紀(jì)末德國，目前，歐美等發(fā)達(dá)國家及我國香港、臺灣等地區(qū)均已建立了較為系統(tǒng)完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，對于高層次醫(yī)學(xué)人才的需要也愈加重要，經(jīng)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑[1]。我國最早是1921年在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院首次實(shí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)[2]，隨著1993年衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》后，各省市相關(guān)部門也隨之陸續(xù)頒布了數(shù)項(xiàng)臨床醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)方法，我國住院醫(yī)師培訓(xùn)開始步向系統(tǒng)化、規(guī)范化的發(fā)展道路。

1 我國住院醫(yī)師規(guī)培的目標(biāo)及現(xiàn)行培訓(xùn)辦法

1.1 規(guī)培目標(biāo) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的是使參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)后達(dá)到二級學(xué)科的低年資主治醫(yī)師水平，能靈活應(yīng)用所學(xué)理論知識并結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可對本二級學(xué)科的多發(fā)病及常見病進(jìn)行獨(dú)立診斷。兒科病種復(fù)雜，服務(wù)對象特殊，我國兒童人口不斷增長，對于相關(guān)衛(wèi)生需求也愈加強(qiáng)烈，而我國目前兒科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，因此進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范化培養(yǎng)兒科醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)，提高民族身體素質(zhì)具有十分重要的意義[3]。要求經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的住院醫(yī)師能獨(dú)立和正確的診斷和治療常見及多發(fā)的兒科疾病，并能進(jìn)行常規(guī)兒科診療操作，在臨床能力方面可以達(dá)到低年資主治醫(yī)師水平。

1.2 規(guī)培模式和方法 2003年衛(wèi)生部提出了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本模式為“3+X”，即前3年為普通?？婆嘤?xùn)，參加規(guī)培的兒科醫(yī)師3年之內(nèi)必須進(jìn)行所有兒科亞專科基本訓(xùn)練，完成各科室輪轉(zhuǎn)，使年輕醫(yī)師得到更全面的培訓(xùn)；“X”為亞?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1~4年不等，此階段規(guī)培醫(yī)生以參加亞?？婆嘤?xùn)為主，在掌握該亞?？频幕踞t(yī)學(xué)知識同時(shí)，進(jìn)行大量臨床實(shí)踐，此階段安排總住院工作。

兒科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)以加強(qiáng)臨床技能為主要目標(biāo)，學(xué)習(xí)兒科相關(guān)技術(shù)和技能，要求熟練掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、靜脈穿刺和氣管插管等操作，并掌握各項(xiàng)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥相關(guān)知識及處理原則。同時(shí)還需加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、組織能力和危機(jī)處置等能力的培養(yǎng)。

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)還要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握兒科基本知識，包括兒科的基本概念，常見病的診斷及治療，因此需進(jìn)行理論課的學(xué)習(xí)，課堂時(shí)間盡量安排在工作之余，不影響正常工作及臨床培訓(xùn)。我們醫(yī)院則安排每周1次約1 h的課程，先由住院醫(yī)師開講，然后該專科高年資醫(yī)師再點(diǎn)評，并進(jìn)行拓展和深入，此舉更利于年輕醫(yī)師對知識的鞏固。

現(xiàn)階段我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也開始注重加強(qiáng)臨床思維等方面的培養(yǎng)，以提高年輕醫(yī)師的工作興趣，開闊臨床思路。目前進(jìn)行較多的是疑難病例討論，以本醫(yī)院為例，住院醫(yī)師規(guī)培辦公室經(jīng)常鼓勵年輕醫(yī)師將自己輪轉(zhuǎn)科室的疑難復(fù)雜病例分享，建立住院醫(yī)師群，網(wǎng)上發(fā)帖或群內(nèi)討論，定期舉行病例討論，大家各抒己見，這樣不僅鞏固了臨床基礎(chǔ)知識，也利于年輕醫(yī)師拓展臨床思維，提高學(xué)習(xí)興趣。

另外，組織多種形式的學(xué)術(shù)交流、讀書報(bào)告和科研討論會也是提高住院醫(yī)師科研能力，開闊視野，了解國內(nèi)外最新進(jìn)展的重要方式，可以提高年輕醫(yī)師的科研能力。醫(yī)學(xué)作為一門跨國界的科學(xué)，需要常與國際同行進(jìn)行交流，掌握國內(nèi)外最新技術(shù)，提高自己的診療水平，更好的服務(wù)患者。我院規(guī)范化培訓(xùn)要求年輕醫(yī)生經(jīng)常閱讀國外的文獻(xiàn)，做讀書筆記，與國外實(shí)習(xí)生和研究生交流，加強(qiáng)聽說等實(shí)用技能。

