酒石酸布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛對母嬰安全的影響

房先杰，彭艷紅，陳新艷，牛世坤

0 引言

κ-阿片肽受體激動(dòng)劑酒石酸布托啡諾的主要代謝產(chǎn)物可激動(dòng)κ-阿片肽受體，對μ-受體則具有激動(dòng)和拮抗雙重作用。其主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的相應(yīng)受體相互作用，間接發(fā)揮其藥理作用，包括鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，還有減少呼吸系統(tǒng)自發(fā)性的呼吸、咳嗽、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮(zhèn)靜等藥理作用。鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的5～8倍，血清蛋白結(jié)合率約為80%，在≤7 ng/mL的濃度范圍內(nèi)呈濃度依賴關(guān)系。本方法旨在通過研究不同濃度的布托啡諾用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，探討尋找一種操作方便、并發(fā)癥少、起效快、鎮(zhèn)痛完善、適用于整個(gè)產(chǎn)程的安全、便捷的分娩鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年6月我院80例足月、頭位、單胎的產(chǎn)婦，年齡19～38歲，ASAⅠ～Ⅱ級，一般情況良好，骨盆測量均無異常，估計(jì)經(jīng)陰道分娩無困難，自愿要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。80例產(chǎn)婦隨機(jī)分成布托啡諾組(按布托啡諾用藥濃度的不同分為3組。A組:0.06%;B組:0.08%;C組:0.1%)和對照組(D組:不選擇分娩鎮(zhèn)痛，未經(jīng)任何鎮(zhèn)痛藥物干預(yù))，每組20例。布托啡諾組于產(chǎn)程進(jìn)入活躍期(即宮口開至3～4 cm)，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，進(jìn)行外周靜脈穿刺，穿刺成功后連接一次性使用電子微量輸液泵(江蘇亞光，YG-B-2)，A組、B組、C組用藥濃度為50 mL生理鹽水分別含布托啡諾3、4、5 mg(濃度分別為:0.06%、0.08%、0.1%);首次量3 mL，背景量3 mL，PCA(患者自控按壓)3 mL/次，鎖定時(shí)間30 min，產(chǎn)程中不再加用其他鎮(zhèn)痛藥物。所有產(chǎn)婦平均活躍期結(jié)束時(shí)間約2 h，產(chǎn)程中使用心電監(jiān)護(hù)裝置檢測各項(xiàng)生命指標(biāo)(BP、HR、SpO2、R)。

1.2 觀察指標(biāo) ①VAS(視覺模擬鎮(zhèn)痛)評分，記錄鎮(zhèn)痛前、宮口開大3 cm、5～6 cm(鎮(zhèn)痛中)、10 cm(宮口開全)3個(gè)時(shí)段疼痛評分及PCA按壓次數(shù);②新生兒Apgar評分:分別觀察新生兒出生1 min、5 min、10 min 的 Apgar評分表現(xiàn);③產(chǎn)婦不良表現(xiàn):惡心嘔吐，呼吸抑制(1 min呼吸次數(shù)＜10次或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min后，產(chǎn)婦血氧飽和度仍＜94%)，瘙癢，鎮(zhèn)靜嗜睡，心動(dòng)過緩;④布托啡諾血藥濃度:分別采集產(chǎn)婦宮口開大10 cm時(shí)，母體靜脈血和新生兒娩出后臍帶動(dòng)脈混合血的血藥濃度;⑤產(chǎn)婦外周血中不同時(shí)段β-內(nèi)啡肽(β-EP)濃度:分別采集產(chǎn)婦用藥前，用藥30 min后，宮口開大10 cm時(shí)3個(gè)時(shí)段的外周靜脈血。采用高效液相色譜紫外檢測法，測定全血中布托啡諾血藥濃度［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦一般資料比較 四組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 四組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 布托啡諾組VAS評分在整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)展中明顯低于對照組(P＜0.05)，組內(nèi)比較，B、C組VAS評分低于A組(P＜0.05)，且按壓次數(shù)也低于 A組(P＜0.05)。見表2。

表1 四組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 四組產(chǎn)婦監(jiān)測各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分(±s)

表2 四組產(chǎn)婦監(jiān)測各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分(±s)

注:與D組比較，#P＜0.05;與A組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前宮口開大3 cm 6 cm 10 cm PCA 按壓次數(shù)A組 20 8.2±1.1 6.0±0.7# 5.0±1.2# 5.1±1.3#2.8±0.9 B組 20 7.5±2.3 3.9±1.2*# 2.9±0.8*# 2.7±0.7*# 1.2±0.5＊＊C組 20 8.3±1.2 3.7±1.1*# 2.8±0.9*# 2.8±0.6*# 0.8±0.3＊＊D組20 8.1±1.5 8.0±1.1 9.0±0.2 9.1±0.3 -

2.3 血藥濃度比較 組內(nèi)比較，布托啡諾組新生兒娩出后臍帶動(dòng)脈混合血的血藥濃度明顯低于產(chǎn)婦宮口開大10 cm時(shí)母體靜脈血的血藥濃度(P＜0.05)，說明布托啡諾在透過胎盤屏障后，臍帶血藥濃度已明顯減低，對胎兒是安全的。布托啡諾組3個(gè)時(shí)段的外周靜脈血β-EP的濃度明顯低于對照組(P＜0.05)，A、B、C三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 布托啡諾組母體靜脈血和臍帶動(dòng)脈血藥濃度的比較(±s)、布托啡諾組與對照組外周靜脈血β-EP的濃度比較

