191例用藥差錯(cuò)的成因與對(duì)策

張萬(wàn)智

0 引言

用藥差錯(cuò)(Medication errors，ME)是指在藥物治療過(guò)程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者不適當(dāng)?shù)厥褂盟幬飳?dǎo)致不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果或因而造成患者損傷的可預(yù)防的事件。ME是最常見(jiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)之一，其影響及嚴(yán)重程度也已被眾多醫(yī)療保健研究者證明［1-4］。ME不僅給患者帶來(lái)傷害，而且給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)的損失。本文就我院用藥差錯(cuò)進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

1 資料與方法

收集我院2010年1月1日至2012年12月31日的藥劑科用藥差錯(cuò)登記、門診用藥咨詢記錄和護(hù)理部臨床護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄資料中的用藥差錯(cuò)，共191例。對(duì)所收集的用藥差錯(cuò)的原因分類匯總，分析成因，提出對(duì)策。

2 結(jié)果

用藥差錯(cuò)可來(lái)源于醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者的行為及工作環(huán)境，包括藥物的選擇、處方書寫、配方發(fā)藥、藥品標(biāo)簽與包裝、使用藥品等過(guò)程。各類差錯(cuò)頻次見(jiàn)表1。發(fā)生差錯(cuò)的人員中，專業(yè)工作5年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生差錯(cuò)147例，占76.96%，5年以上的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生差錯(cuò)44例，占23.04%。按差錯(cuò)后果或嚴(yán)重程度分類［5］，尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤97例，占50.79%;出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害88例，占46.07%;出現(xiàn)錯(cuò)誤并造成傷害6例，占3.14%;未發(fā)生致死性錯(cuò)誤。

3 用藥差錯(cuò)產(chǎn)生的原因

3.1 醫(yī)師的因素 醫(yī)師是用藥差錯(cuò)的主要來(lái)源，191例用藥差錯(cuò)中，醫(yī)師106例，占55.50%。在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)師的處方書寫極不規(guī)范，如診斷模糊或干脆不寫，或診斷與用藥不符，字跡潦草，藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量不清或錯(cuò)誤。有的醫(yī)師藥物知識(shí)缺乏，藥物選擇錯(cuò)誤，例如將喹諾酮類藥物用于18歲以下患者;給支氣管哮喘患者應(yīng)用普奈洛爾、倍他洛克等β-受體阻斷劑而使哮喘加重;將泮托拉唑粉針用葡萄糖做溶媒導(dǎo)致藥液變色;對(duì)病毒感染的患者使用抗菌藥物治療。更有甚者將藥名寫錯(cuò)，比如將環(huán)磷酰胺寫成環(huán)磷腺苷，而這兩者的藥理作用是完全不同的。

表1 用藥差錯(cuò)按來(lái)源和差錯(cuò)原因的分類表

3.2 藥師的因素 缺乏用藥安全意識(shí)、疏忽大意是造成藥房發(fā)生差錯(cuò)事故的最重要原因。藥師的專業(yè)知識(shí)不足，導(dǎo)致審方把關(guān)不嚴(yán)，也是影響門診用藥差錯(cuò)的一個(gè)因素。例如，有處方將復(fù)方雷尼替丁膠囊和得樂(lè)沖劑合用。復(fù)方雷尼替丁膠囊為雷尼替丁與枸櫞酸鉍鉀的復(fù)方制劑，而得樂(lè)沖劑的主要成分就是枸櫞酸鉍鉀，這顯然是重復(fù)用藥，藥師應(yīng)提醒醫(yī)師修改處方。除了處方調(diào)配以外，藥師在門診的工作還有一個(gè)很重要的內(nèi)容，即用藥咨詢。門診患者咨詢最多的就是藥物與食物的關(guān)系，藥物之間的配伍禁忌，口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用、服用方法、服用時(shí)間及注意事項(xiàng)。由于專業(yè)知識(shí)的匱乏，藥師不能在某些關(guān)鍵的問(wèn)題上做出準(zhǔn)確而令人信服的答復(fù)。這也給門診的用藥差錯(cuò)帶來(lái)影響。

3.3 護(hù)士的因素 護(hù)士不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，粗心大意，是造成用藥差錯(cuò)的原因之一。表現(xiàn)為:①?zèng)]有認(rèn)真查對(duì)患者姓名、床號(hào)致發(fā)錯(cuò)藥或漏給藥;②給藥途徑錯(cuò)誤，將醫(yī)囑肌肉注射用藥錯(cuò)經(jīng)輸液滴管給藥;③藥物劑量執(zhí)行錯(cuò)誤，如醫(yī)囑20 mg誤給200 mg;④手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后輸液時(shí)漏輸一組液體者;⑤對(duì)新藥配伍禁忌不了解，造成藥物浪費(fèi);⑥給藥時(shí)間不合理，如q6h靜滴甘露醇間隔時(shí)間不到6 h就給藥;⑦用藥過(guò)程中對(duì)藥物不良反應(yīng)處理不及時(shí);⑧藥物治療前沒(méi)有詢問(wèn)過(guò)敏史或用藥史者導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 患者的因素 患者的依從性、文化程度都會(huì)對(duì)用藥差錯(cuò)產(chǎn)生影響。有用頭孢類藥物進(jìn)行治療的患者，藥師已囑咐用藥期間不能飲酒，但患者沒(méi)有依從，造成雙硫侖反應(yīng)。十二指腸潰瘍的患者，沒(méi)有按時(shí)、按量服用藥物，或者不聽(tīng)從醫(yī)師的建議，用藥療程不夠，結(jié)果影響了治療效果。還有的患者文化程度不高，不能準(zhǔn)確閱讀藥品說(shuō)明書以及藥師所書寫的用藥方法及時(shí)間，也是影響用藥差錯(cuò)的一個(gè)原因。

