社區(qū)開展腦卒中二級(jí)預(yù)防影響因素的質(zhì)性研究

鄧娟，沈潔，姜安麗

（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

隨著人們生活水平的提高，腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)居民首位死亡原因［1］。由于腦血管病患者出院后需要長(zhǎng)期的康復(fù)、治療，因此社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要作用［2］。近年來(lái)，社區(qū)針對(duì)腦卒中后患者進(jìn)行了不同形式二級(jí)預(yù)防［3］，但仍處于起步階段。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談、焦點(diǎn)小組訪談的方法，了解了社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的現(xiàn)況，并進(jìn)一步分析其影響因素，以期為今后社區(qū)更加有效地發(fā)展腦卒中二級(jí)預(yù)防提供有針對(duì)性的指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取上海市3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中8名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)歷為大專及以上學(xué)歷；（2）職稱為中級(jí)及以上職稱；（3）從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作5年以上。質(zhì)性研究樣本量的確定標(biāo)準(zhǔn)為資料飽和，即受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)［4］。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)完成8名研究對(duì)象的訪談后，資料呈現(xiàn)飽和。受訪者的基本情況見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料的收集 訪談場(chǎng)所選擇在私密、不受干擾私人空間，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談及焦點(diǎn)小組訪談的方式收集資料。在半結(jié)構(gòu)式深度訪談時(shí)，以訪談提綱作為訪談的指引，采用開放式問題。訪談提綱如下：（1）請(qǐng)談?wù)勀陂_展社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防工作時(shí)的感受？（2）您覺得有哪些因素影響社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的開展？（3）您對(duì)社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的開展有哪些建議或意見？訪談前簽署知情同意書，且承諾保護(hù)受訪者隱私，資料以編碼形式出現(xiàn)，獲得信任、理解。訪談時(shí)采用了刺探和引導(dǎo)的方法，當(dāng)訪談過程中無(wú)新的內(nèi)容產(chǎn)生時(shí)則停止，訪談時(shí)間為40～60min。訪談數(shù)據(jù)以錄音筆的形式記錄。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，24h內(nèi)將訪談錄音逐字、逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并利用質(zhì)性分析軟件NVIVO8.0進(jìn)行資料分析。在資料分析過程中采用了Colaizzi［5］的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的分析方法。

1.2.3 訪談資料的信度和效度 本研究的信度和效度通過以下方法得到檢驗(yàn)：（1）用現(xiàn)場(chǎng)觀察的方法與深入訪談資料相互檢驗(yàn)、相互對(duì)比，以期提高訪談資料的可靠性；（2）由兩位研究人員分別同時(shí)進(jìn)行資料分析，以確保資料分析結(jié)果的客觀性；（3）資料分析后，受訪者資料均交由受訪者本人審查確認(rèn)，保證資料分析的結(jié)果與真實(shí)情況一致。

2 社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防影響因素

2.1 主題1：政策支持缺乏

2.1.1 缺乏完善的管理機(jī)制 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)需要一套有效的管理機(jī)制促進(jìn)其有序運(yùn)行，而目前則缺乏這樣的完善的管理機(jī)制。受訪者C：“在政策上，其他的一些慢性病，比如高血壓、糖尿病，對(duì)患者隨訪是硬性要求。但對(duì)腦梗死卻是沒有這種規(guī)定的”。受訪者B：“現(xiàn)在的工作，很多時(shí)候就是在重復(fù)地填各種報(bào)表……如果有完善的患者信息管理系統(tǒng)就好了……”。受訪者A：“我們醫(yī)院患者隨訪是社區(qū)醫(yī)院的臨床一線的醫(yī)生和護(hù)士干的。事實(shí)上，為什么不能由預(yù)防保健科、公共衛(wèi)生科醫(yī)生去做？臨床醫(yī)生護(hù)士非常忙，效果不好！”。由此可見，目前社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防在管理上，缺乏相關(guān)的政策制度及有效管理機(jī)制，主要表現(xiàn)在缺乏患者信息采集系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)人員職責(zé)不明確等方面。這些因素有可能會(huì)阻礙社區(qū)腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防工作的開展。

2.1.2 缺乏有效的效果評(píng)價(jià) 對(duì)社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，有效的效果評(píng)價(jià)是必不可少的，一方面可以達(dá)到質(zhì)量控制的目的，另外一方面也有利于其更好地開展。而在訪談中則發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，缺乏有效的評(píng)價(jià)，甚至效果評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)是缺失的。受訪者D：“護(hù)士在患者隨訪時(shí)也會(huì)進(jìn)行健康教育，但是患者當(dāng)時(shí)是聽的，之后患者究竟有沒有改變生活方式誰(shuí)都不知道?！笔茉L者B：“我們很想知道通過管理、預(yù)防，社區(qū)減少、預(yù)防了多少例（腦梗死）的發(fā)生？但現(xiàn)在并沒有這樣的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)……”。缺乏有效的效果評(píng)價(jià)在一定程度上影響了社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果。

