腎活檢患者病理及臨床資料分析＊

劉國(guó)勇，賀理宇，石 艷，易法云，肖國(guó)球，楊 青，佘 建，徐海琴，龍 慶（.常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬一醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南常德 45000 ；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所，湖南長(zhǎng)沙 4006）

腎臟疾病是臨床常見(jiàn)病，且發(fā)病率高，中國(guó)每年每百萬(wàn)人中有近百人因各種腎臟疾病而出現(xiàn)腎衰竭［1］。腎臟疾病病因復(fù)雜，臨床癥狀相似，病理類型也較多，且患者臨床表現(xiàn)往往與疾病的病變程度不一致，給疾病的臨床診治帶來(lái)了一定的困難［2］。因此，腎臟疾病的正確診斷有著十分重要的意義。腎穿刺活檢術(shù)（簡(jiǎn)稱腎活檢）是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的檢查方法，有助于判斷腎臟疾病的病理學(xué)類型，對(duì)疾病的診治以及患者預(yù)后判斷都有著重要作用。本文以270例患者為研究對(duì)象，探討了腎活檢的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年1月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院及湖南省常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬一醫(yī)院接受腎活檢的患者270例，男145例、女125例，年齡23～71歲，平均（38.12±3.15）歲，腎臟疾病病程1個(gè)月至12年。所有患者均符合腎活檢適應(yīng)證及以下納入標(biāo)準(zhǔn)：存在腎臟疾病臨床表現(xiàn)，簽署同意書。排除存在腎活檢禁忌證，即存在以下情況的患者：重度高血壓病，有明顯出血傾向，心功能衰竭，嚴(yán)重貧血，妊娠，重度腹水，腎臟位置過(guò)高或者游走腎。

1.2 方法

1.2.1 腎活檢方法 （1）穿刺及組織標(biāo)本采集：所有患者均采用B超引導(dǎo)下自動(dòng)腎穿刺術(shù)。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝功能以及腹部超聲等檢查［3］。腎穿刺術(shù)具體操作步驟為：患者取俯臥位，采用B超定位，246例患者取右腎下極、24例患者取左腎下極實(shí)質(zhì)較為寬厚的部位進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒，利多卡因局部麻醉后，在B超引導(dǎo)下，采用Magnum全自動(dòng)復(fù)用型活檢槍（美國(guó)Bard公司）進(jìn)行經(jīng)皮快速腎穿刺，并取出最大徑1.0～2.2cm的腎組織［4］。穿刺術(shù)后，患者保證絕對(duì)平臥6h、常規(guī)平臥24h。（2）組織活檢：對(duì)腎組織進(jìn)行常規(guī)光鏡病理檢查、免疫熒光病理檢查和電鏡檢查。常規(guī)光鏡病理檢查標(biāo)本均含有10個(gè)以上腎小球，均采用碘酸雪夫（PAS）染色、蘇木精－伊紅（HE）染色、六胺銀（PASM）染色以及 Masson染色；對(duì)于疑似腎臟淀粉樣變性患者，則進(jìn)行特殊染色。免疫熒光病理檢查采用冷凍切片標(biāo)本，檢查腎組織中IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FRB沉積部位、強(qiáng)度及分布特點(diǎn)；乙型肝炎病毒（HBV）病毒DNA定量檢查異常者以及乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性者，同時(shí)進(jìn)行腎組織HBsAg以及乙肝核心抗原（HBcAg）檢查［5］。電鏡檢查即采用電子顯微鏡進(jìn)行腎組織標(biāo)本檢查。

1.2.2 疾病分類 參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)制訂的《腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)行疾病分類，包括原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎臟疾病、腎小管間質(zhì)性疾病，不同疾病分類再進(jìn)行病理分型判斷［6］。另按患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行疾病臨床分類，包括：腎病綜合征（NS）、尿檢異常型（Uab）、急性腎炎綜合征（AKI）、慢性腎衰竭（CRF）、反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型（RGH）、單純鏡下血尿（IH）。

1.2.3 纖維化指標(biāo)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者血清中纖維化指標(biāo)，包括層粘連蛋白、血清Ⅳ型膠原（CL－Ⅳ）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型分布 270例患者中，檢出原發(fā)性腎小球疾病190例（70.37%）、繼發(fā)性腎小球疾病50例（18.52%）、遺傳性腎臟疾病5例（1.85%）、腎小管間質(zhì)性疾病25例（9.26%），具體病理類型分布見(jiàn)表1。

表1 270例患者腎活檢病理類型分布［%（n）］

續(xù)表1 270例患者腎活檢病理類型分布［%（n）］

2.2 病理分型與臨床分類的關(guān)系 270例患者腎臟疾病臨床分類包括NS 117例、Uab 36、AKI 32、CRF 34例、RGH 29例、IH 22例。病理分型與臨床分類的關(guān)系見(jiàn)表2。

