醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式在老年糖尿病患者中的應(yīng)用研究

黃登紅（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院體檢科 400050）

糖尿病是由于胰島素相對或絕對不足以及靶細(xì)胞對胰島素敏感度降低導(dǎo)致的一種代謝性疾病，可引發(fā)糖、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂，最終導(dǎo)致高血糖［1－2］。糖尿病健康管理是對糖尿病患者的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理，通過調(diào)動個人及集體的積極性和有效利用有限的資源，以達(dá)到最大程度的健康效果［3］。國際糖尿病聯(lián)盟提出了5項(xiàng)針對糖尿病健康管理的措施：教育、飲食、運(yùn)動、藥物和自測，并提倡血糖控制多元化。僅少部分糖尿病患者通過藥物治療可使血糖水平保持正常水平，但多數(shù)患者因?qū)μ悄虿≌J(rèn)知不足導(dǎo)致生活方式不規(guī)律，加之濫用藥物，經(jīng)常發(fā)生低血糖事件。針對上述問題，筆者從患者所處環(huán)境入手，以醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式對糖尿病患者進(jìn)行全方位的干預(yù)，以期提升患者的治療依從性及血糖自我控制能動性，從而達(dá)到減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生以及對糖尿病進(jìn)行有效防控的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年9月至2013年8月接受住院治療，并于出院后在相應(yīng)社區(qū)門診進(jìn)行隨診的2型糖尿?。═2DM）患者120例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各60例。120例患者中，男61例、女59例，年齡61～82歲，平均（69.79±8.62）歲；獨(dú)居者15例，與配偶居住者72例，與子女居住者33例；小學(xué)及以下學(xué)歷52例，中學(xué)學(xué)歷37例，大專及以上學(xué)歷31例；病程8個月至21年，平均（6.98±2.42）年；均符合世界衛(wèi)生組織頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且從住所至社區(qū)門診步行30min以內(nèi)即可到達(dá)。所有患者在住院期間經(jīng)口服藥物、注射胰島素等強(qiáng)化治療后血糖均控制達(dá)標(biāo)。兩組患者性別、年齡、血糖水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)存在以下情況的患者：處于應(yīng)激狀態(tài)，心功能Ⅱ級以下，無自我行動能力，有糖尿病足、嚴(yán)重眼底病變、嚴(yán)重腦血管病等并發(fā)癥，曾接受糖皮質(zhì)激素治療，合并急、慢性胰腺炎，腎功能異常。

1.2 方法 由29名醫(yī)護(hù)人員分別對120例患者進(jìn)行指導(dǎo)和跟蹤隨訪等。

1.2.1 對照組管理方式 對照組按常規(guī)方式管理，即給予患者常規(guī)治療與護(hù)理，僅在住院期間對其進(jìn)行簡單的糖尿病宣教，并告知患者進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2 試驗(yàn)組管理方式 試驗(yàn)組采用醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)。醫(yī)院干預(yù)主要包括對患者的前期血糖水平進(jìn)行控制以及對再住院患者進(jìn)行治療；家庭干預(yù)主要涉及血糖自測、合理運(yùn)動和飲食控制等細(xì)節(jié)問題；社區(qū)干預(yù)則指社區(qū)門診在患者隨診時對其進(jìn)行持續(xù)健康指導(dǎo)和糖尿病基礎(chǔ)知識宣教等。社區(qū)干預(yù)是三級健康管理模式中的干預(yù)重點(diǎn)，也是聯(lián)系醫(yī)院和家庭的紐帶。三級健康管理模式主要通過強(qiáng)化社區(qū)職能，加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者間的聯(lián)系，隨時隨地為患者提供全程個性化的健康指導(dǎo)。此外，由各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對患者及其家屬進(jìn)行個性化指導(dǎo)，在患者出院當(dāng)日由主管護(hù)師建立患者檔案，填寫出院聯(lián)系卡，并發(fā)放由社區(qū)門診制訂的《干預(yù)教育手冊》和《干預(yù)記錄手冊》，內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識、運(yùn)動方式、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自測時間和復(fù)查頻率等。在2年隨訪期內(nèi)，每周由專人進(jìn)行電話跟蹤隨訪和隨訪結(jié)果記錄，并鼓勵患者及其家屬隨時電話咨詢；提醒患者按時進(jìn)行胰島素注射治療、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、定期進(jìn)行血糖自測、在預(yù)定的訪視日期回社區(qū)門診復(fù)診，督促患者于每月最后一周的周四上午在社區(qū)門診接受糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間每次不少于30min。三級健康管理模式的詳細(xì)內(nèi)容如下。（1）疾病知識普及：由于多數(shù)糖尿病患者文化程度較低，年齡較大，存在健忘、固執(zhí)等問題，因此在進(jìn)行知識普及時主要由護(hù)理工作者為患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣講。（2）飲食干預(yù)：控制飲食是控制糖尿病患者病情進(jìn)展的必要手段，因此積極控制飲食十分重要。在制訂飲食干預(yù)措施前，先與患者進(jìn)行深入溝通，詢問患者的飲食喜好，并對患者及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)搭配基礎(chǔ)教育，使其了解患者飲食的不當(dāng)之處；營養(yǎng)師根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)和血糖情況為再住院患者制訂個體化的飲食搭配表。（3）運(yùn)動干預(yù)：囑咐患者控制體質(zhì)量，體質(zhì)量變化程度不能超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%；運(yùn)動方式早期以步行為主，隨后鼓勵患者逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度，如進(jìn)行慢跑、快走、打太極拳等。（4）藥物干預(yù)：對患者進(jìn)行藥物使用方法培訓(xùn)，使患者了解不同藥物的正確使用方法和劑量，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的注射。（6）自我監(jiān)測干預(yù)：建議患者及其家屬購買適用于家庭自測的血糖儀和血壓計(jì)，進(jìn)行使用方法培訓(xùn)，并定期電話提醒患者及其家屬在固定的時間和條件下進(jìn)行測量，排除病情波動帶來的影響，并做好記錄，借此分析血糖、血壓變化與時間、飲食、用藥的關(guān)系，使干預(yù)措施對患者的健康起到更有利的影響。