2 我國住院醫(yī)師規(guī)培存在的問題

衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會再20世紀(jì)80年代就進(jìn)行過?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作的研究，后來衛(wèi)生部于1993年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，并在部分醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)，總結(jié)各試點(diǎn)單位的工作經(jīng)驗(yàn)，之后陸續(xù)頒布了數(shù)項(xiàng)住院醫(yī)師培訓(xùn)試行辦法和培訓(xùn)大綱，以加強(qiáng)和完善我國住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。我國在歷經(jīng)20余年的探索和發(fā)展，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，取得了很大的成效[4]，但在規(guī)范化培訓(xùn)，特別是兒科醫(yī)師的培養(yǎng)模式等方面仍存在很多問題。

2.1 培訓(xùn)基地條件的欠缺 現(xiàn)階段，我國的兒童醫(yī)院多設(shè)在省會大城市，普通的地級和縣級城市很少有獨(dú)立的兒童醫(yī)院，綜合性醫(yī)院的兒科師資力量薄弱，且多以兒內(nèi)科為主，少有兒外科，專業(yè)性欠缺，所以我國很多醫(yī)院難以承擔(dān)起兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù)。并且兒科相對收入水平較其他?？频?，工作繁雜，風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致醫(yī)院對兒科投入少，兒科醫(yī)師人員少。另外住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不夠，帶教老師沒有報(bào)酬，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，許多患兒及家長不愿意配合做“示教”，住院醫(yī)師沒有機(jī)會實(shí)際操作，這些都制約了住院醫(yī)師的培養(yǎng)[5]。住院醫(yī)師培訓(xùn)期間獎金極少，而臨床工作負(fù)荷大，待遇相對低，影響了學(xué)員的積極性，影響培訓(xùn)效果。

2.2 培訓(xùn)方法的不規(guī)范 規(guī)培醫(yī)生投放到臨床科室后，大多開始繁忙的臨床工作，部分臨床科室也把規(guī)培醫(yī)生當(dāng)作臨床基本人力來使用，醫(yī)院也將精力放在提高經(jīng)濟(jì)效益及醫(yī)療質(zhì)量等方面，以致忽略了對他們的規(guī)范化培訓(xùn)，任其在臨床的實(shí)踐過程中自行摸索，并且很少對規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行該?？评碚摻逃翱蒲薪逃麄€(gè)科室缺少學(xué)術(shù)氛圍，學(xué)術(shù)交流活動少，重醫(yī)療，輕學(xué)術(shù)，滿足于完成每日的臨床工作，缺少積極進(jìn)取的氛圍。另外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中還存在著一定的醫(yī)療安全隱患，大多數(shù)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，臨床經(jīng)驗(yàn)有限，醫(yī)患溝通技巧欠成熟，容易引起醫(yī)患溝通障礙，造成醫(yī)療糾紛，甚至危害自身的身心健康[6]。

2.3 考核制度不完善 目前我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師考核制度包括基礎(chǔ)理論知識評估、臨床操作技能考核、1年結(jié)束后的國家職業(yè)醫(yī)師資格考試、培訓(xùn)結(jié)束后的理論考和操作考、合格者頒發(fā)“規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書”。另外還有由各基地參照《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》自行制定考核標(biāo)準(zhǔn)和方法。大多采取評分、學(xué)分累積、筆試和臨床技能考核等多種方式組織考核，考核結(jié)果在培訓(xùn)登記手冊中記錄[7]。我國目前尚未建立統(tǒng)一的考核評價(jià)體系，缺少高效先進(jìn)的考核方法，更缺乏對培訓(xùn)教師和培訓(xùn)醫(yī)院的考核。

3 解決的對策

3.1 建立兒科學(xué)專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)基地 為了保證住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)培的最終目標(biāo)，住院醫(yī)師培訓(xùn)需在硬件和軟件均達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)要求的基地進(jìn)行。對于兒科醫(yī)師，培訓(xùn)基地需要包含兒科二級?？迫康膩唽？?，包括兒內(nèi)科、兒外科及兒童保健科等；需要有足夠的培訓(xùn)資源，包括兒科住院病例數(shù)量，師資力量及診療設(shè)備；需要提供培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、健康保險(xiǎn)及住宿等基本生活保障。只有這樣才能保證培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師。另外還需建立有效健全的住院醫(yī)師獎懲制度，對參加規(guī)培的住院醫(yī)師進(jìn)行輪轉(zhuǎn)科室的回訪，請科主任、護(hù)士長及帶教老師對該規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)，年終進(jìn)行匯總，選出優(yōu)秀住院醫(yī)師進(jìn)行獎勵，進(jìn)而刺激培訓(xùn)醫(yī)師的工作熱情，提高培訓(xùn)效果[8]。