2.1.3 經(jīng)費(fèi)缺乏 隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入到老齡化社會(huì)，社區(qū)內(nèi)以老年人為發(fā)病主要人群的腦卒中患者也越來(lái)越多，因此社區(qū)腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防是一項(xiàng)龐大的工程，面臨著極大的挑戰(zhàn)，需要有力的經(jīng)費(fèi)保障。受訪者E：“其實(shí)健康教育的花銷挺大的，比如要有人力成本吧？拍宣傳片要花錢吧？就是像這種簡(jiǎn)單的小冊(cè)子，你別小看，也要花不少錢……關(guān)鍵現(xiàn)在經(jīng)費(fèi)下?lián)苡欣щy，所以健康宣教也沒有錢搞很多，每年一兩次吧，每次也只能一兩個(gè)小區(qū)?！背酥?，社區(qū)衛(wèi)生人員的待遇不高也一定程度上影響了其工作的積極性。受訪者G：“我們做這件事情（二級(jí)預(yù)防）是沒有另外補(bǔ)助的，其實(shí)隨訪很辛苦的，不管夏天冬天你都得完成工作吧？再有個(gè)刮風(fēng)下雨天的，很累！再加上這個(gè)（隨訪）短期也不能看到效果的，所以醫(yī)生的積極性也不是很高?！庇纱丝梢姡辛Φ慕?jīng)費(fèi)保障關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員的積極性、社區(qū)開展腦卒中二級(jí)預(yù)防的廣度和深度，直接影響社區(qū)開展腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果。

2.1.4 缺乏可操作性強(qiáng)的資料 健康教育是社區(qū)開展腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要形式之一，然而現(xiàn)有的宣傳資料的通俗性不佳，難以保障健康教育的有效性。受訪者F：“前幾天，世界腦卒中日時(shí)我們搞宣傳時(shí)給居民發(fā)了些小冊(cè)子，你來(lái)看看這些材料給那些老人能看得懂嗎（拿小冊(cè)子給訪談?wù)呖矗?？這些小冊(cè)子一點(diǎn)都不科普，是一些搞腦卒中的專家寫的，很專業(yè)，我拿到一看，這些資料怎么能用??？不夠通俗！”除此之外，專業(yè)人員缺乏操作性強(qiáng)的指南。受訪者B：“給我們醫(yī)生看的臨床指南有很多，可針對(duì)社區(qū)醫(yī)院這方面的簡(jiǎn)單易行、可操作的指南很缺乏。比如二級(jí)預(yù)防中生活方式的改變很重要，但是究竟生活方式如何改變，指南中寥寥幾筆帶過，沒有一個(gè)很具體的操作標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

2.2 主題2：社區(qū)相關(guān)人員數(shù)量及質(zhì)量有待提高

2.2.1 社區(qū)相關(guān)人員數(shù)量不足 在訪談時(shí)，很多受訪者反映在開展社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防工作時(shí)人力資源不足，這成為腦卒中二級(jí)預(yù)防在社區(qū)難以深入開展的原因之一。受訪者C：“我們這兒能進(jìn)行患者隨訪的醫(yī)生大概10個(gè)人，而我們社區(qū)負(fù)責(zé)的整個(gè)區(qū)域人口有16萬(wàn)，面積有9.8km2，你想想看，就我們這10個(gè)人！”。受訪者H：“腦卒中隨訪只是我們平時(shí)工作中的很小的一部分……我們現(xiàn)在確實(shí)人力物力不足，所以只能做一些比較粗的東西，量個(gè)血壓，頂多測(cè)個(gè)血糖，問問吃了什么藥，現(xiàn)在恢復(fù)得怎么樣了?！?/p>

2.2.2 社區(qū)相關(guān)人員專業(yè)知識(shí)欠缺 社區(qū)缺血性腦卒中預(yù)防是項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，社區(qū)的工作人員需要經(jīng)過相關(guān)的培訓(xùn)和專業(yè)指導(dǎo)，才能夠更好地從事這項(xiàng)工作。但在訪談中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊，部分人員對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防缺乏重視。受訪者H：“有一些社區(qū)醫(yī)生喜歡給患者開中成藥，不是說中成藥不好、不能吃，但是不能只服用中成藥吧？一些指南推薦的基本用藥應(yīng)該要得到保證，比如他汀類藥物、抗血小板藥物。”只有通過專業(yè)的培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生人員才能夠改變了原有的觀念，提高對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的重視，使得社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防走上規(guī)范化道路。

