成釉細(xì)胞瘤的錐形束CT表現(xiàn)分析

羅晶晶 游夢 文陳妮 許來青 鄭廣寧

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院放射科（四川大學(xué)），成都 610041

成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma，AME）是一種較常見的頜骨中心性牙源性上皮性腫瘤，屬于良性腫瘤，但其生長具有局部侵襲性，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[1-6]。成釉細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)多樣，可分為多房型、單房型、蜂窩型和局部惡性征象型[1]。錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）可以從矢狀面、冠狀面和水平面對成釉細(xì)胞瘤病變進(jìn)行檢查，避免周圍組織重疊，精確地顯示病變形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)[7]。本研究對37例經(jīng)術(shù)后病理證實的成釉細(xì)胞瘤患者的CBCT資料進(jìn)行總結(jié)，以提高對成釉細(xì)胞瘤影像學(xué)特征的認(rèn)識，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

對2010年11月—2012年11月期間四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院收治的37例經(jīng)術(shù)后病理證實的成釉細(xì)胞瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有病例的手術(shù)標(biāo)本（10-3096～12-3048）均經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科按照2005年WHO有關(guān)牙源性腫瘤組織學(xué)分型進(jìn)行證實。

1.2 方法

37例成釉細(xì)胞瘤患者均進(jìn)行了CBCT掃描，所用CBCT設(shè)備為Morita 3D Accuitomo（Morita公司，日本）。對37例病例的臨床資料及其病變的部位、大小、中心密度、內(nèi)部骨性分隔（舌形嵴）、邊緣形態(tài)、頜骨膨隆方向及骨密質(zhì)連續(xù)性、軟組織腫脹、病變區(qū)牙槽突、牙根改變及含牙情況等進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

37例患者中，男性18例，女性19例；年齡9～67歲，平均年齡35.2歲。37例病例中，原發(fā)病例31例，復(fù)發(fā)病例6例，復(fù)發(fā)病例均曾行刮治術(shù)治療；23例采用根治性手術(shù)治療（腫瘤切除術(shù)），14例采用保守性手術(shù)治療（囊腫刮治術(shù)或開窗引流術(shù)）。

2.2 CBCT分型

結(jié)合CBCT表現(xiàn)特點，將AME表現(xiàn)分為多房型、單房型、蜂窩型（骨內(nèi)型）和軟組織型（骨外型）四類，其中多房型17例，單房型17例（表現(xiàn)為單房狀均勻低密度影像，圖1A），蜂窩型2例（表現(xiàn)為有骨性分隔且分房大小相當(dāng)呈蜂窩狀，圖1B），軟組織型1例（表現(xiàn)為病變僅局限在軟組織內(nèi)，圖1C）。根據(jù)多房型病變中骨性分隔的特點，將多房型進(jìn)一步分為三種亞型，包括骨性分隔致分房大小不等型（SubtypeⅠ，圖1D，12例）、病變局部伴有不完全骨性分隔型（SubtypeⅡ，圖1E，2例）和病變局部伴有蜂窩狀型（SubtypeⅢ，圖1F，3例）。

圖1 AME的CBCT分型Fig 1 Classi fi cation of AME on CBCT

2.3 CBCT分型與治療方式

37例患者的治療方式與CBCT分型的關(guān)系見表1。其中，82.4%（14/17）的多房型病變采用根治性腫瘤切除術(shù)，64.7%（11/17）的單房型病變采用保守性手術(shù)治療；蜂窩型和軟組織型病變均采用根治性手術(shù)治療。

2.4 CBCT表現(xiàn)特征

2.4.1 發(fā)生部位 37例AME病例中，31例（83.8%）發(fā)生于下頜骨，其中14例（45.2%）病變中心位于下頜骨磨牙區(qū)及升支，6例（19.4%）病變中心位于下頜骨磨牙區(qū)；6例（16.2%）發(fā)生于上頜骨，其中2例（33.3%）病變突入上頜竇（圖2）。

表1 37例患者的CBCT分型與治療方式Tab 1 The CBCT classi fi cation and treatment of 37 patients

圖2 上頜骨病變突入上頜竇，竇外側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)（箭頭）Fig 2 The maxillary sinus was involved with the lateral wall destroyed (arrow)

2.4.2 病變大小 病變大小不等，最大近遠(yuǎn)中徑平均為43.3 mm（14.2～94.9 mm），最大上下徑平均為39.1 mm（14.3～114.1 mm），最大頰舌徑平均為27.6 mm（9.3～83.2 mm）。

圖3 病變的邊緣內(nèi)側(cè)見舌形嵴（箭頭），邊緣呈分葉狀Fig 3 Tongue-shape crests (arrow)were seen inside the lobulated margins of lesions

