內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院的現(xiàn)狀和改革對策建議

武星

一、全區(qū)旗縣級醫(yī)院基本狀況

截至2013年底，全區(qū)共有旗縣級公立醫(yī)院224個，其中，綜合性公立醫(yī)院127個，?？乒⑨t(yī)院4個。全區(qū)旗縣級公立醫(yī)院實有床位數(shù)33764張。實際在崗職工44218人，其中，衛(wèi)生技術人員37834人，管理人員1690人，工勤人員2995人。全區(qū)旗縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生技術人員結(jié)構中，職業(yè)（助理）醫(yī)師13880人，注冊護士15521人。全區(qū)旗縣級公立醫(yī)院收入來源主要為營業(yè)收入，財政補助不足總收入的1/3。人員工資來源分為財政補助和醫(yī)院經(jīng)營收入，藥品收入占醫(yī)院全部收入的一半以上。在編人員平均工資約為3000元/月，聘用人員每月工資在2000元左右。全區(qū)所有旗縣級醫(yī)院都有外聘人員，外聘人員人數(shù)比例占到醫(yī)院總?cè)藬?shù)的38.5%，其中技術人員占到總?cè)藬?shù)的15%多。2013年旗縣級公立醫(yī)院入院人數(shù)達到49萬多人，治愈率55.03%，好轉(zhuǎn)率41.84%，住院危重病人搶救人次41281人，搶救成功率94.04%。住院人次最多的五種疾病分別是肺心病、冠心病、高血壓、膽結(jié)石、腦出血；住院費用最高的分別是腦出血、股骨脛骨折、冠心病、心肌梗塞、肺心病，其中住院費用最高的達到2萬多元。

二、自治區(qū)旗縣級公立醫(yī)院發(fā)展中存在問題

（一）人員流失嚴重，人才引進困難

目前，旗縣級醫(yī)院醫(yī)藥技術人員結(jié)構老齡化問題突出，部分旗縣級醫(yī)院每年約有10名醫(yī)務人員退休，而且高級職稱人員大多接近退休年齡。此外，醫(yī)院培養(yǎng)一個成熟的醫(yī)務人員一般需要長達3-10年的時間，所以許多醫(yī)院為了聘用直接能夠上崗的醫(yī)院技術人員，多半采用高薪“挖人”的辦法。這種無序的競爭方式，使得未納入編制管理的醫(yī)院自聘人員流失嚴重。有些旗縣級醫(yī)院三年內(nèi)被其他醫(yī)療機構挖走的醫(yī)務人員多達20余人，涉及醫(yī)院中內(nèi)、外、婦、兒、急診、中醫(yī)、影像、麻醉檢驗等多個科室。這些都給旗縣級醫(yī)院帶來了結(jié)構失調(diào)、人才總量不足、人才斷層等諸多問題，嚴重影響了旗縣級醫(yī)院的正常發(fā)展。

旗縣級醫(yī)院高層次人才引進困難。對于財力較好的旗縣醫(yī)院招聘本、?？茖W生留院工作相對容易，但對于財力較弱，特別是“吃飯財政”的地方，引進高學歷人才到醫(yī)院工作難度較大。部分旗縣醫(yī)院由于無人填報降低招聘條件后，仍出現(xiàn)報名者寥寥無幾的現(xiàn)象。

（二）編制管理不合理，醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定

一是編制大都是根據(jù)上個世紀服務人口數(shù)量核定，近幾年沒有重新核定編制，實際上編制數(shù)額已遠不能滿足現(xiàn)行需要。二是旗縣級財政不愿醫(yī)院擴大編制數(shù)，盡量由醫(yī)院自行負擔。自治區(qū)大多數(shù)地區(qū)旗縣級財力困難，醫(yī)院新進正式工作人員會給旗縣財政帶來相應工資支付負擔。三是即使旗縣級醫(yī)院存在空編，但醫(yī)院領導無權確定編制和人員類型。目前旗縣級醫(yī)院人員編制的決策權仍掌握在地方政府手上，出現(xiàn)了醫(yī)院現(xiàn)有工作人員無法入編的問題。編制不合理現(xiàn)象，造成醫(yī)療隊伍建設不穩(wěn)定。此外，臨時聘用人員的工資待遇較正式工作人員低，并且參與醫(yī)院評先評優(yōu)上也會因編制問題而被圈定在外，不予考慮，這極大地打擊了編外工作者積極性。一些能力較強、醫(yī)技高超的工作人員往往就成為被其他醫(yī)院高薪“挖走”的對象。

