32例高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征和治療分析

宋紅杰　王振東　唐建榮

【摘要】 目的：探討高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸情況。方法：回顧性分析本院收治的32例高脂血癥性急性胰腺炎患者的臨床資料，隨機選擇同期住院的非高脂血癥性急性胰腺炎30例作為對照組，觀察比較兩組患者各項觀察指標的差異。結(jié)果：高脂血癥性急性胰腺炎患者在重度胰腺炎發(fā)生率、癥狀、并發(fā)癥、住院時間等方面與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的血清TG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而血AMY、MCTSI評分均無明顯差異（P>0.05）。1例患者因合并嚴重呼吸衰竭，家屬要求放棄治療，其余31例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予降脂治療，均獲得較好預(yù)后。結(jié)論：高脂血癥性急性胰腺炎臨床特征與非高脂血癥性急性胰腺炎比較，不具有特殊性，除常規(guī)的治療外，及時降低血漿中高濃度的甘油三酯有助于急性胰腺炎的癥狀緩解，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 高脂血癥性急性胰腺炎； 甘油三酯； 臨床特征； 治療

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations，treatments and outcomes of the patients with hyperlipidemic acute severe pancreatitis.Method：The clinical data of 32 cases with hyperlipidemic acute severe pancreatitis were retrospectively analyzed and 30 cases with non-hyperlipidemic acute pancreatitis in the same period were selected as the control group.Result：Compared with the control group，there were no significant differences in the incidence of severe pancreatitis，symptoms，complications and hospital stay of hyperlipidemic patients with acute pancreatitis（P>0.05）.There was statistically significant difference in serum TG between two groups（P<0.05），but there were no significant differences in the serum AMY and MCTSI score between the two groups（P>0.05）.1 case of hyperlipidemic severe acute pancreatitis refused further treatment because of severe respiratory failure.Together with the conventional therapy，the other 31 cases had good prognosis after lipid-lowering therapy.Conclusion：There is no specific clinical symptoms of hyperlipidemic acute severe pancreatitis.In addition to conventional therapy，promptly removal of high concentrations of plasma triglyceride is good for alleviating the symptoms of acute pancreatitis and providing a better prognosis.

【Key words】 Hyperlipidemic acute severe pancreatitis； Triglycerid； Clinical manifestation； Treatment

First-authors address：Zhumadian Central Hospital，Zhumadian 463000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.041

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多種原因引起的胰酶在胰腺內(nèi)激活使胰腺組織自身消化，發(fā)生水腫、出血、壞死等的化學(xué)炎癥反應(yīng)。高脂血癥性急性胰腺炎（hyper acute lipidemic pancreastitis，HLAP）又稱高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，是指由高脂血癥引起的胰腺炎。目前在我國，膽源性因素仍為急性胰腺炎的首要發(fā)病原因，但隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖人群的增加，HLAP的發(fā)病率逐漸增加。有研究證實，急性胰腺炎病因構(gòu)成比方面，膽源性因素有下降趨勢，而高脂血癥性因素在顯著性上升[1]。高脂血癥是引起急性胰腺炎的獨立危險因素。有資料表明，高脂血癥約占急性胰腺炎病因的10%，在妊娠期急性胰腺炎中，這一比例高達50%[2]。HLAP作為一種特殊類型的胰腺炎，引起了臨床醫(yī)務(wù)工作者越來越多的重視。本文對2009年7月-2013年6月本院消化內(nèi)科收治的32例HLAP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結(jié)其相關(guān)臨床特征以及采取有效的治療措施，以提高臨床醫(yī)師對此疾病的認識，促進其診療水平的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月-2013年6月本院收治的32例HLAP患者，其中男18例，女14例，年齡21～57歲，平均40.5歲。另選擇同期住院的非高脂血癥性急性胰腺炎30例作為對照組。其中男17例，女13例，年齡24～70歲，平均52.6歲。全部患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺疾病學(xué)組制定的“中國急性胰腺炎診治指南（以下簡稱指南）”診斷標準[3]。HLAP組患者經(jīng)過超聲、CT、MRCP等檢查除外膽管擴張及膽管結(jié)石癥。