1.2.3 評價指標(biāo) 記錄兩組患者的治療依從性、血糖控制情況及再次住院次數(shù)等資料。治療依從性分為依從和不依從，具體內(nèi)容包括合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、規(guī)律用藥、標(biāo)準(zhǔn)自測血糖和血壓、復(fù)查頻率等。在隨訪期內(nèi)定期檢測患者的空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）和糖化血紅蛋白 A1（HbA1C）等指標(biāo)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療依從性比較 試驗(yàn)組在進(jìn)行三級健康管理模式干預(yù)后治療依從性的各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組明顯提升，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較［n（%）］

2.2 患者血糖控制情況比較 試驗(yàn)組在隨訪期間血糖指標(biāo)檢測結(jié)果均低于對照組，再住院次數(shù)也明顯減少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況及再住院次數(shù)比較

3 討 論

糖尿病是一種終身性疾病，如果患者血糖水平長期控制不良，有可能導(dǎo)致眼、腎臟、心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及感染等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率及病死率極高［5］。糖尿病自身及其所導(dǎo)致的并發(fā)癥不僅對患者本人帶來極大的痛苦，同時也加重了患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。中國居民糖尿病患病率已大大超過世界平均水平，因此，對糖尿病進(jìn)行有效防控至關(guān)重要，其中最關(guān)鍵的在于提升患者治療依從性［7］。治療依從性是患者行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致的程度。糖尿病防控效果，以及患者血糖控制水平、生存時間、生活質(zhì)量等都受到治療依從性的直接影響［8］。雖然糖尿病患者在住院期間均接受過簡單的糖尿病宣教及護(hù)理，但仍有大量患者認(rèn)為控制血糖水平僅依賴于藥物治療，并不重視護(hù)理干預(yù)和自身生活方式的調(diào)整。因此大多數(shù)糖尿病患者治療依從性不強(qiáng)、自我管理能力差，血糖長期處于不達(dá)標(biāo)狀態(tài)，對其生活與健康產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，同時也導(dǎo)致糖尿病患病率持續(xù)升高，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)［9］。

目前，醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式在國外已經(jīng)受到普遍重視，并被逐漸運(yùn)用于慢性病的管理和控制。本研究結(jié)果顯示，與單純的醫(yī)院治療模式相比較，醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式能夠顯著提高糖尿病患者的治療依從性，使患者在用藥管理、飲食管理、運(yùn)動管理、血糖監(jiān)測、接受健康教育等方面的認(rèn)知程度和自控力大大提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血糖的有效控制。同時，三級健康管理模式還強(qiáng)化了社區(qū)以及家庭在糖尿病管理和防控中的作用，加強(qiáng)了醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間的聯(lián)系，進(jìn)一步優(yōu)化了衛(wèi)生資源的配置效率［10］。此外，三級健康管理模式還降低了患者的再住院次數(shù)和醫(yī)療服務(wù)成本，將醫(yī)療服務(wù)工作的重點(diǎn)從“治”提升到了“防”的層次，進(jìn)一步補(bǔ)充和完善了公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

綜上所述，探索針對糖尿病的行之有效的防控措施已成為重要的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式在提高糖尿病患者治療依從性以及防控效果方面意義重大。與此同時，該模式還有助于優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置效率，進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”的難題，因此值得大力推廣。然而，本研究采用的醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級健康管理模式在操作性和規(guī)范性方面略有欠缺，如加以研究和完善，其應(yīng)用范圍將更為廣泛，應(yīng)用價值也將更大。

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