表2 270例患者腎活檢病理分型與腎臟疾病臨床分類的關(guān)系（n）

2.3 血清纖維化指標(biāo)與腎臟病理分型的關(guān)系 270例患者中，未檢出4級(jí)腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化患者，檢出3級(jí)腎小球硬化100例、3級(jí)腎間質(zhì)纖維化14例，且血清HA、CL－Ⅳ、層粘連蛋白、PCⅢ水平高于1級(jí)和2級(jí)病變患者。

3 討 論

腎臟疾病病因復(fù)雜，病理類型較多，臨床分類也較多，并且在不同疾病進(jìn)展階段具有不同的組織病理學(xué)特點(diǎn)［7］。比如，IgA腎病病變組織既可以與正常腎組織具有相近的組織學(xué)特征，也可以表現(xiàn)為多數(shù)腎小球硬化，而不同程度的病變具有不同的治療方案。因此，準(zhǔn)確判斷腎組織的形態(tài)學(xué)變化，對(duì)于腎臟疾病的診斷、指導(dǎo)治療方案的制訂，以及患者預(yù)后評(píng)估有著重要的意義［8］。目前，病理學(xué)檢查是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)樵l(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病等疾病的診斷提供較為可靠的依據(jù)［9］。通過(guò)病理學(xué)檢查，能夠準(zhǔn)確判斷腎臟疾病的分型，指導(dǎo)治療方案的制訂，而且適用范圍較廣，只要患者無(wú)禁忌證，皆可進(jìn)行腎穿刺活檢［10］。

本研究的目的在于探討腎臟疾病患者腎組織病理學(xué)特點(diǎn)與患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，270例患者中，原發(fā)性腎小球疾病190例（70.37%），其中以 MsPGN為主，共81例（30.00%）；繼發(fā)性腎小球疾病50例（18.52%），其中以 LN為主，共17例（占6.29%）；遺傳性腎臟疾病5例（1.85%），腎小管間質(zhì)性腎病25例（9.26%）。就臨床分類而言，NS最為多見(jiàn)，本研究中共檢出117例（43.33%），其次是 Uab 36例（13.33%）。117例 NS患者中，最為常見(jiàn)的病理類型是MsPGN，共61例（22.59%）；36例Uab患者中，最為常見(jiàn)的病理類型是IgAN。潘俊美等［11］在1 217 例腎活檢患者中，檢出原發(fā)性腎小球疾病1 048 例，占86.11%，繼發(fā)性腎臟疾病164例，占13.4%。但本研究中原發(fā)性腎小球疾病患者所占比例略低，繼發(fā)性腎臟疾病患者所占比例略高，可能與腎活檢在臨床中的應(yīng)用日益受到重視，更多的原發(fā)性疾病并非腎臟疾病的患者也接受了腎活檢有關(guān)。本研究各臨床分類中，NS最為多見(jiàn)，又以MsPGN為主，與既往報(bào)道一致，病理類型檢出情況也與類似報(bào)道相似［12－14］。

對(duì)于CRF患者而言，腎活檢是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的，目前臨床關(guān)于其在CRF中的應(yīng)用價(jià)值也存在一定的爭(zhēng)議。本研究中的32例CRF患者均成功完成腎活檢，說(shuō)明腎活檢在CRF患者中的應(yīng)用具有一定的可行性。本研究未檢出急性腎衰竭（ARF）患者，但值得一提的是，ARF是導(dǎo)致腎臟疾病患者死亡的重要原因之一，且發(fā)病一般與藥物使用不當(dāng)有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)在腎臟疾病患者腎活檢后，根據(jù)檢查結(jié)果確定合適的治療方案，避免因藥物使用不當(dāng)而加重患者病情。本研究分析了腎活檢患者病變組織病理學(xué)特點(diǎn)與患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系，但并未涉及患者年齡、性別等因素，因此還有待進(jìn)一步研究。

本研究另對(duì)腎活檢患者血清纖維化指標(biāo)與病變組織病理學(xué)特點(diǎn)的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示患者外周血纖維化指標(biāo)的水平越高，腎組織病變程度越嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，腎臟疾病患者早期行腎活檢的具有極大的臨床意義。因?yàn)殡S著腎活檢時(shí)間的推遲，腎組織纖維化程度可能不斷升高，導(dǎo)致患者腎功能的進(jìn)一步惡化。

綜上所述，腎臟疾病臨床表現(xiàn)多樣，病理分型多樣，早期行腎活檢不但有助于正確判斷腎臟疾病的病理分型和臨床分類，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎組織纖維化病變，同時(shí)也有利于疾病診斷、治療方案制定和改善患者預(yù)后。

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