肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)療效觀察

曹鵬克，王德超，李 奎，張云飛，吳廣良，欒豐年，崔 冰，寧 宇

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨五科，河南漯河 462300）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征由Hotchkiss在1996年首先提出。國內(nèi)張世民于2005年介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多為暴力損傷所致，如果僅行復(fù)位石膏外固定，很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。自2006年4月～2012年10月，筆者共收治肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者21例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡20～71歲，平均(41.6±5.6）歲。受傷原因:高處墜落傷14例，平地跌倒3例，車禍傷4例。

1.2 骨折分類 橈骨頭骨折按Mason法(1954）分類:Ⅱ型5例，Ⅲ型9例，MasonⅣ型7例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法(1989）依據(jù)側(cè)位X線片分類:Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。本組21例均進行了肘關(guān)節(jié)CT掃描。冠突骨折均固定，固定方式分兩組，A組基底鉆孔拉索縫合固定，B組空心螺釘固定(表1）。

表1 冠狀突、橈骨頭骨折分型

1.3 手術(shù)方法 急診處理先在靜脈或全麻下閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位。受傷至手術(shù)的平均時間間隔為7 d。

1.3.1 手術(shù)切口及修復(fù)順序 所有需修復(fù)的結(jié)構(gòu)都在外側(cè)(橈骨頭、外側(cè)副韌帶）時采用肘外側(cè)入路。仰臥位，手臂置于手術(shù)桌上，上臂上氣囊止血帶，壓力為250 mmHg，肘下墊軟墊，在肱三頭肌與肱橈肌之間切開，向下在后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開;有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定(內(nèi)側(cè)副韌帶損傷）時采用內(nèi)側(cè)切口，游離保護尺神經(jīng)。若術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移。如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復(fù)。著重修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂。如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂可直接觀察尺骨冠狀突;若未撕裂，可通過劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突。假如冠狀突足夠大，內(nèi)側(cè)副韌帶止點可能保留在附著狀態(tài)。如通過外側(cè)不能修復(fù)冠狀突，則可通過內(nèi)側(cè)入路直接修復(fù)。修復(fù)順序:由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):冠突骨折、前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)韌帶復(fù)合體、內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體、外固定支架固定。

1.3.2 骨折內(nèi)固定 ①冠狀突骨折:在三聯(lián)征及存在不穩(wěn)的情況下，不論骨塊大小，絕大部分冠突骨折均應(yīng)固定。A組基底鉆孔拉索縫合固定，B組空心螺釘固定。②橈骨頭骨折:本組21例中，3例以多枚克氏針固定，另11例橈骨頭先以克氏針予以拼裝臨時固定，再用1～2枚空心螺釘、Herbert釘固定并將釘尾埋入。骨折復(fù)位固定后以C臂機透視予以確認。4例伴橈骨頸骨折者微型鋼板置于非關(guān)節(jié)面的“安全區(qū)”，避免成角，以免“凸輪樣”影響旋轉(zhuǎn);避免短縮，以免外側(cè)支撐不足外翻。3例橈骨頭粉碎骨折，不能保留，選擇橈骨頭置換。在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征時，不主張初次手術(shù)切除橈骨頭，禁忌單純切除橈骨頭，對粉碎嚴重確實不能修復(fù)時選擇橈骨頭置換。

1.3.3 軟組織修復(fù) ①原位修復(fù):如果外側(cè)副韌帶特別是尺側(cè)束自其起點斷裂，且韌帶條件尚好，可使用鉚釘縫合修復(fù)外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。屈伸肘關(guān)節(jié)，多可觀察到前方關(guān)節(jié)囊在肱橈關(guān)節(jié)近端撕裂，后方關(guān)節(jié)囊在肱橈關(guān)節(jié)后方撕裂。予以縫合，暫不系緊縫線，采用Bunnell縫合技術(shù)，縫合外側(cè)韌帶尺側(cè)束和橈側(cè)束，在肱骨外上髁外側(cè)副韌帶附著點處鉆孔，通過骨道固定外側(cè)副韌帶。②外側(cè)副韌帶尺側(cè)束的重建:對于韌帶條件較差的患者，可以取掌長肌腱或同側(cè)肱三頭肌腱外側(cè)部分進行重建。自體肌腱遠端固定:肌腱遠端固定于尺骨的旋后肌嵴結(jié)節(jié)的后方，骨道的兩個入口相距約1 cm。自體肌腱近端固定:首先尋找肌腱等距點，臨時用縫線穿過遠端的骨道，通過屈伸肘關(guān)節(jié)，在肱骨外上髁上確定等距點，在等距蹼的后上方、后下方分別打一骨道，將肌腱穿過骨道后與穿過遠端骨道的另一端縫合固定。若自體肌腱強度不足，則可用人工合成的替代物固定，注意不能單純使用人工合成的替代物重建外側(cè)副韌帶尺側(cè)束。在屈肘30°并且前臂旋前的位置系緊所有縫線，術(shù)后檢查患者的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。修復(fù)外側(cè)韌帶后，檢查肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性，如果內(nèi)側(cè)韌帶受損，可一期予以修復(fù)。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膽?yīng)用:在完成以上復(fù)位內(nèi)固定后，若肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定，或者固定強度較差，可行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助固定。通過外固定架對內(nèi)外側(cè)韌帶進行保護，同時允許早期功能鍛煉。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軕?yīng)按照操作手冊進行安裝，安裝的要點在于準(zhǔn)確定位肘關(guān)節(jié)屈曲活動中軸，在側(cè)位透視下，該軸線通過肱骨兩髁的投影中心，可先鉆入導(dǎo)針協(xié)助定位。