3.5 工作環(huán)境的因素 風(fēng)險(xiǎn)高、強(qiáng)度大、糾紛多是醫(yī)務(wù)人員所面臨的工作現(xiàn)實(shí)。無(wú)論是醫(yī)師、護(hù)士還是藥師，在醫(yī)療服務(wù)中都承受著巨大的壓力。尤其是節(jié)假日、中夜班期間，急癥、重癥患者多，環(huán)境嘈雜，患者及家屬情緒急躁，而工作人員偏少。這無(wú)疑會(huì)使包括藥劑人員在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷加重，而導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生。

4 用藥差錯(cuò)的防范對(duì)策

4.1 注重醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和專業(yè)技能的培訓(xùn)職業(yè)道德是合理用藥、防止用藥差錯(cuò)的重要保障。醫(yī)乃仁術(shù)，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德修養(yǎng)、敬業(yè)精神和人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的精髓［6］。我院把大醫(yī)精誠(chéng)和救死扶傷的精神作為院訓(xùn)，教導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員“博極醫(yī)源、精勤不倦、大慈惻隱、普愛(ài)含靈”。醫(yī)務(wù)人員提高職業(yè)道德水準(zhǔn)是合理用藥、防止用藥差錯(cuò)的基石。與此同時(shí)，定期舉行貼近工作實(shí)際的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通報(bào)醫(yī)院各階段的藥品使用情況、藥品不良反應(yīng)、配伍禁忌及臨床和患者的反饋，并加以分析討論，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍;利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，獲取最新的藥物資訊，以提高專業(yè)素養(yǎng)。

4.2 建立良好的用藥安全文化 對(duì)于用藥安全，一直統(tǒng)治醫(yī)務(wù)人員的是一種“責(zé)備”文化。人易犯錯(cuò)并傾向于掩蓋錯(cuò)誤，這是人性的普遍弱點(diǎn);在醫(yī)療過(guò)失責(zé)任法框架下，當(dāng)過(guò)錯(cuò)與損害賠償之責(zé)聯(lián)系在一起的時(shí)候，掩飾錯(cuò)誤更是人性使然，這就形成了“責(zé)備”文化。受“責(zé)備”文化的影響，有關(guān)用藥差錯(cuò)發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的信息很少在同業(yè)者之間有效傳播、分析、反饋和處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員每天重復(fù)著相同或者類似的錯(cuò)誤，差錯(cuò)率和事故率居高不下［7］。醫(yī)療領(lǐng)域的這種“責(zé)備”文化與新的安全文化是對(duì)立的。美國(guó)衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家凱澤教授把“安全文化(Safety culture)”定義為:以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，努力把服務(wù)過(guò)程中可能引起的患者傷害降至最低的一種工作理念?！鞍踩幕笔菍ⅰ拔幕钡乃袃?nèi)涵朝著以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為，以及機(jī)構(gòu)內(nèi)所有員工對(duì)待醫(yī)療安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值趨向，是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為［8］。新的用藥安全模式認(rèn)為:在醫(yī)療這樣一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)里，差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)是其固有的，風(fēng)險(xiǎn)總是在不斷地出現(xiàn);而即使是醫(yī)務(wù)工作者，作為人總是容易犯錯(cuò)誤的，無(wú)論他們多么努力地去避免錯(cuò)誤。因此，焦點(diǎn)應(yīng)集中于改變系統(tǒng)而不是改變個(gè)人。根據(jù)這一理念，我院建立了用藥差錯(cuò)報(bào)告制度，對(duì)于差錯(cuò)不采取懲罰措施，而是通過(guò)定期分析差錯(cuò)的原因，尋找系統(tǒng)中的缺陷，積極加以改進(jìn)，并不斷評(píng)價(jià)。美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)院認(rèn)為，一個(gè)組織的安全文化是否能有效實(shí)施，員工的心理安全是非常關(guān)鍵的，當(dāng)一個(gè)事件發(fā)生后，要用公正公平的文化去分析，而不是首先去責(zé)備、羞辱個(gè)體，讓個(gè)體成為第二受害者，通過(guò)改進(jìn)和完善系統(tǒng)來(lái)預(yù)防醫(yī)療不良事件的發(fā)生往往更為有效［9］。同樣，在護(hù)理崗位，建立全員參與的安全文化、無(wú)障礙的醫(yī)療錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)、討論溝通和相互交流的機(jī)制、簡(jiǎn)化和標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵程序、良好的風(fēng)險(xiǎn)管理和安全管理系統(tǒng)及學(xué)習(xí)型組織可降低護(hù)理環(huán)節(jié)的差錯(cuò)［8］。

