防旋轉(zhuǎn)股骨髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效分析

樊曉臣

【摘要】 目的：探討防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的特點(diǎn)、手術(shù)方法及初期療效。方法：選取2008年3月-2012年12月采用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者，其中男11例，女15例；年齡65～97歲，平均78.2歲；按照AO分類，A2型16例，A3型10例，患者入院后17例采用皮膚牽引，9例采用骨骼牽引，入院后2～4 d實(shí)施手術(shù)，術(shù)中均經(jīng)骨科下肢牽引床牽引手法復(fù)位，小切口置入PFNA，術(shù)中不暴露骨折端。結(jié)果：本組26例患者平均手術(shù)時(shí)間55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），術(shù)后1例因?yàn)榉尾扛腥巨D(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例，其余患者康復(fù)出院。隨訪5～48個(gè)月，平均20個(gè)月，部分負(fù)重行走時(shí)間2周，完全負(fù)重行走時(shí)間4周，骨折愈合時(shí)間10周。患者均無(wú)切口感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論：PFNA結(jié)合牽引床治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、內(nèi)固定牢固等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 股骨骨折； 骨折內(nèi)固定術(shù)； 骨質(zhì)疏松癥； 股骨近端髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折是老年人髖部常見(jiàn)的骨折，選擇治療方法時(shí)，不穩(wěn)定型骨折治療常有較多并發(fā)癥，多從手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度及減少患者并發(fā)癥來(lái)考慮術(shù)式[1]。防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其伴有骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型的老年患者，效果尤為滿意[2]。本院2008年3月-2012年12月采用PFNA治療26例老年股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)過(guò)隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2012年12月間本院骨科采用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者，男11例，女15例；年齡65～97歲，平均78.2歲，按照AO分類，A2型16例，A3型10例，均為閉合骨折，合并糖尿病、腦血栓、高血壓及慢性支氣管炎患者14例，患者入院后17例采用皮膚牽引，9例采用骨骼牽引，患者入院后2～4 d實(shí)施手術(shù)，平均3 d，術(shù)后3～15 d出院，平均住院日16 d，術(shù)中均經(jīng)手法復(fù)位后利用骨科下肢牽引床牽引維持復(fù)位，小切口置入PFNA，術(shù)中均不暴露骨折端，對(duì)于難于復(fù)位的在粗隆外側(cè)或者偏下方切開(kāi)0.5 cm長(zhǎng)切口，應(yīng)用骨膜剝離器或者骨盆骨折的頂棒輔助復(fù)位。

1.2 內(nèi)固定材料 PFNA是AO組織開(kāi)發(fā)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)的PFNA長(zhǎng)度更加適合國(guó)人設(shè)計(jì)。主釘長(zhǎng)度從170～200 mm且有6°外偏角，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片長(zhǎng)度從80～110 mm，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片與主釘指間有單向滑動(dòng)凹槽，具有防旋轉(zhuǎn)作用，在打入防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片過(guò)程中刀片旋轉(zhuǎn)，填壓骨質(zhì)，其尖端寬大接觸而夯實(shí)的骨質(zhì)指間形成錯(cuò)合力，使股骨頭獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片，測(cè)量股骨干峽部髓腔的粗細(xì)來(lái)確定所需PFNA直徑，對(duì)于粉碎性骨折術(shù)前常規(guī)給予CT檢查，了解骨折塊及移位情況（圖1）。手術(shù)一般采用硬膜外麻醉，對(duì)于依從性較差的患者采用全身麻醉，麻醉成功后閉合復(fù)位，C形X線透視下顯示骨折復(fù)位后固定患者于牽引車上，患肢內(nèi)收至與軀干保持約15°，足內(nèi)旋10°，利用牽引床牽引并維持復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子頂端做一約3～5 cm切口，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，依據(jù)安裝順序置入合適直徑的主釘，股骨頭頸定位針一般位于股骨頸中心偏下處，導(dǎo)針長(zhǎng)度位于股骨頭軟骨下0.5 cm，測(cè)量長(zhǎng)度再減去0.5 cm即為防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片的長(zhǎng)度，將長(zhǎng)度合適的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)直接打入，鎖定螺旋刀片之前再次透視正側(cè)位置，然后安裝遠(yuǎn)端鎖釘及安放尾帽，典型患者術(shù)前術(shù)后參考圖1～2。

