影響老年患者再植指成活及康復的不利因素及護理干預研究

萬曉華（河北省承德市寬城滿族自治縣縣醫(yī)院骨科 067600）

斷指再植是挽救患者手指，恢復手部功能最有效的治療方式。斷指再植需行外科顯微手術，要求手術操作精密細致［1］。然而，斷指再植能否順利進行并最大限度地恢復斷指功能受到許多因素的影響。本研究對本院2011年2月至2013年3月收治的60例斷指再植老年患者進行回顧性分析，旨在對斷指再植老年患者的不利因素進行探討并提出相應的護理方案?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取本院2011年2月至2012年2月進行斷指再植的老年患者30例作為對照組，2012年3月至2013年3月進行斷指再植的30例老年斷指患者作為研究組。對照組患者中男26例，女4例；年齡60～72歲，平均年齡（64.2±1.3）歲；共再植37指，其中拇指共10指，2～5指共27指。研究組患者中男25例，女5例；年齡61～74歲，平均年齡（65.4±1.6）歲；共再植42指，其中拇指11指，2～5指31指。兩組患者在性別、年齡、斷指情況等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法 對本院收治的60例斷指再植老年患者進行回顧性分析，其中2011年2月至2012年2月采取常規(guī)護理的30例斷指再植老年患者納入對照組，將2012年3月至2013年3月采取有針對性護理的30例斷指再植患者納入研究組。分析影響再植指成活及功能恢復的不利因素，并比較兩組患者再植指的總成活率和動靜脈危象的發(fā)生率及成活率［2］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者斷指再植成活率對比 研究組30例患者共再植42指，總成活率為88.1%，對照組30例患者共再植37指，總成活率為75.68%，兩組總存活率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者斷指再植總成活率對比［n（%）］

2.2 兩組患者動靜脈再指情況對比 研究組再植動脈危象發(fā)生率及成活率分別為19.05%和80.95%，靜脈危象發(fā)生率及成活率分別為23.81%和80.95%；對照組再植動脈危象發(fā)生率及成活率分別為24.32%和70.27%，靜脈危象發(fā)生率及成活率分別為29.73%和78.38%。其中兩組患者再植動脈成活率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者動靜脈再植情況對比［n（%）］

3 討 論

3.1 影響老年患者再植指的不利因素 本研究通過對60例患者的病歷資料分析及臨床觀察，現(xiàn)將影響老年患者再植指成活及功能恢復的不利因素歸納如下：（1）血管因素。隨著年齡的增加，血管壁內彈性蛋白大量流失，鈣質沉積，很容易造成血管硬化，彈性下降，血流阻力大大增加，動脈往往會表現(xiàn)出內膜層增厚的現(xiàn)象［3］。此外，由于血管彈性減弱，脆性增加，容易形成血栓，影響老年患者斷指康復。（2）藥物因素。老年患者機體代償能力普遍下降，很可能引發(fā)藥效學變化。有研究顯示，老年人對藥物反應將大大增加［4］。另外，通常老年人心臟重量會略微增加，但ATP酶的活性則會降低，動脈血管內彈性纖維減少，進而導致老年患者對藥物的反應增強，很容易引發(fā)心臟毒性反應［5］。（3）心理因素。老年患者由于身體機能下降，免疫力低下，還往往有經濟收入有限等原因，再加上對再植手術的成功率的擔憂及對手術的恐懼等心理，往往不愿意進行斷指再植手術或術后鍛煉。此外，部分老年患者由于對手指功能鍛煉的重要性缺乏足夠的認識，導致其術后對功能恢復鍛煉的依從性較差［6］。（4）合并其他基礎性疾病。老年患者往往合并有其他不利于再植指恢復的疾病，如糖尿病、高血壓等［7］。

