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    肺動脈高壓合并矛盾性栓塞臨床分析

    2014-10-11 08:19:22張瑞軍
    關(guān)鍵詞:免疫病矛盾性栓子

    王 麗,張瑞軍

    1首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 內(nèi)科,北京 100035; 2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院 急診科,北京 100035

    肺動脈高壓是臨床常見病癥,通常認(rèn)為是由心、肺和肺血管疾病所致[1]。當(dāng)肺動脈壓力超過正常上限時,右心房壓力逐步升高,即使沒有先天性心臟病變心內(nèi)逆分流,卵圓孔在壓力作用下也會再次開放,體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或右心的栓子可以通過卵圓孔到達(dá)左心,形成體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞,即矛盾性栓塞,這使得病情進(jìn)一步惡化,病死率及醫(yī)患矛盾增加。本文對肺動脈高壓并發(fā)卵圓孔再開放至矛盾性栓塞的診斷進(jìn)行相關(guān)探討。

    資料和方法

    1 病例選擇 2001年1月- 2012年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院住院并診斷肺動脈高壓患者418例,根據(jù)多普勒超聲心動圖和(或)右心導(dǎo)管檢查分為肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)不合并矛盾性栓塞(paradoxical embolism,PDE)組350例和PAH合并PDE組68例,平均年齡(45.6±7.6)歲。所有患者均已排除先天性心臟病可能。其中PAH合并PDE組為入院1周內(nèi)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)卵圓孔處持續(xù)或間斷開放伴血液右向左分流,包括栓子嵌頓于開放的卵圓孔并確診矛盾性栓塞12例,其余為臨床診斷。

    2 肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查:肺動脈壓力(P)≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),數(shù)值由以下公式計算P=4V2+右房壓力,其中V為連續(xù)多普勒所測得的三尖瓣反流速度(單位m/s),P單位為mmHg[2]。2)右心導(dǎo)管檢查肺動脈收縮壓>30 mmHg和(或)肺動脈平均壓>25 mmHg[3]。符合1)和(或)2)即可診斷。

    3 矛盾性栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]1)有持續(xù)性右心壓力增高及促進(jìn)右向左分流的壓力階差;2)合并深靜脈血栓和(或)卵圓孔未閉;3)有心內(nèi)、外異常交通或體、肺動靜脈瘺;4)無與動脈栓塞相應(yīng)左心系統(tǒng)及近心段大動脈栓子來源。符合上述1) ~ 4)條即可診斷。

    4 醫(yī)患矛盾和投訴 醫(yī)患矛盾是指醫(yī)患雙方在診療過程中,對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認(rèn)識、理解上的分歧。我院設(shè)立醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室以來,將醫(yī)患矛盾和投訴整理成表格,每月定期到相應(yīng)科室調(diào)研,其中醫(yī)方責(zé)任包括未按診療常規(guī)醫(yī)療、醫(yī)療過程不順暢、醫(yī)患溝通不佳、科室間缺乏協(xié)作和醫(yī)療資源不足等,具體細(xì)節(jié)參考相關(guān)學(xué)者經(jīng)驗[5-6]。

    5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料符合近似正態(tài)分布,以-x±s表示,采用Student t檢驗。對可能導(dǎo)致矛盾性栓塞的危險因素采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    單因素分析及多因素Logistic回歸分析:兩組患者中性別、年齡、吸煙情況、高血壓、糖尿病、血脂異常、心律失常等一般因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);而自身免疫病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞等有統(tǒng)計學(xué)差異,以肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示自身免疫病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞進(jìn)入回歸模型,OR值分別為2.74、1.87、2.26(P<0.05);PAH合并PDE組住院病死9例(13.2%),入院半年內(nèi)死亡22例(32.4%),一年內(nèi)死亡32例(47.1%),受理醫(yī)患矛盾和投訴40件,兩組對比P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1、表2)。

    表2 誘發(fā)PDE危險因素的多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Multi-factor logistic regression analysis of risk factors inducing PDE

    討 論

    臨床上矛盾性栓塞并不罕見,其發(fā)生率占動脈系統(tǒng)栓塞的2% ~ 16%,多發(fā)生于腦部,其次為四肢及各內(nèi)臟器官[7-9]。目前詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實PDE經(jīng)常與肺動脈高壓伴隨出現(xiàn),并與卵圓孔未閉明顯相關(guān)[10]。一般情況下新生兒出生后一年內(nèi)完成卵圓孔生理性閉合,即使未完全閉合,卵圓窩膜也可阻擋左、右心腔的血流,不會發(fā)生PDE,然而有資料顯示成年人中約有26%會出現(xiàn)卵圓孔不閉合或不完全閉合,這就為靜脈系統(tǒng)栓子進(jìn)入體循環(huán)提供了通道和動力,此時如果若合并肺動脈高壓,右心房右心室壓力逐漸升高,在壓力和心肌牽拉共同作用下會引發(fā)卵圓孔再開放,就有可能發(fā)生矛盾性栓塞[11-14]。曾有學(xué)者通過實驗證實心內(nèi)是否分流是一個獨立的危險因素[15]。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)引起肺血管壓力改變及誘發(fā)PDE危險因素還包括肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病,OR值分別為2.74、1.87、2.26,說明伴有肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病的PAH與無上述疾病PAH患者比較,PDE的發(fā)生增大了1.87 ~ 2.74倍,與張巍[16]、葛華等[17]學(xué)者研究結(jié)果類似,從而進(jìn)一步證明了免疫機(jī)制的異常參與了PAH及PDE的形成,而靶向藥物是理想的治療方案[18-19]。對于診斷,目前超聲心動尤其是經(jīng)食管超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查仍然是最有效的診斷方法,超聲心動圖可以及時發(fā)現(xiàn)心內(nèi)逆分流、卵圓孔開放和診斷PDE;右心導(dǎo)管術(shù)對于肺動脈壓力變化有很好的監(jiān)測作用,尤其對于PAH的敏感性可達(dá)90%以上,二者配合使用再結(jié)合臨床表現(xiàn),就不難明確PAH合并PDE的診斷[20-21]。由于PAH合并PDE患者病死率較高且容易造成醫(yī)患矛盾和投訴發(fā)生,醫(yī)生思想上不夠重視、觀察病情不夠仔細(xì)、未按診療常規(guī)處置、醫(yī)學(xué)知識更新不足、缺乏溝通是直接或間接導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和投訴的罪魁禍?zhǔn)?,所以對于年齡較輕的患者,當(dāng)栓子源于左心系統(tǒng)的可能性較小,就應(yīng)考慮到栓子來源于右心系統(tǒng),應(yīng)加強(qiáng)病例監(jiān)控,加強(qiáng)規(guī)范診療常規(guī)并及時交代病情取得家屬理解,采取積極搶救治療,防止病情進(jìn)一步惡化。

    表1 肺動脈高壓兩組基本情況比較Tab. 1 Comparison of basic characteristics in two groups (n, %)

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