髓內(nèi)與髓外固定治療48例股骨粗隆間骨折的臨床研究

郭 平 郁國(guó)榮 高真華

江蘇省張家港市金港人民醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215631

股骨粗隆間骨折大都是間接的外力導(dǎo)致的，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人，當(dāng)下肢突然跌倒或扭轉(zhuǎn)時(shí)易導(dǎo)致骨折發(fā)生，且多為粉碎性骨折［1］。隨著社會(huì)老齡化的加劇和社會(huì)進(jìn)程快速發(fā)展，發(fā)生高能量創(chuàng)傷的人群也越來(lái)越多，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也呈逐年遞增趨勢(shì)。股骨粗隆處的血運(yùn)較為豐富，極少發(fā)生骨不愈合狀況，但其存在著髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，這在一定程度上增大了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)［2］。為研究髓內(nèi)和髓外固定在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，在20008年3月至2013年6月來(lái)我院治療股骨粗隆間骨折的患者中抽取48例，將其分為A組和B組各24例，A組患者應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng) (股骨近端防旋髓內(nèi)釘)進(jìn)行治療;B組患者應(yīng)用髓外固定系統(tǒng) (股骨近端鎖定板和動(dòng)力髖螺絲釘)進(jìn)行治療，觀察比較兩組患者的療效，現(xiàn)展開(kāi)研究如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在2008年3月至2013年6月來(lái)我院治療股骨粗隆間骨折的患者中抽取48例，其中包括男28例，女20例，年齡在45～82歲，其平均年齡是 (54.2±1.0)歲。48例患者的致傷原因有:跌倒摔傷21例，高墜落傷3例，交通意外24例。按照AO分型原則進(jìn)行分類:A1型24例，A2型16例，A3型6例。將48例患者隨機(jī)分為A組和B組各24例，兩組患者在性別、年齡、身體狀況等其他因素?zé)o顯著差異，資料具有一定可比性 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 在兩組患者入院后即對(duì)患肢進(jìn)行牽引制動(dòng)，并完善術(shù)前的各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備。按照患者機(jī)體的狀況和傷情制定手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間，通常在創(chuàng)傷后的5-10天進(jìn)行。為防止感染的發(fā)生，應(yīng)在術(shù)前半小時(shí)對(duì)患者靜脈滴注抗生素。其中A組患者應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng) (股骨近端防旋髓內(nèi)釘)進(jìn)行治療，B組患者應(yīng)用髓外固定系統(tǒng) (股骨近端鎖定板和動(dòng)力髖螺絲釘)進(jìn)行治療。

1.2.1 髓內(nèi)固定 在股骨大轉(zhuǎn)子的上方作一3～4cm切口，捫及到股骨大轉(zhuǎn)子的頂端后開(kāi)孔，將導(dǎo)針置入，C型臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針置入安放好瞄準(zhǔn)器的主釘，按前傾角要求置入引導(dǎo)鋼針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)位置及深度合適后，擊入長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘固定，擰入主釘螺帽，逐層縫合。

1.2.2 髓外固定 在股骨大轉(zhuǎn)子的下外側(cè)作一長(zhǎng)為8～12cm的直切口，將股骨粗隆暴露出，將股外側(cè)肌止點(diǎn)0.5～1cm處的后二分之一切斷，將股外側(cè)肌向前牽引，暴露股骨粗隆下，將導(dǎo)針置入股骨頸的下三分之一，C型臂機(jī)透視位置合適后，依據(jù)導(dǎo)針鉆孔擴(kuò)髓，擰入髖螺釘，貼附鋼板，依次用螺釘固定。如應(yīng)用股骨股骨近端鎖定板，暴露股骨粗隆下后，選擇合適的鎖定鋼板，貼股骨外表面插入，利用導(dǎo)向手柄分別打入鎖定螺釘固定。逐層縫合。

1.3 療效判定 比較分析兩組患者的平均術(shù)中出血量、骨折愈合的時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS18.0對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料應(yīng)用 (均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行比較，計(jì)量資料的檢驗(yàn)應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示資料在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)狀況比較 對(duì)兩組患者在手術(shù)中的平均操作時(shí)間、骨折后的平均愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間和術(shù)中的出血量進(jìn)行比較，其差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的手術(shù)狀況比較 (±s)

表1 兩組患者的手術(shù)狀況比較 (±s)

組別 n 住院時(shí)間(d)愈合時(shí)間(周)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時(shí)間(min)A組24 21.8 ±2.4 14.1 ±0.9 399.2 ±4.6 142.9 ±4.2 B組24 20.1 ±2.2 13.5 ±1.4 438.9 ±4.7 145.6 ±3.6