1.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后患者清醒后即開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，對(duì)于有深靜脈血栓傾向的患者可以應(yīng)用下肢靜脈泵，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣10 d左右，防止血栓形成，防止感染24 h，常規(guī)給以霧化吸入，防止肺部及上呼吸道感染，術(shù)后3 d患者可以不負(fù)重站立，部分負(fù)重行走時(shí)間2周，完全負(fù)重行走時(shí)間4周，骨折愈合時(shí)間10周。所有患者均進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié)果

本組26例患者平均手術(shù)時(shí)間55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），術(shù)后1例因?yàn)榉尾扛腥巨D(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例，其余患者均康復(fù)出院。隨訪5～48個(gè)月，平均20個(gè)月，部分負(fù)重行走時(shí)間2周，完全負(fù)重行走時(shí)間4周，骨折愈合時(shí)間10周。其余患者均無(wú)切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

圖1 粗隆骨折CT三維重建

圖2 術(shù)后髖部正位攝片結(jié)果

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而上升，是嚴(yán)重威脅老年人身心健康和生活質(zhì)量的一種損傷[3]。骨折后長(zhǎng)期臥床引發(fā)并加重內(nèi)科疾患是造成患者病死率高的主要原因[4]。因此高齡患者股骨粗隆骨折最大風(fēng)險(xiǎn)并不是骨折本身，而是骨折的并發(fā)癥[5]。此外，保守治療經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期制動(dòng)，肢體的功能，特別是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)很慢，膝關(guān)節(jié)永久性的活動(dòng)受限和髖內(nèi)翻也較為常見(jiàn)[6]。顯而易見(jiàn)，臨床上如何迅速控制并發(fā)癥發(fā)生的第一步尤為重要，選擇一種有效的治療老年股骨粗隆間骨折的合理方法已經(jīng)成為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步[7]。

老年股骨粗隆間骨折主要原因是骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨的強(qiáng)度的降低及質(zhì)量的下降，是內(nèi)固定與骨之間鉚合力降低，是骨折內(nèi)固定失敗的主要原因[8]。另一方面，股骨近端特殊解剖位置關(guān)系要求內(nèi)固定必須具備抗遠(yuǎn)折端內(nèi)翻和近折端旋轉(zhuǎn)的生物力學(xué)特征[9]。PFNA是AO組織開(kāi)發(fā)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)的PFNA長(zhǎng)度更加適合國(guó)人設(shè)計(jì)。主釘長(zhǎng)度從170～200 mm且有6°外偏角，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片長(zhǎng)度從80～110 mm，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片與主釘指間有單向滑動(dòng)凹槽，具有防旋轉(zhuǎn)作用，在打入防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片過(guò)程中刀片旋轉(zhuǎn)，填壓骨質(zhì)，其尖端寬大接觸而夯實(shí)的骨質(zhì)指間形成錯(cuò)合力，使股骨頭獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[10]。

筆者采用了PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，術(shù)后患者麻醉清醒后即開(kāi)始主動(dòng)或者被動(dòng)的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，部分負(fù)重行走時(shí)間2周，完全負(fù)重行走時(shí)間4周，骨折愈合時(shí)間10周。1例因?yàn)榉尾扛腥巨D(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例（均為左下肢），經(jīng)過(guò)治療血栓半年患肢腫脹消退，其他患者均無(wú)切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的體會(huì)：首先，患者入院后依據(jù)患者骨折類型給以皮膚或者骨牽引，恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度，牽引過(guò)程中積極完善相關(guān)檢查、請(qǐng)相關(guān)科室完成會(huì)診、患者在思想上、生理方面做好充分的準(zhǔn)備，同時(shí)可以短時(shí)間內(nèi)觀察患者一般情況，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和糾正；其次，在手術(shù)過(guò)程中必須應(yīng)用牽引床輔助復(fù)位及良好的維持復(fù)位，對(duì)于骨折移位較大術(shù)中可以用骨盆骨折復(fù)位用的頂棒通過(guò)小切口推頂骨折端維持復(fù)位，術(shù)前充分的評(píng)估及合理的器械準(zhǔn)備很重；第三，主釘?shù)拈_(kāi)口在大粗隆的頂點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮PFNA有6°左右的外偏角，避免開(kāi)口偏內(nèi)側(cè)，但過(guò)分偏外側(cè)在擴(kuò)髓時(shí)候容易造成大粗隆劈裂，也應(yīng)當(dāng)避免，在打入螺旋刀片后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)松開(kāi)牽引床，利用肌張力使骨折端有一些加壓，仍后置入遠(yuǎn)端鎖釘；第四，手術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，避免重復(fù)操作，老年患者骨質(zhì)疏松明顯，反復(fù)置釘、復(fù)位造成局部解剖標(biāo)志消失，復(fù)位困難，甚至造成內(nèi)固定失用；最后，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作的重要性，尤其對(duì)于骨折移位較明顯或者有明顯前后移位的患者，建議患者入院后采用骨骼牽引術(shù)，利于術(shù)中復(fù)位。

