重慶某院不合理用藥的防范措施＊

鄧秀碧，謝洪先△，陳宇寧（.重慶市璧山縣人民醫(yī)院藥劑科 40760 ；.四川省成都市新都區(qū)人民醫(yī)院 60500）

藥物是指能夠影響機體生理、生化以及病理過程，用以預防、診斷，繼而治療疾病以及計劃生育的化學物質。藥物是把雙刃劍，具有治愈疾病和危害健康的兩面性，規(guī)范合理的使用藥物不僅可以緩解癥狀、治愈疾病，而且有利于良好的醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范化醫(yī)療體系的形成。不合理用藥不但不能起到藥物本身的治愈作用，反而可能引發(fā)一系列不必要的后果。隨著社會的發(fā)展，如何安全、有效的合理用藥已成為社會關注的熱點。藥物的不合理使用，不僅增加了藥物不良反應的可能性，還有可能引起藥源性疾病，嚴重威脅患者的生命健康，而且不利于促進醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療體系的健康發(fā)展［1］。本文通過分析本院臨床用藥的現(xiàn)狀，結合已有文獻報道，討論不合理用藥現(xiàn)狀及主要誘發(fā)因素，希望通過整治抗菌藥物、控制藥占比、處方點評、開展藥學服務等措施，切實推進璧山縣人民醫(yī)院合理用藥。

1 不合理用藥的原因分析

1.1 臨床醫(yī)師方面的因素

1.1.1 盲目加大處方用藥量 由于醫(yī)療體制和醫(yī)療機構管理方面的缺陷，藥品銷售商過分追求經(jīng)濟利益，通過一些不正當促銷手段，以傳費等名義，向醫(yī)師提供不正當利益。與此同時，醫(yī)院將醫(yī)師的收入與其處方金額掛鉤，從而造成醫(yī)師為追逐高收入而盲目加大處方用藥量，使患者醫(yī)療費用增加，造成不合理用藥現(xiàn)象有增無減［2］。

1.1.2 對藥理知識的匱乏 由于臨床醫(yī)師對患者的病情以及藥理知識欠缺了解，導致用藥指證不夠明確，給藥劑量不當或者療程不宜，給藥途徑不合適等。除此之外，濫用抗菌藥物，不規(guī)范的聯(lián)合用藥，對疾病的輕重緩急和預后認識不足從而未能選擇最佳的治療方案等，同樣可以直接增加藥物不合理應用的風險。

1.1.3 重復用藥 同類藥物的重復應用也是本院不合理用藥的一大原因［3］。點評2013年8～10月門診處方共3 250 張，涉及醫(yī)生65人。見表1。

1.2 藥師及護士方面的因素

1.2.1 藥師對選藥、藥物用法用量指導不正確或對存在配伍禁忌的處方審核不到位 處方審核過程中常被忽略的問題有：（1）強還原性藥品不能與多種藥物配伍使用；（2）中藥注射液應避免與其他藥物混合滴注；（3）多數(shù)藥品對溶媒性質及用量有選擇性等［4］。除了審方不嚴謹，藥師如果未對特殊用藥患者解釋藥品用法用量，未詳細交代藥物使用注意事項，也易造成不合理用藥事件的發(fā)生。

1.2.2 護士方面的因素 護士既是患者藥物治療的執(zhí)行者，又是監(jiān)護者。護士在執(zhí)行治療的過程中，如果沒有嚴格執(zhí)行“三查七對”的查對制度，沒有及時發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，沒有及時檢查出錯誤的藥物配伍禁忌，對藥物的治療效果沒進行及時、準確、全面地觀察，都有可能導致不合理用藥發(fā)生［5］。

表1 2013年8～10月門診處方點評分析

1.3 患者方面的因素 由于患者理解能力和依從性存在差異，使得不同患者就診后對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有所不同。少數(shù)常年患病的患者，自以為久病成醫(yī)就可以隨意自行換藥、漏服、過早停藥、不服藥、不按時服藥等，導致病情控制不佳，甚至藥物中毒等，甚至出現(xiàn)藥源性疾病等嚴重后果［6］。另一方面，患者有急切期盼恢復健康的心理，多處求醫(yī)，多藥并用治一病，藥物相互作用導致不良反應增加，也會導致不合理用藥。