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生狀況 研究結(jié)果顯示，A組進(jìn)行髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療的患者中無(wú)患者發(fā)生并發(fā)癥;B組進(jìn)行髓外固定系統(tǒng)治療的患者中有髖內(nèi)翻、褥瘡形成和尿路感染患者各1例，其并發(fā)癥的發(fā)生率是12.5%。A組并發(fā)癥的發(fā)生率 (0.0%)顯著低于B組 (12.5%)，其顯著差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義 (χ2=5.21，P ＜0.05)。

3 討論

現(xiàn)臨床上對(duì)治療股骨粗隆部骨折仍有一定的困難性，在創(chuàng)傷骨科中，老年患者為數(shù)最多，且大都合并有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科系統(tǒng)的疾病，因此患者需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，進(jìn)而增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);再加上股骨粗隆部的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其可承受的剪切力和應(yīng)力都較為復(fù)雜，導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的幾率大大增加［3］。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折仍有一定的挑戰(zhàn)性，治療的方案主要有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方案，為研究?jī)煞N方案的臨床療效和安全性，討論如下。

髓外固定系統(tǒng)指的是股骨近端鎖定板和動(dòng)力髖螺絲釘治療，動(dòng)力髖螺絲是治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上廣泛用于固定粗隆間的骨折［4］。國(guó)內(nèi)外研究表明，動(dòng)力髖螺絲釘和股骨粗隆間的穩(wěn)定鋼板結(jié)合可以有效治療粉碎性大粗隆骨折合并股骨粗隆間骨折［5］。本研究結(jié)果表明，股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用股骨間穩(wěn)定鋼板和動(dòng)力髖螺絲釘治療，能夠獲得較好的預(yù)后。股骨近端鎖定板指的是髓外固定系統(tǒng)中另一種治療方法，隨著醫(yī)療科技水平的提高，股骨近端鎖定板也被廣泛應(yīng)用于臨床上治療股骨粗隆間骨折，尤其是針對(duì)老年患者的不穩(wěn)定性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折，能夠獲得骨折斷端的早期穩(wěn)定。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)指的是股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，與髓外固定相比，髓內(nèi)固定對(duì)機(jī)體骨折處的創(chuàng)傷小，血運(yùn)干擾少，手術(shù)的操作時(shí)間較短，并能夠有效控制手術(shù)中的出血量。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用髓內(nèi)固定的A組患者和應(yīng)用髓外固定的B組患者在平均住院時(shí)間、手術(shù)中的操作時(shí)間、骨折手術(shù)后的愈合時(shí)間和手術(shù)中的出血量方面無(wú)顯著差異。但A組進(jìn)行髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療的患者中無(wú)患者發(fā)生并發(fā)癥;B組進(jìn)行髓外固定系統(tǒng)治療的患者中有髖內(nèi)翻、褥瘡形成和尿路感染患者各1例;A組并發(fā)癥的發(fā)生率 (0.0%)顯著低于B組 (12.5%)。引起這種狀況的主要原因是髓外固定系統(tǒng)的動(dòng)力髖螺絲釘聯(lián)合股骨近端鎖定板治療的優(yōu)點(diǎn)，雖集加壓滑動(dòng)兩重功效于一體，但其穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)能力較差，螺釘?shù)陌殉至Σ?，常切割疏松的股骨頭、頸，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻的發(fā)生。但股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定可以減小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)骨質(zhì)的固定和穩(wěn)定性，有利于骨質(zhì)和刀片的緊密結(jié)合，臨床上尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者。為降低術(shù)中患者并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)在術(shù)中輕柔操作，適當(dāng)推遲患者患肢的負(fù)重時(shí)間，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵在于股骨轉(zhuǎn)子間的強(qiáng)化，早期建立骨折的穩(wěn)定性，避免患者發(fā)生術(shù)后髖內(nèi)翻。髓內(nèi)和髓外固定在治療股骨粗隆間骨折中均有一定的療效，但髓內(nèi)固定治療患者其并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于髓外固定治療。在臨床診療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者機(jī)體的耐受狀況、骨折類型和患者的機(jī)體自身狀況選擇適宜患者的手術(shù)方案，提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

［1］Akan K，Cift H，Ozkan K.Effect of osteoporosis on clinical outcomes in intertrocharteric hip fractures treated with a proximal femoral nail［J］.Journal of International Medical Research，2011，11(03):857-865.

［2］王勇，楊益宇，于志華.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究［J］.中國(guó)骨傷，2011，32(05):370-373.

［3］朱求亮，顏茂華，趙立來(lái).鎖定加壓鋼板治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國(guó)骨傷，2011，16(05):378-381.

［4］朱海明.不同手術(shù)方式對(duì)股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(03):47-48.

［5］Gill JB，Jensen L，Chin PC.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw ［J］.Journal of Surgical Orthopaedic Advance，2007，24(02):62-66.