4.3 醫(yī)師處方差錯(cuò)的防范措施 全面掌握藥物治療新動(dòng)態(tài)，掌握藥物的相互作用及注意事項(xiàng);書寫處方保持規(guī)范、完整，字跡清晰易辨，提倡在處方中盡量不使用不規(guī)范的縮寫，以避免藥師配發(fā)處方時(shí)發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)。推廣實(shí)施電子處方，可減少醫(yī)師筆誤或轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤。我院正在籌建電子病歷和電子處方系統(tǒng)，有望通過(guò)計(jì)算機(jī)的輔助管理功能提高用藥的合理性，規(guī)避用藥差錯(cuò)。

4.4 藥師調(diào)配處方差錯(cuò)的防范措施 嚴(yán)格遵守調(diào)配規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)”，正確調(diào)配處方。加強(qiáng)藥品貨位管理，藥品擺放有序，減少取藥差錯(cuò);藥品分類存放，相同品種而不同規(guī)格的藥品應(yīng)該分開(kāi)擺放;包裝相似或讀音相似的藥品也應(yīng)分開(kāi)擺放;定期檢查藥品的有效期，先進(jìn)先出、近期先出，避免發(fā)放過(guò)期藥品。嚴(yán)格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)再次與處方逐一核對(duì)，確保藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量及數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。發(fā)藥時(shí)確認(rèn)患者的身份，確保藥品發(fā)給正確的患者，并對(duì)照處方逐一向患者交代用法用量及注意事項(xiàng)，杜絕發(fā)錯(cuò)藥。加強(qiáng)高危藥品安全管理，設(shè)置高危藥品標(biāo)識(shí)屏障、信息屏障和使用屏障，在高危藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)都給予重視，要求醫(yī)、藥、護(hù)人員掌握高危藥品的安全措施、主要用途、常用劑量、常用方法、輸注速度、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，嚴(yán)防藥物使用過(guò)程中的安全隱患［10］。開(kāi)展用藥咨詢，為患者提供用藥咨詢服務(wù)，如用藥注意事項(xiàng)、最佳用藥時(shí)間與方法、藥品儲(chǔ)存方法等，提示藥物可能會(huì)引起的不良反應(yīng)及食物對(duì)藥物的影響。利用藥訊及宣傳欄等形式為臨床和患者提供用藥信息。

4.5 護(hù)士給藥差錯(cuò)的防范措施 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，藥品使用前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑劑量是否正確，核實(shí)患者身份是否屬實(shí);耐心聽(tīng)取和解答患者的問(wèn)題，并告知注意事項(xiàng);做好藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。

4.6 患者用藥教育 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者的用藥教育，醫(yī)、護(hù)、藥三方要通力合作，重視患者的用藥問(wèn)題，教會(huì)患者正確用藥。藥師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)，防止用藥劑量、時(shí)間、給藥途徑等錯(cuò)誤;公示藥學(xué)服務(wù)電話，方便患者發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題及時(shí)咨詢。

4.7 工作條件的改進(jìn) 設(shè)立合理的人員配置，避免超負(fù)荷工作現(xiàn)象，保證輪流值班人員數(shù)量，減少由于疲勞而導(dǎo)致的差錯(cuò)。改善工作場(chǎng)所的照明設(shè)施、取暖設(shè)施、空調(diào)設(shè)施，創(chuàng)建一個(gè)舒適的工作環(huán)境。

［1］李素華，李?yuàn)?，楊悅，?門診處方用藥差錯(cuò)分析與干預(yù)措施探討［J］.中國(guó)藥師，2012，15(6):889-890.

［2］楊杰鳳.門診處方用藥差錯(cuò)分析與干預(yù)措施探討［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(25):157-158.

［3］劉青，于明忠，周興霞.預(yù)防用藥差錯(cuò)及防范措施［J］.中國(guó)藥事，2013，27(7):766-768.

［4］黃麗芳.我院用藥差錯(cuò)的原因與防范分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(15):40-41.

［5］吳永佩，張鈞.醫(yī)院管理學(xué)·藥事管理分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:168-170.

［6］張為烈，王青山，尤兆雄.患者安全與合理用藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:78.

［7］黃清華.摒棄責(zé)備文化［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012，8(8):88-89.

［8］江萍，葉旭春，韓蘭萍，等.臨床患者安全目標(biāo)管理實(shí)踐與體驗(yàn)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(10):1633-1635.

［9］葉志弘，舒妍.美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)院患者安全管理的策略及其啟迪［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9(1):1-2.

［10］呂少芳，陳金秀.醫(yī)院高危藥品的風(fēng)險(xiǎn)防范與管理［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，23(4):499-500.