2.4.3 病變中心密度 單房型病變呈均勻低密度影像，其中1例單房型病變因伴感染局部呈氣體低密度影，多房型及蜂窩型病變內(nèi)部含有高密度骨性分隔，軟組織型病變呈均勻中等密度影。

2.4.4 骨性分隔 單房型病變內(nèi)部無高密度骨性分隔影像；多房型SubtypeⅠ病變內(nèi)骨性分隔一般不密集，分房較大；多房型SubtypeⅡ病變多表現(xiàn)為由病變邊緣向內(nèi)伸出較短的骨性突起；多房型SubtypeⅢ病變內(nèi)骨性分隔多集中于病變某一區(qū)域且排列密集；蜂窩型病變內(nèi)骨性分隔密集，分房一般較多房型SubtypeⅠ小而均勻；軟組織型病變內(nèi)部無骨性分隔，但可見近病變側(cè)頜骨骨皮質(zhì)突起樣成骨影像。

2.4.5 內(nèi)部骨性分隔（舌形嵴）及邊緣形態(tài) 舌形嵴位于骨密質(zhì)邊緣內(nèi)側(cè)，只在多房型病變可見。88.2%（15/17）的多房型病變內(nèi)見舌形嵴（圖3），其中SubtypeⅠ及Ⅲ病變內(nèi)均可見舌形嵴，而SubtypeⅡ中無舌形嵴。有舌形嵴影像的病變邊緣都可見分葉狀。

2.4.6 頜骨膨隆方向及骨密質(zhì)連續(xù)性 36例發(fā)生于頜骨內(nèi)的病例，34例（94.4%）頜骨呈唇頰側(cè)或（和）腭舌側(cè)膨隆，其中29例唇頰側(cè)及腭舌側(cè)均有膨?。▓D4A），2例僅唇頰側(cè)膨?。▓D4B），3例僅腭舌側(cè)膨?。▓D4C）。34例（94.4%）病變區(qū)頜骨骨密質(zhì)局部不連續(xù)（圖4A、4C、4D）。

圖4 頜骨膨隆、骨密質(zhì)不連續(xù)及軟組織腫脹Fig 4 Jaw expansion, cortical erosion and soft tissue swelling

2.4.7 軟組織腫脹 37例病例中，15例（40.5%）可見軟組織腫脹，唇頰側(cè)軟組織腫脹較明顯，頜骨膨隆程度較大時可見舌側(cè)軟組織擠壓（圖4D）。

2.4.8 病變區(qū)牙槽突、牙根改變及含牙情況 發(fā)生于頜骨內(nèi)的36例病例中，31例（86.1%）可見牙槽突骨質(zhì)破壞，29例（80.6%）可見牙根不規(guī)則吸收，15例（41.7%）可見牙根推移，6例（16.7%）病變區(qū)內(nèi)含牙。

3 討論

本組研究中，成釉細(xì)胞瘤的男女構(gòu)成比基本一致，多發(fā)生于20～50歲之間；病變發(fā)生于下頜骨的比例是上頜骨的5倍，且多發(fā)于下頜骨磨牙區(qū)及其升支。這些結(jié)果與之前其他學(xué)者[1-6]的研究結(jié)果基本一致。

在X線片上，頜骨內(nèi)成釉細(xì)胞瘤常分為多房型、單房型、蜂窩型及局部惡性征型四型，以多房型常見[1]。根據(jù)AME在CBCT上的表現(xiàn)特點，本組研究將AME分為多房型、單房型、蜂窩型及軟組織型四型，其中多房型又分為三型（SubtypeⅠ、SubtypeⅡ、Subtype Ⅲ）。由于完全呈蜂窩型的AME很少見，一般與多房型或單房型同時存在，因此本研究將局部呈蜂窩狀的病變歸為多房型Subtype Ⅲ。

全景片可以通過一次X線曝光將全部上、下頜骨顯示在一張平面圖片上，較好地顯示整個腫瘤以及腫瘤與頜骨、牙槽骨、牙和牙根的關(guān)系。但全景片具有拍攝過程中不可避免的變形、放大以及組織重疊等缺陷[7-8]，因此在精確測量病變大小、顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、頜骨膨隆方向、骨密質(zhì)破壞以及與軟組織關(guān)系等方面，全景片具有一定的局限性。CBCT可以從矢狀面、冠狀面和水平面三個軸向?qū)Σ∽冞M(jìn)行定位掃描，避免解剖組織的重疊，同時具有比傳統(tǒng)螺旋CT較低的輻射劑量和對骨性結(jié)構(gòu)較高的空間分辨率[7]，可以從多個方向清晰直觀地顯示病變的邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周圍軟、硬組織的關(guān)系，可以對病變近遠(yuǎn)中徑、上下徑及頰舌徑大小進(jìn)行較為精確的測量。