2.2.3 各學(xué)科人員缺乏有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作 在社區(qū)開展腦卒中的二級(jí)預(yù)防要公共衛(wèi)生醫(yī)生、臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生等多學(xué)科成員的有效團(tuán)隊(duì)協(xié)作，而非僅靠某一類人員去完成。但訪談中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)從事腦卒中二級(jí)預(yù)防的人員以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)生為主，其他學(xué)科成員尤其是護(hù)理人員參與度較低。受訪者E：“我認(rèn)為還是有全科醫(yī)生或者康復(fù)醫(yī)生參與到（腦卒中）患者的隨訪中會(huì)更好，因?yàn)楝F(xiàn)在是公共衛(wèi)生醫(yī)生在做，雖然在搜集患者信息方面比較專業(yè)，但是臨床專業(yè)知識(shí)欠缺，隨訪時(shí)患者關(guān)于疾病方面的一些專業(yè)問題沒有辦法回答”。受訪者G：“這項(xiàng)工作其實(shí)要團(tuán)隊(duì)來(lái)共同完成，要有臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士等等……比如社區(qū)康復(fù)站成員就包括臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生還有護(hù)士。但說實(shí)話護(hù)士的作用比較有限，能做的事情不多，主要是平時(shí)配合康復(fù)醫(yī)生的工作”。因此，充分發(fā)揮各種人員在社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防中的作用，加強(qiáng)對(duì)多學(xué)科人員的專業(yè)培訓(xùn)，合理安排各種人員在整個(gè)工作中的角色，是開展社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有力保障。

2.3 主題3：社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防開展不夠深入研究者通過實(shí)地考察以及受訪者的訪談發(fā)現(xiàn)，社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的開展需要進(jìn)一步深入。受訪者B：“腦梗死患者的隨訪要填很多報(bào)表，但這些表格到最后（對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防）起到什么作用呢？能說明什么呢？我們也不知道，所以填這么多表格就有些流于形式了?！笔茉L者E：“我認(rèn)為現(xiàn)在給患者隨訪的次數(shù)比較少，每次隨訪的內(nèi)容也比較單一，效果并不是很明顯，所以希望隨訪次數(shù)要多一些、內(nèi)容上也需要更加豐滿。”因此，對(duì)社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防需要落到實(shí)處，在干預(yù)的內(nèi)容、形式及頻率等方面需要進(jìn)一步深入討論。

2.4 主題4：患者及家屬對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防缺乏認(rèn)識(shí) 本訪談還顯示，患者及家屬對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防重視程度不夠，缺乏疾病預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。受訪者D：“在建患者信息檔案時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者嫌麻煩不愿意建卡，即使建卡（患者信息檔案）了，醫(yī)生電話約隨訪時(shí)，也有人顯得很不耐煩……”。受訪者F：“社區(qū)做活動(dòng)（健康宣教）時(shí)，多數(shù)人是為了拿小禮品，宣傳冊(cè)很快就扔掉了……家屬愿意聽健康教育的也少，覺得沒時(shí)間沒必要，有聽課的時(shí)間不如去買菜去！”?；颊呒凹覍賹?duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防缺乏重視、相關(guān)知識(shí)的缺乏，往往直接導(dǎo)致患者依從性較差，從而影響社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果。受訪者G：“（社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防中）另外一個(gè)難點(diǎn)就是患者的依從性較差，你和有些患者說什么飲食上要注意、不能隨便停藥、要隨訪等等，他不聽你的，甚至都不知道什么叫‘腦卒中’，那（二級(jí)預(yù)防）肯定是做不好的，畢竟這還是要患者和家屬配合的?！?/p>

2.5 主題5：患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏信任 當(dāng)前醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)患信任出現(xiàn)危機(jī)，再加上受到社會(huì)日益泛濫的虛假、詐騙信息的影響，患者普遍防范意識(shí)較強(qiáng)，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，為社區(qū)開展腦卒中二級(jí)預(yù)防帶來(lái)了一定困難。受訪者D：“很多時(shí)候給患者電話隨訪時(shí)，他會(huì)不相信你是社區(qū)醫(yī)生，或者告訴你沒有這個(gè)人，其實(shí)有時(shí)候接電話的就是他本人?！笔茉L者C：“信任是相互的，如果約好隨訪時(shí)間但是到時(shí)間不去隨訪患者也不會(huì)信任你，會(huì)給你后期的健康教育、隨訪等等帶來(lái)很大困難……也有人拒絕隨訪的，原因說到底還是不信任你，再加上現(xiàn)在虛假、詐騙電話等太多了，患者更加難信任你?！?/p>