1.4 術(shù)后處理與康復(fù) 術(shù)后屈肘90°旋前位長臂石膏固定，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護修復(fù)的內(nèi)、外側(cè)軟組織。7～10 d開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的被動鍛煉 ，前4周肘伸直不應(yīng)超過30°，不可過度旋后，前6周練旋轉(zhuǎn)屈肘90°，旋前位練伸屈，6周后可行非限制性功能鍛煉。術(shù)后口服消炎痛25 mg，每日3次，預(yù)防異位骨化。

1.5 隨訪與功能評定 術(shù)后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月隨訪1次。隨訪項目包括肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，測量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度、前臂旋轉(zhuǎn)幅度和Mayo、HSS肘關(guān)節(jié)功能評分。

2 結(jié)果

本組所有患者均得到隨訪，21例手術(shù)治療者中3例隨訪3個月，4例隨訪6個月，14例隨訪1年以上。術(shù)后攝片在3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例骨折不愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位，1例出現(xiàn)尺神經(jīng)炎表現(xiàn)，4例在術(shù)后6個月攝片發(fā)現(xiàn)有小量軟組織骨化影，見表2。術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，經(jīng)過早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度逐漸增加。

表2 術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

2004年P(guān)ugh等［1］提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范，首選積極手術(shù)，修復(fù)骨及軟組織，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，盡早鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。骨折復(fù)位和固定的順序:采取肘外側(cè)切口進入，修復(fù)的順序應(yīng)該從內(nèi)至外，依次修復(fù)冠狀突骨折、橈骨頭骨折，最后修復(fù)外側(cè)副韌帶［2］。

筆者在手術(shù)中有幾點體會:①肘關(guān)節(jié)后脫位麻醉下復(fù)位后立即檢查伸屈及內(nèi)外翻活動，評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、應(yīng)力位X線檢查，了解有無冠狀突骨片和橈骨頭骨折。②CT三維重建對診斷X線發(fā)現(xiàn)但顯示不清的微小冠狀突骨片和橈骨頭骨折移位有較大的價值。③對X線檢查有冠狀突骨片而無肘關(guān)節(jié)后脫位表現(xiàn)者，應(yīng)高度警惕肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的存在，冠狀突骨片對肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有特異性診斷價值。冠狀突的修復(fù)策略:MorreyⅡ、Ⅲ型的冠狀突骨折，大多可以通過前方進行螺釘固定。④橈骨頭的修復(fù)策略，合并肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的橈骨頭骨折，對于固定的穩(wěn)定要求高于單純的橈骨頭骨折;對于非粉碎橈骨頭骨折，可以采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，應(yīng)用拉力螺釘或者鋼板螺釘行內(nèi)固定;對于三塊及三塊以上骨折塊的橈骨頭骨折行橈骨頭假體置換術(shù)。⑤術(shù)后功能鍛煉應(yīng)按照固定的強度進行安排，防止手術(shù)并發(fā)癥［3］。如果固定的穩(wěn)定性不能達到早期功能鍛煉的目的，應(yīng)盡量行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助固定。強調(diào)早期功能鍛煉，術(shù)后2～5 d即可開始主動屈伸活動。為防止異位骨化，可在術(shù)后3周內(nèi)，口服吲哚美辛，每次25 mg，每日3次，注意預(yù)防潰瘍及消化道出血。

［1］Pugh DMW，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2004，86(4）:1122-1130.

［2］李 庭，王滿宜，蔣協(xié)遠，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷與治療［J］. 中華骨科雜志，2009，29(5）:398-403.

［3］仲 飆，羅從風(fēng)，孫 輝，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(5）:401-404.