3.2 規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)方法 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)要求達(dá)到6項(xiàng)核心職業(yè)能力：診治病人（Patient care）、醫(yī)學(xué)知識（Medical knowledge）、人際溝通能力（Interpersonal & communication skills）、職業(yè)精神素養(yǎng)（Professionalism）、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)（Practicebased learning and improvement）、基于大系統(tǒng)的實(shí)踐（System-based practice）。美國要求住院醫(yī)師100%參加必修活動，如一年住院醫(yī)師系列講座、二年住院醫(yī)師考試復(fù)習(xí)討論會、高級心臟生命支持訓(xùn)練；至少60%參加期望活動，如醫(yī)學(xué)大查房、中午討論會、住院醫(yī)師教學(xué)會議、住院醫(yī)師報(bào)告和循證醫(yī)學(xué)研討會、行為醫(yī)師研討會等；自主選擇參加推薦活動，如教授查房、期刊俱樂部等。同時(shí)住院醫(yī)師要求必須掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基本知識、原理及實(shí)驗(yàn)方法等，并參與科研課題研究。我國培訓(xùn)重點(diǎn)目前還是在臨床操作技術(shù)掌握、病種診斷、鑒別診斷、治療方法和病歷書寫等方面，而美國強(qiáng)調(diào)了職業(yè)道德、人際溝通等，其6項(xiàng)核心職業(yè)能力更能適應(yīng)時(shí)代對醫(yī)生的要求，值得借鑒。因此一方面應(yīng)該加強(qiáng)臨床技能的培養(yǎng)，盡可能實(shí)行一對一導(dǎo)師制，實(shí)踐方面采用床邊實(shí)踐、模擬訓(xùn)練等多種形式，對臨床技能進(jìn)行有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)、按照規(guī)范程序的系統(tǒng)培訓(xùn)[9]；另一方面還要理論知識過硬，可由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，長期擔(dān)任臨床教學(xué)，在學(xué)科領(lǐng)域有一定造詣，具有正高級職稱的專家給年輕住院醫(yī)師進(jìn)行授課[10]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)科知識的融會貫通，邀請兄弟醫(yī)院的教授來授課講座，設(shè)立住院醫(yī)師參與的病例討論和專題講座，可以提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，吸取眾家所長，鍛煉臨床思維。同時(shí)適當(dāng)加入倫理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)法規(guī)的教育，可以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，提高自我保護(hù)意識[11]。

另外，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院之間的競爭日益激烈，各醫(yī)院之間除了醫(yī)療水平的競爭，還需加強(qiáng)自身的科研能力。這就需要從年輕的住院醫(yī)師抓起，規(guī)范化培訓(xùn)階段調(diào)查住院醫(yī)師的意向，在加強(qiáng)臨床技能的同時(shí)，對有意向以后進(jìn)行科研工作的年輕醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，使他們了解和掌握醫(yī)學(xué)新技術(shù)新進(jìn)展，提高自身科研水平[12]。

還要充分考慮規(guī)培醫(yī)師的合理需求，在培訓(xùn)時(shí)間上適度區(qū)別對待本科生和碩士畢業(yè)生，規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合，充分調(diào)動住院醫(yī)師接受培訓(xùn)的積極性[13]。

3.3 建立規(guī)范統(tǒng)一的考核評價(jià)體系 美國于1876年開始不斷探索和完善住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，1992年建立了以授予?？谱C書為目標(biāo)的考試程序。經(jīng)過多年的探索，逐漸形成總結(jié)與形成并重的考核理念?？偨Y(jié)性考核一般在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行，以評估住院醫(yī)師是否達(dá)到培訓(xùn)的目標(biāo)；形成性考核則貫穿整個(gè)教育訓(xùn)練過程，參與培訓(xùn)的醫(yī)師通過帶教老師的評價(jià)結(jié)果，改善其今后的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)方法。其中具有代表性的是360度評價(jià)法和MINI-CEX測驗(yàn)法。我國需結(jié)合國內(nèi)的實(shí)際情況，制定統(tǒng)一又機(jī)動靈活的考核評價(jià)體系，建立第三方監(jiān)督機(jī)制，確?？己说墓院涂陀^性。南京軍區(qū)總醫(yī)院采取每月的科室階段考核、每季度的輪轉(zhuǎn)考核和每年年底的年度考核3個(gè)層面，從“學(xué)”的角度考核規(guī)培住院醫(yī)師，還要從“教”的方面考核帶教老師，提高雙方的積極性[14]。而浙江省人民醫(yī)院每年對住院醫(yī)師進(jìn)行理論和技能考試，理論考試采取閉卷考試模式，不及格者有一次補(bǔ)考機(jī)會；技能考試采取科室和醫(yī)院分散和集中兩種模式，由科室進(jìn)行醫(yī)院規(guī)定要求的考核項(xiàng)目，然后上交科教科[15]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)艱巨的工程，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才、提高醫(yī)療實(shí)力的重要途徑，我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已逐漸走向成熟，但與世界發(fā)達(dá)國家相比還有很大的差距，培訓(xùn)計(jì)劃和措施在具體實(shí)施過程中存在著一定的困難，需要國家、政府和醫(yī)院的相互配合，堅(jiān)信可以培養(yǎng)出適應(yīng)未來發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才。

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