3.2 護理措施 再植指能否成活并恢復其功能，不僅與斷指再植的條件及再植手術的操作技術等因素有關，而且與再植手術后的精心護理關系重大。研究結果顯示，2012年3月至2013年3月收治的30例斷指再植老年患者由于采取了針對性的護理措施，所以其斷指總成活率、動脈成活率明顯高于2011年2月至2012年2月收治的30例，采取普通常規(guī)護理的斷指再植老年患者，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。現(xiàn)將2012年3月以來本院對老年斷指患者采取的有針對性的護理經驗總結如下：（1）控制室溫和再植指溫度。在對老年患者行斷指再植手術后，專人護送患者入病房，病房內24h空調開放控制室溫，夏季溫度維持在20～22℃，冬季23～25℃［8］。再植指的最佳皮膚溫度為36～37℃，因此，術后應采用皮膚溫度儀對患者再植指的溫度進行監(jiān)測，冬季可用電暖氣輻射提高溫度。另外，本院通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，局部烤燈很容易造成皮膚溫度儀測量出的是虛假溫度，導致醫(yī)護人員忽略患者的實際皮膚溫度，且由于局部烤燈易造成患者皮膚灼傷，因此不建議使用局部烤燈照射的方式來提高患者再植指皮膚溫度。在對患者皮膚溫度進行監(jiān)測時，需注意再植指和健康皮膚之間的溫差。同時，在為患者取出暖水袋、烤燈、電熱毯等保暖設備后，應在30min后再次對患者體溫及皮膚溫度進行測量［9］。在手術后兩周內可以安排患者進行適當?shù)氖彝饣顒?，但需提醒患者注意室內外的溫度差，并做好保暖措施。?）禁煙教育。吸煙是造成動脈危象的原因之一。為防止斷指再植老年患者在術后吸煙，將進行再植手術的老年患者安排在遠離吸煙區(qū)的病房內，同時要求患者家屬協(xié)同醫(yī)護人員共同對患者進行嚴格戒煙［10］。醫(yī)護人員也需向患者及探望人員進行禁煙教育，要求患者在術后戒煙至少一年。（3）臥床休息。斷肢再植老年患者術后1周內需絕對臥床靜養(yǎng)。病房內必須保持干凈整潔，空氣流通，安靜，濕度應當控制在50%～60%，每天保證一定時間的日曬，定期專人消毒殺菌以防止交叉感染［11］。合理安排對患者檢查、治療時間，保證患者有足夠的時間臥床休息。由于患者術后1周內需絕對臥床休息，往往存在大小便困難等問題，針對此類患者應預先留置導尿管?；颊咝g后應當禁止再植指活動，且再植指位置應當保持在高于心臟10～15cm的位置，以保證動脈供血和靜脈回流，有效減輕患者再植指腫脹等問題［12］?；颊吲P床休息需注意采取平臥位或健側臥位，以避免患者再植指一側由于受到壓力而影響血液循環(huán)。（4）血管危象處理。醫(yī)護人員應當嚴密觀察患者體表溫度、膚色、皮膚彈性和毛細血管等的情況。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚蒼白、溫度下降、毛細血管反流消失等動脈供血障礙的表現(xiàn)，應當立刻采取保溫措施，有效提高患者手指溫度，并提前做好手術探查的準備。如患者出現(xiàn)皮膚呈深紫色、毛細血管充盈和腫脹等靜脈回流受阻的表現(xiàn)，應當首先排除患者手指受壓的因素，如血痂或紗布過緊等，其次對患者進行指端向心方向的按摩運動。一旦患者出現(xiàn)血管危象，應當立即對患者補液，防止患者出現(xiàn)電解質、水和酸堿平衡紊亂等現(xiàn)象［13］。（5）靜脈滴注護理。斷指再植患者術后7d需24h靜脈滴注以減輕患者疼痛及促進再植指血管擴張，靜脈滴注速度應控制在每分鐘30滴，還可對患者皮膚進行熱敷以促進血管擴張，從而減少患者血管危象的發(fā)生率。由于斷指再植老年患者在藥物吸收、分布及體內代謝等方面與年輕患者有較大差異，因而，在對老年患者給予藥物治療時，應遵循個體化、小劑量化、慎多藥聯(lián)用的原則，從而避免不良反應的發(fā)生。此外，應加強對患者病情的評估工作，給予不同患者有針對性的個體治療，可適當使用維生素C和糖皮質激素防止脂肪血栓的形成。（6）康復訓練。患者在斷指再植手術3周后，可在醫(yī)護人員的指導下進行康復訓練。首先可進行一些簡單的屈伸練習，逐步增加鍛煉時間，3～6周時可進行一些指關節(jié)的活動，7～12周時，可以適當進行一些抗阻鍛煉，逐步恢復手部功能。此外，在康復鍛煉過程中為減少患者對疼痛的恐懼，促進患者積極配合康復鍛煉，可采用播放患者喜歡的音樂以分散患者注意力，指導患者做好疼痛管理等方式，提高患者配合度［14］。（7）出院指導。為鞏固治療效果，應在患者出院時發(fā)放手指功能訓練手冊，并予以適當講解和演示，使患者把握康復訓練的要領。術后第2周至第3周進行“放置－保持”訓練；第4周，若創(chuàng)口愈合，則可行瘢痕按摩，并進行保護性關節(jié)活動度和被動關節(jié)活動度訓練；第5周，可行屈曲練習，并予彈性自粘帶和向心性按摩，促進腫脹部位恢復。經一系列功能訓練后，可進行模擬工作訓練，并結合感覺測試對訓練方案進行適當調整。積極動員患者家屬督促患者進行手指功能鍛煉，提高自理能力，減少對他人的依賴性。醫(yī)護人員對出院患者進行定期隨訪。

本研究自2012年3月對斷指再植老年患者采取有針對性的護理以來，對患者的再植指康復起到了積極的作用，其經驗值得其他臨床工作者借鑒。

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