（三）醫(yī)療服務收費偏低，只能依靠提高藥價運轉(zhuǎn)

目前，旗縣級醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務價格標準連續(xù)幾年未得到調(diào)整（仍使用2004年內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)改委制定的服務收費標準），而物價指數(shù)不斷攀升，醫(yī)用耗材不斷上漲，人力成本不斷增加，收支結(jié)余不斷減少已成為醫(yī)院面臨的現(xiàn)實問題。經(jīng)過調(diào)研，部分醫(yī)院護理費用24小時僅為1.5元。目前旗縣級醫(yī)院病房已配備了空調(diào)、廁所、洗浴等相關設施，就醫(yī)環(huán)境極大改善。政府在早期制定服務費用時，并未把住院環(huán)境的改善考慮在內(nèi)。收費過低，使得醫(yī)院在這些方面服務越多，虧損越大。政府制定的收費標準與醫(yī)院所提供的服務費用矛盾突出，為了減少虧損，醫(yī)院被迫在藥品和耗材采購上做文章。

（四）醫(yī)院建設和設備購置投入較大，債務問題不可避免

隨著醫(yī)療保障體系不斷完善、人民生活水平逐步提高和病人持續(xù)增多，醫(yī)院急需擴大醫(yī)療規(guī)模和改善硬件設施。但所有建設不能完全依靠政府投入，大部分還需要醫(yī)院自籌資金解決，致使醫(yī)院負債額急速上升。部分運轉(zhuǎn)好的旗縣級醫(yī)院近幾年為了保障醫(yī)院的有效運轉(zhuǎn)，購進了大型醫(yī)療設備，如進口CT、X光機、高頻鉬靶乳腺X光機、德國西門子彩超等，開展了新項目，盡管收入有所增加，但仍有較大負債缺口。此外，住院樓的改造、醫(yī)技樓、門診樓的暖氣改造、房屋加固等也一定程度上加重了醫(yī)院的負債。

（五）政府投入不足，醫(yī)院負擔日趨加重

在多元化支付機制環(huán)境下，政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的投入力度明顯不足。近幾年，盡管整個社會衛(wèi)生總費用迅速上升，但真正用于旗縣級醫(yī)院建設方面的投入?yún)s逐年下降。為了解決群眾醫(yī)療費上升過快的問題，國家加大了在藥品和醫(yī)療服務價格方面的調(diào)控力度，目的是切斷公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，在沒有增加財政投入作為保證的情況下，勢必給旗縣級醫(yī)院今后的經(jīng)營帶來極大困難。此外，旗縣級醫(yī)院大部分屬差額撥款的事業(yè)單位，地方財政負擔人員工資的60%或者70%，剩余部分由醫(yī)院自己解決，隨著工資水平的逐步提高，也相應增加了醫(yī)院的負擔。

（六）公立醫(yī)院改革認同不夠，改革動力不強

一是旗縣級醫(yī)院領導層面對公立醫(yī)院改革認識不夠。在實際運行過程中，由于缺乏相應的約束和激勵機制，旗縣級醫(yī)院領導僅從既得利益和醫(yī)院目前運行穩(wěn)定方面考慮，淡化了公立醫(yī)院社會職能的實現(xiàn)，對改革沒有積極性。二是藥品采購獲利變相發(fā)生。由于藥采平臺中的價格大多高于二級醫(yī)院自采價格，并且不允許二次議價，醫(yī)院只能通過私下談判的途徑，將多支付的藥品費用變相回流到醫(yī)院。例如，藥品企業(yè)給醫(yī)療機構購買救護車或者其他物品作為回報，使非合理獲利轉(zhuǎn)化為固定資產(chǎn)合理表現(xiàn)。

