活血化淤法輔助治療嚴(yán)重膿毒癥的臨床研究＊

宋軼群 劉學(xué)政

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 300193

膿毒癥（sepsis）是由感染所引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足。在重癥監(jiān)護室住院患者所患病種中，膿毒癥占有比較高的比例，且是導(dǎo)致患者最終死亡的重要原因之一。臨床上西醫(yī)常規(guī)治療嚴(yán)重膿毒癥通常采用早期液體復(fù)蘇、抗感染、機械輔助通氣、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等治療方法。筆者在長期的臨床工作中及翻閱大量醫(yī)學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)，加用活血化淤湯劑輔助治療嚴(yán)重膿毒癥患者，可以更好的提高膿毒癥患者的臨床療效，更多的降低APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分，更明顯的減少病死率的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年在休斯敦由歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESICM）／國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）制訂的嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會制定的中國膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 一般資料 選取于2013年1月－2014年1月在我院重癥監(jiān)護室住院的符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對象。隨機分為2組，治療組30例，男20例，女10例；平均年齡（69.0±9.2）歲；APACHEⅡ評分（22.42±8.14）分；Marshall器官功能障礙評分（12.32±4.14）分。對照組30例，男21例，女9例；平均年齡（70.4±8.9）歲；APACHEⅡ評分（21.81±8.64）分；Marshall器官功能障礙評分（11.59±4.32）分。2組病例在性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、Marshall器官功能障礙評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西醫(yī)治療方法參照歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESICM）／國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）2012年在休斯敦制訂的嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南擬訂。治療包括：6h內(nèi)的液體復(fù)蘇，1h之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素，機械通氣，血管活性藥物的使用，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，控制血糖，預(yù)防上消化道出血及深靜脈血栓的形成。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血化淤中藥（赤芍12g、川芎10g、丹參20g、紅花10g、當(dāng)歸10g、大黃6g等加減）治療，水煎服，每日2次溫服，每次150ml，療程14d。

1.4 觀察方法 比較2組患者治療前、后中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分、Marshall器官功能障礙評分及28d病死率的差異。中醫(yī)臨床證候觀察按照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀分級量化表，觀察治療前、后患者神志、體溫、皮膚出血點或淤斑、四肢皮溫、舌質(zhì)、舌苔及脈象等中醫(yī)證候變化，并按輕重程度分別計為0～3分不等，評價中醫(yī)證候療效。APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分：2組患者治療前、后均填寫APACHEⅡ評分表及Marshall器官功能障礙評分表，分別比較2組患者的臨床療效。28d病死率：比較2組患者入組后第28天死亡例數(shù)與本組總例數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗；等級資料用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 治療組的總有效率為76.67%，對照組的總有效率為66.67%；兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 中醫(yī)證候療效比較

2.2 APACHEⅡ評分 2組患者治療前 APACHEⅡ評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后2組APACHEⅡ評分均降低（P＜0.05），且治療組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 APACHEⅡ評分比較

2.3 Marshall器官功能障礙評分 2組患者治療前Marshall器官功能障礙評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后2組Marshall器官功能障礙評分均降低（P＜0.05），且治療組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 病死率 治療后第28天隨訪，治療組患者病死率為20%（6例），對照組為30%（9例）；兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 Marshall器官功能障礙評分比較

3 討論

膿毒癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“瘟疫”范疇。主要病機為熱毒內(nèi)盛、淤血阻滯。臨床上嚴(yán)重膿毒癥患者可表現(xiàn)出周身皮膚散在花斑，四末冷、口唇及爪甲青紫、舌質(zhì)紫黯，脈沉細(xì)澀，符合中醫(yī)診斷學(xué)中淤血的致病特點?！秶?yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［2］中將嚴(yán)重膿毒癥分為初期、極期、恢復(fù)期3期，丁紅生等［3］認(rèn)為在嚴(yán)重膿毒癥的每個階段均應(yīng)強調(diào)“祛淤”治療，認(rèn)為“血淤”是嚴(yán)重膿毒癥的重要病機。本研究以古方血府逐淤湯為基礎(chǔ)治療嚴(yán)重膿毒癥。方中主要組成藥物赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸等可以明顯縮短發(fā)熱時間，改善患者胃腸道癥狀，調(diào)整呼吸頻率［4，5］；且動物實驗同時表明，活血化淤藥可以改善MODS大鼠的肝腎功能，抑制炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，對組織器官和內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有明顯的保護作用［6］。另外，血府逐淤湯中大黃具有蕩滌腸胃、通腑祛毒之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃可以有效的減少內(nèi)外源性內(nèi)毒素吸收、降解和滅活內(nèi)毒素的作用，對多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用，對炎性細(xì)胞因子 TNF－α、IL－1和IL－6有拮抗作用［7］。

本研究表明，活血化淤法輔助治療嚴(yán)重膿毒癥，可以更有效的改善患者的臨床癥狀，提高APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分，更多的降低病死率。今后應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀念、辨證論治的特點，深入研究嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病機制、分型證治，進一步改善中醫(yī)藥治療方案，切實提高中醫(yī)藥治療危急重癥的治療水平。

［1］中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797－798.

［2］周榮斌，周高速，郭凱.2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（3）：226－229.

［3］丁紅生，陳鋒，陸樹萍.從“血淤”論治嚴(yán)重膿毒癥〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2013，22（1）：71－72.

［4］張萬祥，李志軍，王今達.血必凈注射液治療重癥胰腺炎42例療效觀察〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（8）：635－636.

［5］劉清泉，梁騰霄，劉紅旭，等.血必凈注射液治療膿毒癥的多中心臨床研究〔J〕.北京中醫(yī)，2007，26（1）：15－18.

［6］武子霞，李銀平，等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠器官功能及死亡率的影響〔J〕.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，26（2）：68－70.

［7］張永和，宋祖軍，郭學(xué)剛.大黃對危重病患者血清 TNF－α、IL－1及IL－6的影響〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32（12）：1066.