表3 布托啡諾組母體靜脈血和臍帶動(dòng)脈血藥濃度的比較(±s)、布托啡諾組與對照組外周靜脈血β-EP的濃度比較

注:與用藥前比較，*P＜0.05;與D組比較，#P＜0.05;與母體靜脈血藥濃度比較，△P＜0.05;與C組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù)母體靜脈血β-EP的濃度(pg/mL)用藥前 用藥30 min 宮口開大10 cm母體靜脈血藥濃度(ng/mL)臍帶動(dòng)脈血藥濃度(ng/mL)A組 20 865.4±103.2 610.8±86.1*# 443.6±62.2 5.32±0.81 1.35±0.22△▲B組 20 846.2±105.1 522.4±66.3*# 336.7±75.8 6.89±0.53 1.82±0.51△▲C組 20 881.7±96.2 488.3±35.3*# 279.4±26.5 8.44±1.01 2.25±1.17△D組20 881.7±96.2 906.7±55.2 984.4±46.1 - -

2.4 新生兒Apgar評分比較 布托啡諾組與對照組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表4)。

2.5 不良反應(yīng) 組間比較，布托啡諾組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜表現(xiàn)高于對照組(P＜0.05)，其余不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組內(nèi)比較，A、B組鎮(zhèn)靜表現(xiàn)低于C組(P＜0.05)，C組有個(gè)別嗜睡表現(xiàn)，B組較適宜。見表5。

表4 新生兒Apgar評分(±s)

表4 新生兒Apgar評分(±s)

組別 例數(shù)1 min 5 min 10 min A組20 9.0±0.5 9.1±0.4 9.0±0.4 B組 20 8.9±0.7 9.6±0.4 9.1±0.6 C組 20 8.4±0.6 8.6±0.6 8.7±0.5 D組20 9.0±0.5 9.7±0.7 9.7±0.5

表5 產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦都應(yīng)享有的權(quán)利，在確保母嬰安全的前提下，開展分娩鎮(zhèn)痛以減少母親分娩時(shí)的痛苦，一直是國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師關(guān)注的一個(gè)重要的健康和社會問題。目前，臨床上開展的分娩鎮(zhèn)痛方法主要有硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯、靜脈麻醉［2］、針刺麻醉，以及水中分娩［3］和拉瑪澤心理疏導(dǎo)鎮(zhèn)痛等方法［4］。但是，椎管內(nèi)麻醉操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高，其他方法鎮(zhèn)痛效果又不理想［5］。本方法旨在通過研究不同濃度的布托啡諾用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，探討尋找一種操作方便、并發(fā)癥少、起效快、鎮(zhèn)痛完善、適用于整個(gè)產(chǎn)程的安全便捷的分娩鎮(zhèn)痛方法。κ-受體參與鎮(zhèn)痛，且與神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，與κ受體作用的阿片類藥物并不引起呼吸抑制［6］，此外，κ受體也調(diào)控脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和瞳孔縮?。?］。酒石酸布托啡諾主要代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ-阿片肽受體，對μ-受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用。維持母體血相對穩(wěn)定的布托啡諾濃度，可以有效地緩解產(chǎn)痛［8］，同時(shí)減輕產(chǎn)婦恐懼、焦慮的情緒，抑制寒戰(zhàn)、嘔吐等產(chǎn)程并發(fā)癥［9］。

通過對母體靜脈血和臍帶動(dòng)脈血藥濃度的比較，發(fā)現(xiàn)布托啡諾雖然可以透過胎盤屏障，但是在胎兒臍血內(nèi)的濃度明顯低于母體，且不引起新生兒不良反應(yīng)［10］，對新生兒Apgar評分無明顯影響。用藥30 min后，宮口開大10 cm時(shí)，三個(gè)時(shí)段的外周靜脈血β-內(nèi)啡肽的濃度顯示，在靜脈使用布托啡諾后，產(chǎn)婦外周靜脈血β-內(nèi)啡肽的濃度明顯下降，且隨血藥濃度的相對穩(wěn)定而更加明顯。通過對三組不同濃度布托啡諾的組間比較，發(fā)現(xiàn)B組0.08%的布托啡諾在分娩鎮(zhèn)痛中效果理想，不良反應(yīng)輕，對新生兒Apgar評分無影響，是適宜于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的理想藥物。

靜脈自控泵注濃度為0.08%的酒石酸布托啡諾，對于活躍期產(chǎn)婦可使母體靜脈血中β-EP的濃度明顯降低，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，對新生兒Apgar評分無影響，可以安全有效地應(yīng)用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣研究。

［1］周春晶，岳云，宋鐵兵，等.高效液相色譜-紫外檢測法測定母體靜脈及新生兒臍動(dòng)、靜脈血內(nèi)瑞芬太尼血藥濃度［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2010，26(2):141-143.

［2］周春晶，王冰舒.瑞芬太尼用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛2例［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2009，29(5):74.

［3］馬愛玲.水中分娩與自然分娩效果的比較分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，21(7):124.

［4］蔡林燕.拉瑪澤分娩法在自然分娩中的臨床效果［J］.中國婦幼保健，2012，14(7):2239-2240.

［5］王勇，冷佳宏.布托啡諾與嗎啡在剖腹產(chǎn)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的比較［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(15):3608-3609.

［6］黃宇光，黃文起，李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(10):1028-1029.

［7］姚獻(xiàn)強(qiáng)，劉昱升，雷黎明.靜脈泵注布托啡諾復(fù)合硬膜外嗎啡減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(1):58-59.

［8］何秀麗，汪慶玎，李學(xué)民.布托啡諾鎮(zhèn)痛對清宮術(shù)后子宮收縮痛的影響［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(36):8831-8832.

［9］李潤林，陳博言.布托啡諾對剖宮產(chǎn)麻醉后寒戰(zhàn)的療效觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(13):2101.

［10］姚飛，朱愛兵，沈明坤.瑞芬太尼對靜脈分娩鎮(zhèn)痛的效果及對血漿泌乳素影響的分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(7):120-121.