2 防止不合理用藥的對策

2.1 嚴格抗菌藥物應用管理

2.1.1 規(guī)范醫(yī)療措施 根據(jù)2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，二級綜合醫(yī)院使用抗菌藥物品種數(shù)量不得超過35種，本院根據(jù)醫(yī)療實際情況、細菌耐藥監(jiān)測情況、藥物不良反應監(jiān)測情況等進行綜合評估后，調(diào)整了抗菌藥物品種。通過強化管理、健全機制、獎懲落實、信息化控制等強有力措施，建立了比較完善的藥品管理和評價體系，控制了抗菌藥物的使用比例。對于每月用藥量前十位的藥品、科室進行院內(nèi)公布，促使醫(yī)生提高警惕，規(guī)范用藥。2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動取得階段性成果，住院患者抗菌藥物使用率每月在50%～58%，由2012年的62.61%降至2013年的53.1%，與2012年相比下降15.19%。各項指標均在衛(wèi)生部要求的控制標準之內(nèi)。

2.1.2 藥品采購措施 每月通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計抗菌藥物使用量、使用率和強度、金額等，對使用排名持續(xù)位居前10位，且此種抗菌藥物頻繁超適應證、超劑量使用，或企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥品嚴重不良事件等的抗菌藥物，對其采取停用或限量采購等措施。嚴格按照國家藥品集中招標采購的有關政策，從藥品中標目錄中篩選采購，強化對各藥品公司的管理約束力度。藥庫依據(jù)每批次藥品質量檢驗報告書，將合格藥品嚴格驗收入庫，確保藥品質量。同時藥品庫房應按照藥品GSP相關規(guī)定，做好藥品養(yǎng)護工作，確保藥品質量穩(wěn)定。

2.2 控制藥占比 患者大多是普通老百姓，其所持有的醫(yī)保是有限額的，此外如果藥物自付成分多，還會進一步加重患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)院有責任形成有效的約束機制，控制患者醫(yī)療費用的藥物比重?？刂扑幷急龋嵘t(yī)療內(nèi)涵，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比例，不僅可以使患者滿意，同時也是公立醫(yī)院順應醫(yī)改、轉變發(fā)展方式的必由之路，是合理用藥的要求［7］。執(zhí)行層面上，醫(yī)院利用相關軟件系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)生用藥，質控辦負責監(jiān)控并施行病歷檢查，同時聯(lián)合感染控制部門共同為用藥安全負責。通過加強考核，督導檢查，嚴格責任追究，今年本院藥占比控制取得顯著成效，并平穩(wěn)地控制在45%以下。

2.3 開展優(yōu)質藥學服務

2.3.1 從藥品供給模式向藥學服務模式轉變 按照《藥師下臨床工作制度》，臨床藥師走向臨床直接服務患者，并且積極參與臨床藥物治療方案的合理選擇、危重病例討論以及院內(nèi)重大搶救工作。與此同時，以藥物動力學理論為基礎，開展治療藥物的監(jiān)測，協(xié)助臨床合理用藥，以達到個體化給藥的目的［8］。還可以開展藥物不良反應監(jiān)測，整理上報不良反應，從而收集藥物安全性和療效信息，特別是對抗菌藥物類、抗腫瘤藥物、心血管類藥物等，要做到經(jīng)常分析和研究［9－10］。及時杜絕不合理用藥，提高合理用藥水平。

2.3.2 積極開展臨床合理用藥咨詢工作，提高患者用藥的依從性 藥師要注重臨床用藥知識與技能的提升并重，注重臨床用藥經(jīng)驗的累積。對醫(yī)護人員、患者及患者家屬提出的用藥問題必須做到有問必答，并盡可能提供相關資料。對不能當場回答的問題應留下患者的聯(lián)系方式，查到確切資料后再提供給患者。調(diào)配審核處方時做到四查十對，態(tài)度和藹，詳細交代用藥事項，取得患者信賴，增強患者治療信心，幫助患者提高自身的合理用藥水平。

2.3.3 圍繞用藥合理性開展處方點評 醫(yī)務科、藥劑科每月組織一次處方點評。隨機抽取兩天門診處方和住院醫(yī)囑進行點評。對篩選出來的不合理處方，進行歸類匯總分析。制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物的合理應用。醫(yī)務科對不合理使用藥物前10名醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)通報，按輕重程度對相關醫(yī)師分別給予警告、責令限期整改、暫停或取消處方權等。

