建立縣域醫(yī)院間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系的探討

黃 建,周劍濤,姚振國(guó),丁海峰,陳國(guó)強(qiáng)

(1.浠水縣婦幼保健院檢驗(yàn)科,湖北浠水438200;2.黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)院,湖北黃岡438000;3.湖北省黃岡市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北黃岡438000)

降低就醫(yī)成本,是我國(guó)醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)之一,也是我國(guó)政府和百姓最為關(guān)心的問題。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》(國(guó)辦函〔2010〕67號(hào))中要求“實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)”[1]。為貫徹落實(shí)這一要求,我市衛(wèi)生局按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕108 號(hào))文件精神[2]與鄂衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕167號(hào)通知要求[3],于2012年確認(rèn)黃岡市轄區(qū)內(nèi)10家二級(jí)醫(yī)院實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展42項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。這一舉措有利于合理利用區(qū)域衛(wèi)生資源,改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),降低患者就診費(fèi)用,對(duì)患者切身感受深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所帶來的益處具有積極意義。然而,一年多的實(shí)踐表明,縣域醫(yī)院間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)所顯現(xiàn)出的社會(huì)效益不及大中城市醫(yī)院顯著,為完善縣級(jí)區(qū)域間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的組織結(jié)構(gòu)與管理措施,現(xiàn)結(jié)合我市縣級(jí)區(qū)域間實(shí)施醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的有關(guān)情況,探討建立縣域醫(yī)院間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系,讓農(nóng)民百姓從中享受到更大的利益。

一、我市開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的概況

黃岡市為地級(jí)市,位于湖北省東部,行政轄區(qū)有11縣(市)區(qū)(含1個(gè)縣級(jí)農(nóng)場(chǎng)),版圖面積1.74萬(wàn)平方公里,總?cè)丝?46.25萬(wàn)人(2011年)。

我市開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)有基礎(chǔ)。各縣(市)二級(jí)綜合醫(yī)院檢驗(yàn)科長(zhǎng)年堅(jiān)持做室內(nèi)質(zhì)量控制,參加湖北省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)有20余年歷史,積累了豐富的檢驗(yàn)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)和管理能力。按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則,根據(jù)近兩年參加省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)和能力驗(yàn)證的成績(jī),從12家二級(jí)綜合醫(yī)院中準(zhǔn)許10家作為我市開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)文件要求,參照武漢市“1+8”城市圈醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)[4],根據(jù)我市具有準(zhǔn)入資格的10家二級(jí)綜合醫(yī)院參加省級(jí)質(zhì)量控制的項(xiàng)目,選擇了穩(wěn)定性較好、費(fèi)用較高的檢查項(xiàng)目42項(xiàng)作為我市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目。其中,臨床化學(xué)檢驗(yàn)13項(xiàng)、血液學(xué)檢驗(yàn)12項(xiàng)、免疫學(xué)檢驗(yàn)6項(xiàng)和尿液干化學(xué)檢驗(yàn)11項(xiàng)。

二、建立縣域醫(yī)院間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系的探討

在我市開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作一年之余,我們組織互認(rèn)單位科主任參加醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作研討會(huì),通過問卷調(diào)查結(jié)果表明,縣級(jí)區(qū)域間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)所顯現(xiàn)出的社會(huì)效益不及大中城市顯著,為了完善縣級(jí)區(qū)域間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的組織結(jié)構(gòu)與管理措施,現(xiàn)將有關(guān)問題分析探討如下。

(一)基層同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作應(yīng)結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式

我市縣級(jí)轄區(qū)內(nèi)所確定的10家二級(jí)綜合醫(yī)院分別位于所屬縣(市)中心城區(qū),且分屬各縣市鄉(xiāng)農(nóng)合管理體系管理。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式,對(duì)于一個(gè)縣(市)轄區(qū)內(nèi),病人轉(zhuǎn)診走向有:(1)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)縣(市)醫(yī)院(含?？?、中醫(yī)、中西結(jié)合等醫(yī)院)和婦幼保健院。(2)縣(市)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院和其他專科醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。(3)由縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至(縣域外)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(4)上述(1)和(3)上轉(zhuǎn)走向的逆向轉(zhuǎn)診。(5)縣與縣區(qū)域之間的轉(zhuǎn)診。根據(jù)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)的概念,我市縣級(jí)轄區(qū)內(nèi)所確定的10家二級(jí)綜合醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)主要適合于轉(zhuǎn)診走向(5),而該轉(zhuǎn)診幾率極為有限。由此,我市縣級(jí)轄區(qū)內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的社會(huì)效益難以凸顯出來。

(二)確定檢查結(jié)果互認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布特點(diǎn)

縣域醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要基礎(chǔ)。目前,我國(guó)縣(市)級(jí)中心城區(qū)一般設(shè)有二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院和/或其他專科醫(yī)院。筆者認(rèn)為,同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)應(yīng)著眼于縣(市)轄區(qū)內(nèi)同城互認(rèn)。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),縣(市)二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健院等,盡管其醫(yī)療性質(zhì)與醫(yī)療水平不盡相同,但仍可視為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),以適應(yīng)縣(市)城區(qū)病人轉(zhuǎn)診特點(diǎn),只有這樣,基層百姓能夠更多地感受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所帶來的益處。