術(shù)后的康復(fù)鍛煉很重要，采用的是個(gè)體化的合適的康復(fù)鍛煉，對(duì)于固定確切、牢固，骨質(zhì)較好、股骨頸內(nèi)側(cè)存在良好支撐的，主張?jiān)缙谪?fù)重活動(dòng)[11-12]。而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)缺乏支撐骨折固定后仍存在不穩(wěn)定因素的，指導(dǎo)患者進(jìn)行逐步的功能鍛煉，不強(qiáng)調(diào)早期下床負(fù)重活動(dòng)，患者臥床也可進(jìn)行很好的鍛煉[13]。

骨折后因?yàn)樘弁椿颊呋颊咄苊庾儞Q體位，股骨粗隆骨折需要臥床，對(duì)于老年患者臥床不動(dòng)就像多米諾的第一張牌，一旦倒下后面將有一系列連鎖反應(yīng)[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并發(fā)癥是降低患者死亡率的關(guān)鍵一步，PFNA內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小、是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1] Moroni A，F(xiàn)aldini C，Pegreffi F，et al.Dynamic hip screw cornpared with external fixation for treatment of osteopomtic pertrochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（4）：753-759.

[2] OMally N T，Deeb A P，Bingham K W，et al.Outeome of the dynamic helical hip scerw system for intertrochanterichip fracture in the eldenly patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68-73.

[3] Leung F，Gudushauri P，Yuen G，et al.Dynamic serew blade fixation for intertroehanteric hip fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（3）：302-306.

[4] Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intermmhanteric hip fractures：abiomeehanieal evaluation[J].Injury，2006，37（10）：984-989.

[5] Stromsoe K.Fracture fixation problems in soteoporosis[J].Injury，2012，35（1）：107-113.

[6]郭世紱，羅先正，邱貴興.骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：330-428.

[7]任捷，尹昆.PFNA和InterTan方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（23）：6-8.

[8]馬斌，杜勇，張光春.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（31）：38-40.

[9]吳浩源.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：29-30.

[10]李志友.老年性股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定方法研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（14）：43-44.

[11]蔡劍.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：1-2.

[12]陳楠生，黎文勇，賀友生.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：29-30.

[13]何小健，潘福根，高如峰，等.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：176-177.

[14]平少華，張巖，梁春雨.股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（6）：621-622.

[15]崔樹(shù)森，趙意華.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：138-140.