2.4 提高醫(yī)師及護士職業(yè)道德，提高合理用藥水平和治療水平

2.4.1 明確診斷、針對性用藥，是合理用藥的前提 醫(yī)生在開具處方前，要明確患者的病理生理狀況，了解藥品的功能主治，不良反應以及藥動學、藥效學知識。嚴格控制抗菌藥物的預防應用，掌握預防用藥以及聯(lián)合用藥的指證，杜絕抗菌藥的濫用［11］。全面考慮是否聯(lián)合用藥，是否有配伍禁忌，制定安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)闹委煼桨浮?/p>

2.4.2 醫(yī)師密切關注用藥方案的合理性 醫(yī)師在用藥過程中既要認真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時根據(jù)患者的病情和各項監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時更改和完善原定的用藥方案，以確?；颊叩玫桨踩行У闹委?。

2.4.3 護士嚴格規(guī)范操作并監(jiān)督藥物治療 護士工作在臨床第一線，操作實施醫(yī)師和藥師擬定的各種診療方案。分析本院2012年上報并且已通過重慶市藥品不良反應監(jiān)測中心審核的ADR有效報表共計117份。發(fā)生ADR的給藥途徑主要是以靜脈給藥為主，共發(fā)生109例，占93.16%。護士是靜脈滴注治療的直接實施者，在執(zhí)行醫(yī)囑時應嚴格操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，降低醫(yī)護偶合性差錯。同時應加強各方面理論知識的學習，指導患者正確用藥。做好臨床藥物治療的執(zhí)行和監(jiān)護工作，協(xié)同醫(yī)生做到有效、合理、安全的用藥，促進臨床合理用藥水平的提高。

2.5 加強臨床合理用藥的宣傳和專業(yè)知識的培

2.5.1 加強考察考核制度 醫(yī)務科每年組織全院新進醫(yī)務人員抗菌藥物相關法律法規(guī)、管理制度等的培訓和考試，考核合格率100%。

2.5.2 提高醫(yī)務人員合理用藥相關知識水平 藥師要做好合理用藥的培訓宣教工作，在醫(yī)療機構內(nèi)部營造合理用藥的濃厚氛圍［12］。醫(yī)院定期舉辦合理用藥的新知識、新進展的相關講座，對全院醫(yī)務人員進行培訓，普及必要的、密切聯(lián)系臨床實際的合理用藥知識。

2.5.3 提高患者的用藥依從性，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應有的療效［13］開展公眾藥物咨詢服務，通過形式多樣的活動向公眾宣傳和普及合理用藥的相關知識，以增強公眾的合理用藥意識。只有醫(yī)院與全社會的共同努力與關注，才能夠加快臨床用藥的科學化以及合理化。

2.6 監(jiān)督臨床用藥，促進合理用藥 運用美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)對本院的臨床用藥予以動態(tài)監(jiān)測，對臨床用藥全程進行跟蹤和控制。對存在不合理用藥現(xiàn)象的患者進行重點關注，建議醫(yī)生改變用藥方案，防止不良反應的發(fā)生。同時將監(jiān)測結果生成報表，為醫(yī)院相關科室提供用藥管理的數(shù)據(jù)信息。在醫(yī)生開處方時，美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)會按照設定的藥品適應證、禁忌證、用法用量、配伍禁忌等進行自動警示，為合理、安全用藥嚴格把關。

3 小 結

合理用藥是人類對藥物治療的理想化要求，只是臨床用藥的一個理想化狀態(tài)，而不合理用藥則是相對于合理用藥而言的無法避免的情況。本文以本院為背景，在發(fā)現(xiàn)并總結臨床用藥不合理因素的基礎上，進一步探討應對措施，以減少不合理用藥的發(fā)生，更好地實現(xiàn)臨床合理用藥。針對臨床中存在的不合理用藥原因，在提高職業(yè)水平及職業(yè)道德的基礎上，實行藥學監(jiān)督工作與行政以及技術干預有機結合，實現(xiàn)不合理用藥問題的協(xié)同管理。同時應充分利用有限的衛(wèi)生資源，以最小的經(jīng)濟投入解除患者的病痛，實現(xiàn)高效醫(yī)療。醫(yī)務人員應該樹立“以人為本”的現(xiàn)代藥物治療學思想，堅信醫(yī)院必須以醫(yī)療服務質量為首，以維護患者利益為第一要務，并且具有推進合理用藥的能力和熱情，促使公眾產(chǎn)生接受合理用藥的愿望，實現(xiàn)人文醫(yī)療。期望通過本文促使醫(yī)務人員加強對臨床合理用藥的關注，引發(fā)關于合理用藥更深入的思考，進一步推動安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)呐R床合理用藥。

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