(三)在同一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量保障平臺(tái)上構(gòu)建縣級(jí)中心城區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系

將縣(市)級(jí)中心城區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健院等視為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),準(zhǔn)入醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),必須建立在各個(gè)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化程度達(dá)到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上。從我市情況看,轄區(qū)內(nèi)縣(市)級(jí)中心城區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科具有質(zhì)量保障基礎(chǔ)。近10年,國(guó)家加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè),縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健院已發(fā)展為相應(yīng)的二級(jí)醫(yī)院,檢驗(yàn)科在儀器設(shè)備硬件方面都有了長(zhǎng)足發(fā)展,尤其重要的是,縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健院檢驗(yàn)科堅(jiān)持做室內(nèi)質(zhì)量控制,堅(jiān)持參加湖北省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià),他們與二級(jí)綜合醫(yī)院同處于一個(gè)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)平臺(tái),有利于彼此間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的比對(duì)。衛(wèi)生行政部門對(duì)其嚴(yán)格考核認(rèn)定,只要達(dá)到規(guī)定的技術(shù)水平與管理標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院就可以準(zhǔn)入醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的行列。由此,在縣(市)級(jí)中心城區(qū)建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系(圖1),施惠于民。

圖1 縣域醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系

(四)合理確定開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目

我市在一年多的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)踐中,選擇了42個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目。其中,臨床化學(xué)檢驗(yàn)13項(xiàng)(葡萄糖、尿素、尿酸、總蛋白、清蛋白、總膽固醇、甘油三酯、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、r-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶)、血液學(xué)檢驗(yàn)12項(xiàng)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分率)、免疫學(xué)檢驗(yàn)6項(xiàng)(乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝E抗原、乙肝E抗體、乙肝核心抗體、丙肝抗體)和尿液干化學(xué)檢驗(yàn)11項(xiàng)(pH、亞硝酸鹽、蛋白質(zhì)、比重、維生素 C、隱血、葡萄糖、膽紅素、尿膽原、酮體、白細(xì)胞)。在研討會(huì)上,通過問卷調(diào)查回顧性分析表明,檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)滿意程度較好的科目依次為免疫學(xué)檢驗(yàn)≥臨床化學(xué)檢驗(yàn)〉血液學(xué)檢驗(yàn)〉尿液干化學(xué)檢驗(yàn)。這一順序由檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床時(shí)效性與穩(wěn)定性所決定。筆者認(rèn)為,從臨床時(shí)效性與穩(wěn)定性考慮,免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)和血液學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目適合于開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目,而尿液干化學(xué)分析屬于一種過篩試驗(yàn),當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí),應(yīng)該用確證試驗(yàn)復(fù)核其檢驗(yàn)結(jié)果,如尿液紅白細(xì)胞的鏡檢。然而,后續(xù)的確證試驗(yàn)未能開展室間評(píng)價(jià)或?qū)嶒?yàn)室之間比對(duì),其結(jié)果難以彼此認(rèn)同,且臨床尿液標(biāo)本影響因素太多,不確定性太大,所以,尿液干化學(xué)檢驗(yàn)盡管是省臨床檢驗(yàn)中心室間評(píng)價(jià)的項(xiàng)目,還是不宜于確定為開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目。另外,對(duì)于血液學(xué)檢驗(yàn)儀器分析衍生指標(biāo)是否確定為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目,全國(guó)各地執(zhí)行不一致,部分地區(qū)將血液分析儀全部指標(biāo)作為互認(rèn)項(xiàng)目,也有地區(qū)只將血液分析儀直接檢測(cè)的指標(biāo)作為互認(rèn)項(xiàng)目。筆者贊同后者,當(dāng)然,是否適合值得檢驗(yàn)界同仁討論。

縣級(jí)區(qū)域間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系,對(duì)合理利用基層衛(wèi)生資源,降低廣大農(nóng)民百姓患者就醫(yī)成本具有積極意義?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合本地衛(wèi)生資源配置與雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際狀況,建立與完善縣級(jí)區(qū)域間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)體系,讓農(nóng)民百姓從中享受到更大的利益。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知(國(guó)辦函[2010]67號(hào))[EB/OL][2010-04-06].http://www.gov.cn/zwgk/2010-04/19/content_1586732.htm.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]108號(hào))[EB/OL][2010-07-02].http://www.moh.gov.cn/tigs/s9660/201007/db6e916029ed489d87f2b0034e98e4f1.shtml.

[3]湖北省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《湖北省同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果放射檢查資料互認(rèn)暫行規(guī)定》的通知(鄂衛(wèi)辦發(fā)[2011]167號(hào))[EB/OL][2011-10-03].http://www.whwsj.gov.cn/htmlfile/zk6019.html.

[4]武漢市衛(wèi)生局.關(guān)于下發(fā)1+8城市圈醫(yī)療服務(wù)共享實(shí)施方案的通知(武衛(wèi)[2011]37號(hào))[EB/OL][2011-04-14].http://www.whwsj.gov.cn/htm lfile/zk5274.html