本組研究顯示，AME單房型病變內(nèi)不存在骨性分隔，多房型及蜂窩型病變中含有不同程度的骨性分隔，而蜂窩型病變中骨性分隔較多房型密集。在多房型病變中，大多數(shù)存在舌形嵴影像，邊緣呈分葉狀。筆者認(rèn)為，這個特征可以幫助臨床醫(yī)生對AME與其他多房型腫瘤（如多囊型角化囊性瘤[7]、黏液瘤等）進(jìn)行鑒別診斷。此外，由于組織重疊，X線片對軟組織型AME的顯示具有一定的局限性。相比而言，CBCT的三維圖像對此型AME的顯示會更加精確和完整。本組病例中，1例軟組織型病變在全景片上并未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)及軟組織異常，而通過CBCT顯示，該病變不僅表現(xiàn)出軟組織的腫脹，在近腫瘤一側(cè)的頜骨表面還可見指狀突起成骨或淺凹樣骨質(zhì)變化。有學(xué)者[9-10]將其描述為杯狀或碟形淺凹樣改變（cupping or sauceriation change）。

AME為良性腫瘤，生長緩慢，常造成患者頜骨膨隆畸形[1]。本組研究中，幾乎所有病變在CBCT上均表現(xiàn)出明顯頜骨膨隆，且多數(shù)呈唇腭向/頰舌向雙向膨隆，少數(shù)僅向一側(cè)膨隆。由此可見，腫瘤所致的頜骨雙向膨隆可以作為診斷AME的影像學(xué)特征之一，此結(jié)果與其他學(xué)者[11]的研究結(jié)論一致。同時，頜骨膨隆的病變均伴有骨密質(zhì)不同程度的局部不連續(xù)，甚至可見軟組織唇頰側(cè)或頰舌側(cè)腫脹，但邊界清晰，此結(jié)果也提示：成釉細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤，但其生長具有局部侵襲性[1,3-5]。大多數(shù)病變中存在牙槽突骨質(zhì)的破壞及牙根的吸收，亦可證明此生物學(xué)特性。

AME具有浸潤性生長的特點，術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]。本研究中，6例復(fù)發(fā)病變均為囊腫刮治術(shù)后復(fù)發(fā)，其病變內(nèi)部可見骨性分隔，且骨密質(zhì)不連續(xù)明顯。該影像表現(xiàn)可能是由于刮治術(shù)未能完整地去除腫瘤所致。研究[6]表明，對原發(fā)病變的不恰當(dāng)手術(shù)治療，可以破壞腫瘤的完整性，造成腫瘤殘留或種植，使腫瘤細(xì)胞繼續(xù)增殖分化浸潤正常組織，造成術(shù)后成釉細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)。成釉細(xì)胞瘤的CBCT分型及CBCT對AME腫瘤的邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及骨密質(zhì)膨隆、破壞程度的清楚顯示，均可以為臨床醫(yī)生提供充分的影像學(xué)依據(jù)，從而為患者制定更加合適的治療方案。本研究中37例病例的治療方式資料顯示，82.4%（14/17）多房型病變行根治性手術(shù)，64.7%（11/17）單房型病變行保守性手術(shù)治療，一定程度上避免了腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和患者的術(shù)后頜骨形態(tài)改變。

成釉細(xì)胞瘤約占牙源性腫瘤的60%以上，雖為良性腫瘤但有局部浸潤性，其術(shù)前診斷在臨床上顯得尤為重要。應(yīng)用CBCT對成釉細(xì)胞瘤進(jìn)行輔助檢查，可以避免X線片變形、組織重疊等問題，精確定位病變位置，從而清晰地確定病變邊界、測量病變大小、顯示病變密度、病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、頜骨膨隆方向、骨密質(zhì)連續(xù)性以及對軟組織的影響?？偨Y(jié)分析AME在CBCT上的影像學(xué)特征，不僅可以幫助臨床醫(yī)生提高AME術(shù)前診斷，還有利于其術(shù)前制定更加詳細(xì)的手術(shù)計劃。本研究結(jié)果表明：1）AME的CBCT表現(xiàn)可分為四型：多房型（包括三亞型）、單房型、蜂窩型和軟組織型。其中，多房型和單房型多見，病變完全呈蜂窩狀者少見；2）頜骨明顯膨隆、特征性骨性分隔及舌形嵴、牙槽突破壞及牙根吸收移位等CBCT表現(xiàn)可作為成釉細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷依據(jù)；3）CBCT三維數(shù)據(jù)可提供成釉細(xì)胞瘤較為直觀、準(zhǔn)確、完整的病變信息，必要時，建議在全景片檢查的基礎(chǔ)上將CBCT作為術(shù)前常規(guī)檢查之一。

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