護理文件的缺陷分析及管理對策

余薇

護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)，是患者救治的真實反應。無論是臨床護理、科研、教學、法律還是護理行政管理上均有其重要價值。舉證的關鍵是能夠證明醫(yī)療護理行為與患者損害之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療護理過錯，在臨床護理文書檢查中發(fā)現(xiàn)存在著不于舉證的潛在因素?，F(xiàn)總結分析如下。

1體溫單

1.1時間不真實 如入院轉(zhuǎn)科（院）、分娩、出院、死亡等時間不真實，與病志記載內(nèi)容不吻合，這是醫(yī)療糾紛焦點，很可能被認為醫(yī)務人員對患者就診、搶救、處置不及時、拖延、不負責任、放棄搶救。

1.2記錄不真實 T、P＼R.Bp及體重的記錄與病歷資料及護理記錄不相符。如高熱患者紿予物理降溫而無降溫符號，患者心電圖報告心動過緩，三測單護理記錄單上體現(xiàn)患者脈率、心率正常；病志記錄患者請假去上級醫(yī)院檢查，擅自離開病房，護士單純考慮為保持病歷完整或為方便患者醫(yī)療費用的報銷而在三測單上記錄了正常生命體征及大小便，或三測單上注明外出、無體溫記錄，但在同一時間內(nèi)醫(yī)囑單又有執(zhí)行簽名證明輸液在進行中等，如出現(xiàn)糾紛，很可能被指責為生命體征不真實、造假。這此記錄即使與患者的損害之間并無因果關系，但有可能被原告否定病歷的真實性而無法舉證。因此，對患者生命體征的觀察是絕對不容忽視的一個重要環(huán)節(jié)。

2醫(yī)囑單

2.1遺露重要醫(yī)囑執(zhí)行簽字 如術前常規(guī)準備、術前用藥、定血型、皮試、輸血等醫(yī)囑無執(zhí)行時間及簽名，很可能被指責為未執(zhí)行而導致糾紛。

2.2不規(guī)范的醫(yī)囑執(zhí)行記錄 如醫(yī)生未簽名或?qū)嵙曖t(yī)生簽名的醫(yī)囑，處理護士未監(jiān)督，執(zhí)行護士予以執(zhí)行簽字；皮試與用藥的執(zhí)行簽字在同一時間，口頭醫(yī)囑未歿時補開；醫(yī)生醫(yī)囑寫得不規(guī)范；因故未用的醫(yī)囑未取消，而在執(zhí)行欄內(nèi)記錄"未執(zhí)行"，導致護士不執(zhí)行醫(yī)囑的假象；盡管這些屬于醫(yī)療方面的缺陷，但根據(jù)護士執(zhí)行規(guī)則，護士對醫(yī)囑有把關的職責，對不規(guī)則不正確的醫(yī)囑應及時提醒醫(yī)生糾正，不能聽之任之或亂簽字。

注：醫(yī)囑"取消"時，應當在原醫(yī)囑上面或后面用紅色"墨水"筆標記"取消"字樣并簽全名，注明取消時間。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應用紅色墨水筆在相應欄內(nèi)簽全名。

3護理記錄單

護理記錄單的主要內(nèi)容包括病情觀察、特殊治療、護理措施及其效果，特殊檢查及化驗結果不需記錄。病情觀察內(nèi)容包括T、P.R.Bp、神志、瞳孑L、藥物反應及患者皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r，可根據(jù)專科特點，患者狀況及護理工作的實際需要適當增加或減少觀察項目，危重患者記錄具體到分鐘。

3.1相互矛盾的記錄 護理記錄與醫(yī)療病志相互矛盾：如患者主訴、癥狀、體征的記錄相互矛盾，醫(yī)囑單記錄與治療護理執(zhí)行單相互矛盾；三測單標記外出（未作記錄）而仍有護理記錄；再如病志記錄囑患肢制動，絕對臥床休息，護理記錄卻記載加強患肢功能鍛煉、適當活動等等。這些都可使病歷真實性大打折扣，難以被法庭采信。

3.2護理記錄不及時、不連貫、不完整 有的危重患者護理記錄中出現(xiàn)有病情卻無處理措施和有病情有處理措施但無效果的記錄。當患者有不適報告醫(yī)生后未做特殊處理時，僅僅記錄病情，而未完整記錄"已報告醫(yī)生"這此關鍵性的護理行為，不能充分反映護理過程，有可能被指責為病情觀察處理不及時，影響治療搶救。

3.3記錄不準確不具體如生命體征平穩(wěn)、大小便正常、呼吸困難，一般情況可、尚好、較好等，時間記錄不準確，效果觀察與執(zhí)行醫(yī)囑在同一時間，帶有主觀預見性；有的未準確記錄每次輸氧的起始和終止時間，而使間斷輸氧體現(xiàn)出持續(xù)輸氧；對需限制速度的靜脈點滴，只記錄了"慢"，未記錄每分鐘具體滴數(shù)，或液體的相應終止時間，一但患者有心衰，肺水腫等異常變化，難以證明病情惡化跟護理操作無因果關系。

3.4編造記錄內(nèi)容 未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記錄，為了保全記錄完整性，對外出患者進行造假，不巡視病房，超前編造護理記錄。

3.5 簽名手續(xù)欠缺 告知患者后的簽字記錄不全，如患者拒測生命體征，拒絕翻身、抽血、輸液，家屬拒絕或要求放棄搶救，已告知患者欠費，輸液未執(zhí)行，或是遇重患者私自離開病房時未見留下"自動離院，后果自負"之類的字據(jù)簽字，盡管護士對患者或家屬做了多方面思想工作，仍然遭到拒絕，醫(yī)護人員雖已告知患者，但未請患者或家屬簽名。這種空口無憑的告知意味著未做，一但患者有不良后果，患者可能會否認自己的不配合醫(yī)療護理行為，給舉證帶來被動。

4對策

4.1加強護理人員職業(yè)道德教育，加強慎獨精神培養(yǎng)，加強業(yè)務知識培訓，提高護理人員內(nèi)涵素質(zhì)，熱知醫(yī)療、護理行為規(guī)范，并嚴格遵守。從患者角度和利益方面去努力，維護患者的權利，不斷加強自身建設；增強全員主動服務意識，督促其認真自覺履行崗位職責，嚴格遵守操作規(guī)程，注重語言能力的培養(yǎng)，養(yǎng)成及時記錄的習慣，寫你所做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足。切實做到護理文書記錄的內(nèi)容真實、準確有據(jù)可查，與醫(yī)師記錄保持一致。

4.2分層管理，層層把關，做到每個護士自查、護士長每日查、質(zhì)控員每周查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到各科護士長，逐一落實糾正。定期召開護理質(zhì)量講評，進行質(zhì)量結果分析總結，對特殊病例進行現(xiàn)場討論分析，對存在的共性問題制定出相應的統(tǒng)一規(guī)定，使護理記錄更趨標準化、規(guī)范化，所記內(nèi)容能夠成為法律依據(jù)。

總之，護理文件是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)，是患者救治的真實反映，要認真仔細地做好護理記錄，絕不可因工作忙或其他原因而忽略，做到準確、及時以及與醫(yī)療文件同步。

參考文獻：

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編輯/肖慧