1.2 方法 分析比較以上兩組患者的病情程度、臨床癥狀及合并癥情況，監(jiān)測血甘油三酯（TG）、血淀粉酶（AMY）、CT嚴重指數(shù)（MCTSI）評分等指標。治療上，對照組30例患者給予禁食，胃腸減壓，補液及營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂，生長抑素（250 μg/h持續(xù)靜脈泵入）抑制胰腺分泌，抑酶活性，抑酸，使用丹參、低分子右旋糖酐等藥物改善胰腺微循環(huán)，聯(lián)合使用抗生素，中藥清胰湯輔助治療等治療手段，早期行鼻空腸營養(yǎng)管置入，加強腸內(nèi)營養(yǎng)。HLAP組患者除上述常規(guī)治療措施外，其中6例患者給予胰島素降脂治療（10%葡萄糖加胰島素靜滴，比例為4～6 g：1 U），期間監(jiān)測血糖情況，防止低血糖，余24例患者經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入貝特類降脂藥物（非諾貝特，0.1 g，3次/d）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用回顧性分析法，用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征、主要癥狀及合并癥的比較 HLAP組發(fā)病年齡（40.5±6.0）歲明顯小于對照組的（52.6±11.7）歲，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高2（m2），其中在HLAP組中，BMI<24者1例，24≤BMI<28者12例，BMI≥28者19例；對照組分別為9例、16例、5例，兩組體重指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。所有患者均以持續(xù)性上腹痛為首發(fā)癥狀，其他常見癥狀為腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等，均無明顯差異（P>0.05）。主要合并癥為胰腺膿腫和ARDS，HLAP組合并胰腺膿腫和ARDS分別為6例、5例，對照組分別為3例、2例，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組病情程度的比較 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，參照“指南”的分型標準，HLAP組患者中，輕度急性胰腺炎（mild acute pncreatitis，MAP）7例，中度急性胰腺炎（moderately acute pancreatitis，MSAP）17例，重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）8例；對照組分別為17例、11例、2例，兩組SAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組實驗室指標的比較 入院時即監(jiān)測TG、血AMY等相關(guān)生化指標。HLAP組患者血清TG均有不同程度的升高，與對照組血清TG比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組血AMY不同程度升高，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)病1周時復(fù)查腹部增強CT，所有患者CT檢查可見胰腺周圍不同程度的滲出，進行CT嚴重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）評分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.4 兩組轉(zhuǎn)歸情況的比較 HLAP組32例患者，其中1例患者因重癥胰腺炎合并嚴重呼吸衰竭，經(jīng)人工機械輔助通氣效果差，家屬要求放棄治療，其余31例患者經(jīng)過內(nèi)科綜合治療后，臨床癥狀緩解，血淀粉酶降至正常，復(fù)查血TG降至5.65 mmol/L以下，2例患者行CT引導(dǎo)下胰腺膿腫穿刺引流術(shù)，達到臨床治愈標準，平均住院日為（13.2±3.38）d。對照組30例患者經(jīng)過治療，均獲得臨床治愈，平均住院日為（11.8±2.48）d。兩組的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

高脂血癥分原發(fā)性和繼發(fā)性，前者指遺傳缺陷性脂質(zhì)代謝障礙，后者指繼發(fā)于高脂飲食、飲酒、使用藥物、糖尿病等因素。在我國，急性胰腺炎發(fā)病的主要病因為膽源性和酒精性因素。隨著人民生活水平的提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，動物性脂肪攝入增加，繼發(fā)性高脂血癥人群不斷增多，其所致急性胰腺炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，研究其臨床特征及治療方法均具有重要意義。單純的輕度的高血脂癥很少誘發(fā)胰腺炎[4]。HLAP的發(fā)生與血清甘油三酯水平升高關(guān)系密切相關(guān)，而與血清膽固醇水平無關(guān)，高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)病機制尚不完全清楚，其可能的機制為：血清中TG被胰脂肪酶水解后，產(chǎn)生的大量游離脂肪酸產(chǎn)生組織和細胞毒性，損傷胰腺腺泡細胞及血管內(nèi)皮細胞，炎癥細胞從內(nèi)皮細胞中游離出來，在趨化因子的作用下，激活白細胞，從而引起級聯(lián)炎性反應(yīng)，體內(nèi)胰酶被激活造成胰腺自身消化[5-7]。過高的TG造成胰腺微循環(huán)的脂肪栓塞，還能激活血小板，損傷胰腺血管內(nèi)皮細胞，加重胰腺微循環(huán)障礙[8]。國外動物實驗通過大鼠血管內(nèi)注射脂肪乳，活體顯微鏡觀察到胰腺毛細血管后靜脈灌注減少、紅細胞流速減慢、白細胞黏附增加，所誘導(dǎo)AP的胰腺組織炎性反應(yīng)、水腫、壞死的病理評分也顯著增高，證實胰腺微循環(huán)障礙在HLAP發(fā)病中具有重要地位[9]。