（收稿日期：2014-06-20） （本文編輯：歐麗）

筆者采用了PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，術(shù)后患者麻醉清醒后即開(kāi)始主動(dòng)或者被動(dòng)的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，部分負(fù)重行走時(shí)間2周，完全負(fù)重行走時(shí)間4周，骨折愈合時(shí)間10周。1例因?yàn)榉尾扛腥巨D(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例（均為左下肢），經(jīng)過(guò)治療血栓半年患肢腫脹消退，其他患者均無(wú)切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的體會(huì)：首先，患者入院后依據(jù)患者骨折類型給以皮膚或者骨牽引，恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度，牽引過(guò)程中積極完善相關(guān)檢查、請(qǐng)相關(guān)科室完成會(huì)診、患者在思想上、生理方面做好充分的準(zhǔn)備，同時(shí)可以短時(shí)間內(nèi)觀察患者一般情況，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和糾正；其次，在手術(shù)過(guò)程中必須應(yīng)用牽引床輔助復(fù)位及良好的維持復(fù)位，對(duì)于骨折移位較大術(shù)中可以用骨盆骨折復(fù)位用的頂棒通過(guò)小切口推頂骨折端維持復(fù)位，術(shù)前充分的評(píng)估及合理的器械準(zhǔn)備很重；第三，主釘?shù)拈_(kāi)口在大粗隆的頂點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮PFNA有6°左右的外偏角，避免開(kāi)口偏內(nèi)側(cè)，但過(guò)分偏外側(cè)在擴(kuò)髓時(shí)候容易造成大粗隆劈裂，也應(yīng)當(dāng)避免，在打入螺旋刀片后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)松開(kāi)牽引床，利用肌張力使骨折端有一些加壓，仍后置入遠(yuǎn)端鎖釘；第四，手術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，避免重復(fù)操作，老年患者骨質(zhì)疏松明顯，反復(fù)置釘、復(fù)位造成局部解剖標(biāo)志消失，復(fù)位困難，甚至造成內(nèi)固定失用；最后，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作的重要性，尤其對(duì)于骨折移位較明顯或者有明顯前后移位的患者，建議患者入院后采用骨骼牽引術(shù)，利于術(shù)中復(fù)位。

術(shù)后的康復(fù)鍛煉很重要，采用的是個(gè)體化的合適的康復(fù)鍛煉，對(duì)于固定確切、牢固，骨質(zhì)較好、股骨頸內(nèi)側(cè)存在良好支撐的，主張?jiān)缙谪?fù)重活動(dòng)[11-12]。而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)缺乏支撐骨折固定后仍存在不穩(wěn)定因素的，指導(dǎo)患者進(jìn)行逐步的功能鍛煉，不強(qiáng)調(diào)早期下床負(fù)重活動(dòng)，患者臥床也可進(jìn)行很好的鍛煉[13]。

骨折后因?yàn)樘弁椿颊呋颊咄苊庾儞Q體位，股骨粗隆骨折需要臥床，對(duì)于老年患者臥床不動(dòng)就像多米諾的第一張牌，一旦倒下后面將有一系列連鎖反應(yīng)[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并發(fā)癥是降低患者死亡率的關(guān)鍵一步，PFNA內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小、是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1] Moroni A，F(xiàn)aldini C，Pegreffi F，et al.Dynamic hip screw cornpared with external fixation for treatment of osteopomtic pertrochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（4）：753-759.

[2] OMally N T，Deeb A P，Bingham K W，et al.Outeome of the dynamic helical hip scerw system for intertrochanterichip fracture in the eldenly patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68-73.

[3] Leung F，Gudushauri P，Yuen G，et al.Dynamic serew blade fixation for intertroehanteric hip fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（3）：302-306.

[4] Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intermmhanteric hip fractures：abiomeehanieal evaluation[J].Injury，2006，37（10）：984-989.

[5] Stromsoe K.Fracture fixation problems in soteoporosis[J].Injury，2012，35（1）：107-113.

[6]郭世紱，羅先正，邱貴興.骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：330-428.

[7]任捷，尹昆.PFNA和InterTan方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（23）：6-8.

[8]馬斌，杜勇，張光春.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（31）：38-40.

[9]吳浩源.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：29-30.

[10]李志友.老年性股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定方法研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（14）：43-44.

[11]蔡劍.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：1-2.

[12]陳楠生，黎文勇，賀友生.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：29-30.

[13]何小健，潘福根，高如峰，等.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：176-177.

[14]平少華，張巖，梁春雨.股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（6）：621-622.

[15]崔樹(shù)森，趙意華.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：138-140.