三、公立醫(yī)院改革對策建議

（一）改革編制與管理方式，實施全員聘用制

現(xiàn)階段醫(yī)院管理者普遍沒有接受過醫(yī)院管理技能和知識系統(tǒng)培訓，通過“醫(yī)優(yōu)則仕”，即醫(yī)術高明而被推薦為醫(yī)院主要管理者。據(jù)調(diào)研，旗縣級醫(yī)院院長由當?shù)刂麑＜覔蔚牟辉谏贁?shù)。這使得管理者在發(fā)揮管理技能，提高資源綜合利用，科學規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展，回歸公益性上可能受到局限。受多年工作經(jīng)歷和現(xiàn)有分配制度制約，在工作方面，“醫(yī)優(yōu)則仕”使人們往往會忽略如何有效提高醫(yī)院的運行效率，反而追求利潤最大化，“管辦不分、政事不分”的管理體制弊端不可避免。因此，應科學合理制定管理人員和測算編制人數(shù)，并以此作為政府撥付資金的重要依據(jù)。在此基礎上，按照定編定崗不定人的原則，實施全院人員聘用，賦予院長更多人員調(diào)配權。

（二）加大資金投入，促進公立醫(yī)院回歸公益性

應根據(jù)醫(yī)院等級水平，合理規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展。一是合理化解歷史債務。明確債務化解中各級政府和醫(yī)院的責任，嚴格制止醫(yī)院發(fā)生新的舉債建設行為。二是保證政府舉辦的醫(yī)療機構正常改擴建經(jīng)費足額、及時到位，保障醫(yī)院大型設備配備經(jīng)費及現(xiàn)有人員包括離退人員費用，讓醫(yī)務人員有尊嚴地工作，避免“以藥補醫(yī)”。三是科學合理制定公立醫(yī)院的績效考核辦法，對重點學科發(fā)展領域制定經(jīng)費足額預算安排，體現(xiàn)醫(yī)務人員高風險、高技術含量的勞務價值，全面調(diào)動工作人員積極性。四是落實補償機制。對旗縣級醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務給予專項補助，將社會中的大病救助、貧困人群救助、特殊醫(yī)療救助納入政府統(tǒng)一規(guī)劃補償機制中來。

（三）科學對口幫扶，進一步提高旗縣級醫(yī)院醫(yī)療水平

有效解決“三甲”醫(yī)院看病難問題，仍需進一步提高旗縣級公立醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)術水平。一是進一步實施與三甲醫(yī)院的遠程會診、對口幫扶、技術支持、臨床指導、業(yè)務培訓等項目，定期派三甲醫(yī)院專家到基層坐診。二是發(fā)揮大醫(yī)院的人才和技術優(yōu)勢，定期安排旗縣級醫(yī)院骨干到對口三甲醫(yī)院進修學習。將其作為基層衛(wèi)技人員的教學培訓基地、實習基地和技術支持基地，使基層醫(yī)療技術水平和服務能力得到提高，通過開展“師帶徒”、“一幫一”等形式快速提高技術水平，讓旗縣級醫(yī)療安全得到保障。此外，還需要保證幫扶不流于形式，注重幫扶效果的評定工作，讓每一次指導、支持真正得到效果。

（四）完善公立醫(yī)院改革環(huán)境，提高管理者醫(yī)改認同度

落實旗縣級公立醫(yī)院改革需要創(chuàng)造良好的改革環(huán)境，完善相關政策。一是合理調(diào)整醫(yī)院現(xiàn)有收費標準，使其在略有盈余的同時保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。二是加大宣傳力度，加強醫(yī)改政策的解讀，爭取醫(yī)務人員和社會各界的支持、理解，積極引導社會輿論，使人人都能參與到醫(yī)改的過程中，既做受益者，也做監(jiān)督者，進而創(chuàng)造良好的旗縣級醫(yī)院改革氛圍，堅定改革信心。

（作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦）

責任編輯：楊再梅