從統(tǒng)計結(jié)果來看，男女發(fā)病無差異，而HLAP組發(fā)病年齡較對照組小，考慮與中青年人群更傾向于高脂飲食、飲酒等易出現(xiàn)高脂血癥有關(guān)。HLAP組與對照組的臨床癥狀類似，常見于上腹痛、腹脹、發(fā)熱等，病程中可出現(xiàn)胰腺膿腫和ARDS等并發(fā)癥。進行MCTSI評分與臨床嚴重程度和死亡率具有良好相關(guān)性，因此發(fā)病一周時檢查胰腺增強CT利于評估病情和預(yù)后[10]。在本研究中，除患者的血脂水平及BMI指數(shù)偏高外，在臨床癥狀、合并癥、MCTSI評分及SAP發(fā)生率等方面的比較來看，HLAP患者與非高脂血癥性急性胰腺炎未見顯著性差異，與文獻[11]報道相一致，無證據(jù)表明高脂血癥性急性胰腺炎在臨床特點方面具有特殊性。

對于HLAP的治療，補液及營養(yǎng)支持治療很重要，但應(yīng)避免靜脈使用脂肪乳類，在臨床上除按急性胰腺炎的規(guī)范化治療外，盡快去除能引起高脂血癥的原發(fā)性和繼發(fā)性因素，迅速控制血脂水平，是治療HLAP的重要措施。降低血清TG，可阻斷炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胰腺持續(xù)性病變，阻止病情進展，促使假性囊腫的吸收。降血脂治療主要包括靜脈滴注胰島素和血液凈化[12-13]。靜脈滴注胰島素或低分子肝素，能刺激脂蛋白脂肪酶活化，加速乳糜顆粒的降解，降低血TG水平，改善胰腺微循環(huán)，可作為治療HLAP的一種便宜而有效的手段。但使用胰島素期間，要監(jiān)測血糖情況，避免出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。近年來有報道認為，血液凈化能快速地清除循環(huán)中的TG、乳糜微粒和炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進程、改善重要器官的功能并縮短病程，不良反應(yīng)少，能夠提高HLAP的總體治愈率，有待于更多的臨床研究來證實[14]。

HLAP臨床治愈之后，仍有反復(fù)發(fā)作的可能性，尚需要進行有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。首先，日常生活中需要禁酒，盡量避免攝入高脂食物，控制飲食量，控制體重；TG仍偏高者需服用降脂藥物，首選貝特類藥物，如常用的非諾貝特，能穩(wěn)定血清TG水平，有效降低HLAP的復(fù)發(fā)率[15-16]。為了控制血TG的升高，還要治療其他相關(guān)的疾病，包括糖尿病、腎病等，只有將降脂治療與其他綜合治療措施相結(jié)合，同時去除誘發(fā)HLAP的多種因素，才能顯著改善HLAP的預(yù)后，減少復(fù)發(fā)機會。

在臨床診療過程中，高脂血癥引起的急性胰腺炎在急性胰腺炎病因所占比例越來越大。應(yīng)重視對HLAP的早期診斷，并盡早對高脂血癥病因進行干預(yù)，給予規(guī)范有效的治療，以緩解病情，預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2014-02-26） （本文編輯：歐麗）