3 討論

3.1 建立完善的社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防管理體制社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防不僅僅是填寫一些報(bào)表、通過隨訪為相關(guān)部門搜集一些疾病數(shù)據(jù)，也不是某幾個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單獨(dú)能夠完成，需要探討一套完善的管理體制，在目前醫(yī)療資源緊缺的環(huán)境下，能夠高效管理社區(qū)腦卒中患者，在此基礎(chǔ)上明確各部門、各人員的職責(zé)及分工，對(duì)社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制、效果評(píng)價(jià)，不斷提高社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果。比如在防治時(shí)始終需要貫穿分層理念［6］，利用Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分及歐美常用的TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表等評(píng)估工具，對(duì)不同危險(xiǎn)程度的腦卒中患者進(jìn)行分層管理，提高管理效率。當(dāng)然完善的社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防管理體制是離不開相關(guān)政策、法規(guī)的支持的。只有這樣，社區(qū)人力資源缺乏、經(jīng)費(fèi)緊張等問題才有可能得到解決。比如可借鑒糖尿病、高血壓等其他慢性病管理的成熟經(jīng)驗(yàn)，利用現(xiàn)有的腦卒中管理的規(guī)范、指南、政策，逐步摸索出一條可行之路。

3.2 充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)理人員在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的作用 研究者在訪談中發(fā)現(xiàn)，一方面社區(qū)人員數(shù)量不足，但另外一方面從事該工作的多為公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)臨床醫(yī)生，護(hù)理人員在其中未充分發(fā)揮作用甚至是缺失的，這與中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）［7］中提出的護(hù)理服務(wù)應(yīng)在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用的要求相悖。社區(qū)腦卒中患者在康復(fù)時(shí)需要面對(duì)多種問題，比如長(zhǎng)期服用多種藥物、生活方式改變、肢體功能恢復(fù)、心理問題等等，而國(guó)外研究［8］表明社區(qū)護(hù)士在提高患者服藥依從性、促進(jìn)生活方式改變、提高相關(guān)知識(shí)的掌握等方面能夠起到非常有效的作用。我國(guó)多數(shù)院校的護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置中了老年護(hù)理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)等相關(guān)課程，這些專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)為護(hù)理人員進(jìn)行社區(qū)缺血性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防工作打下了基礎(chǔ)。因此，經(jīng)過相關(guān)崗位專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員能夠勝任該項(xiàng)工作，并在其中發(fā)揮重要的作用。

3.3 充分調(diào)動(dòng)患者在社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防中的積極性 在本次訪談中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為部分患者對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防缺乏重視，相關(guān)知識(shí)缺乏，行為方式改變的依從性欠佳，對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員缺乏信任。數(shù)據(jù)［9］表明，美國(guó)1997－2007年腦卒中的病死率下降了44.8%，因腦卒中實(shí)際死亡的人數(shù)減少14.7%，但腦卒中發(fā)病率、相關(guān)的危險(xiǎn)因素發(fā)生率卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因此，有學(xué)者［10］認(rèn)為，在發(fā)病率及危險(xiǎn)因素發(fā)生率上升的情況下，美國(guó)卻實(shí)現(xiàn)了腦卒中病死率的下降，實(shí)際是以加大醫(yī)療資源投入為代價(jià)的。而在我國(guó)，人口基數(shù)大，醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)重，通過加大醫(yī)療資源投入的方式降低腦卒中病亡率是不現(xiàn)實(shí)的。改變行為方式、倡導(dǎo)健康生活方式，能夠減少腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率、病亡率，從而減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。而腦卒中患者行為的改變，不僅需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康宣教、用藥指導(dǎo)等措施，使得患者掌握腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的重視，更需要充分調(diào)動(dòng)患者的積極主動(dòng)性，提高患者的自我效能，更加好地管理自身服藥等相關(guān)行為。

3.4 研究不足之處 本研究?jī)H從社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及管理者角度探討了影響社區(qū)開展腦卒中二級(jí)預(yù)防的部分因素，今后還需要補(bǔ)充對(duì)社區(qū)居家腦卒中患者及其照護(hù)者進(jìn)行訪談，提出更加可信、趨于一致的結(jié)論。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.第三次全國(guó)死因調(diào)查主要情況［EB／OL］.［2008－12－01］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／wsb／pxwfb／200804／33517.htm.

［2］錢春榮，朱京慈，陳穎崢.患者日記結(jié)合護(hù)理隨訪干預(yù)提高腦卒中患者對(duì)出院指導(dǎo)的依從性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4A）：9－12.

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［7］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）》的通知 ［EB／OL］.［2012－02－17］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3593／201201／53897.htm.

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