（收稿日期：2014-06-20） （本文編輯：歐麗）

筆者采用了PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，術(shù)后患者麻醉清醒后即開(kāi)始主動(dòng)或者被動(dòng)的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，部分負(fù)重行走時(shí)間2周，完全負(fù)重行走時(shí)間4周，骨折愈合時(shí)間10周。1例因?yàn)榉尾扛腥巨D(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例（均為左下肢），經(jīng)過(guò)治療血栓半年患肢腫脹消退，其他患者均無(wú)切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的體會(huì)：首先，患者入院后依據(jù)患者骨折類型給以皮膚或者骨牽引，恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度，牽引過(guò)程中積極完善相關(guān)檢查、請(qǐng)相關(guān)科室完成會(huì)診、患者在思想上、生理方面做好充分的準(zhǔn)備，同時(shí)可以短時(shí)間內(nèi)觀察患者一般情況，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和糾正；其次，在手術(shù)過(guò)程中必須應(yīng)用牽引床輔助復(fù)位及良好的維持復(fù)位，對(duì)于骨折移位較大術(shù)中可以用骨盆骨折復(fù)位用的頂棒通過(guò)小切口推頂骨折端維持復(fù)位，術(shù)前充分的評(píng)估及合理的器械準(zhǔn)備很重；第三，主釘?shù)拈_(kāi)口在大粗隆的頂點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮PFNA有6°左右的外偏角，避免開(kāi)口偏內(nèi)側(cè)，但過(guò)分偏外側(cè)在擴(kuò)髓時(shí)候容易造成大粗隆劈裂，也應(yīng)當(dāng)避免，在打入螺旋刀片后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)松開(kāi)牽引床，利用肌張力使骨折端有一些加壓，仍后置入遠(yuǎn)端鎖釘；第四，手術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，避免重復(fù)操作，老年患者骨質(zhì)疏松明顯，反復(fù)置釘、復(fù)位造成局部解剖標(biāo)志消失，復(fù)位困難，甚至造成內(nèi)固定失用；最后，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作的重要性，尤其對(duì)于骨折移位較明顯或者有明顯前后移位的患者，建議患者入院后采用骨骼牽引術(shù)，利于術(shù)中復(fù)位。

術(shù)后的康復(fù)鍛煉很重要，采用的是個(gè)體化的合適的康復(fù)鍛煉，對(duì)于固定確切、牢固，骨質(zhì)較好、股骨頸內(nèi)側(cè)存在良好支撐的，主張?jiān)缙谪?fù)重活動(dòng)[11-12]。而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)缺乏支撐骨折固定后仍存在不穩(wěn)定因素的，指導(dǎo)患者進(jìn)行逐步的功能鍛煉，不強(qiáng)調(diào)早期下床負(fù)重活動(dòng)，患者臥床也可進(jìn)行很好的鍛煉[13]。

骨折后因?yàn)樘弁椿颊呋颊咄苊庾儞Q體位，股骨粗隆骨折需要臥床，對(duì)于老年患者臥床不動(dòng)就像多米諾的第一張牌，一旦倒下后面將有一系列連鎖反應(yīng)[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并發(fā)癥是降低患者死亡率的關(guān)鍵一步，PFNA內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小、是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1] Moroni A，F(xiàn)aldini C，Pegreffi F，et al.Dynamic hip screw cornpared with external fixation for treatment of osteopomtic pertrochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（4）：753-759.

[2] OMally N T，Deeb A P，Bingham K W，et al.Outeome of the dynamic helical hip scerw system for intertrochanterichip fracture in the eldenly patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68-73.

[3] Leung F，Gudushauri P，Yuen G，et al.Dynamic serew blade fixation for intertroehanteric hip fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（3）：302-306.

[4] Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intermmhanteric hip fractures：abiomeehanieal evaluation[J].Injury，2006，37（10）：984-989.

[5] Stromsoe K.Fracture fixation problems in soteoporosis[J].Injury，2012，35（1）：107-113.

[6]郭世紱，羅先正，邱貴興.骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：330-428.

[7]任捷，尹昆.PFNA和InterTan方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（23）：6-8.

[8]馬斌，杜勇，張光春.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（31）：38-40.

[9]吳浩源.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：29-30.

[10]李志友.老年性股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定方法研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（14）：43-44.

[11]蔡劍.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：1-2.

[12]陳楠生，黎文勇，賀友生.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：29-30.

[13]何小健，潘福根，高如峰，等.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：176-177.

[14]平少華，張巖，梁春雨.股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（6）：621-622.

[15]崔樹(shù)森，趙意華.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：138-140.

（收稿日期：2014-06-20） （本文編輯：歐麗）