后路脊柱全內(nèi)鏡結(jié)合類固醇激素鞘內(nèi)注射手術(shù)治療腰椎間盤突出癥

張 陸 劉志昂 高軍勝 姜 巖

南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院骨科 鄭州 450003

腰椎間盤內(nèi)鏡技術(shù)(microendoscopic disectomy，MED)能夠除去骨性椎管的狹窄部分、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及肥厚的黃韌帶等神經(jīng)致壓因素，具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)［1－2］，已得到越來越多的醫(yī)生和患者的青睞。但MED在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間尚短，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)血管損傷占59.45%［3］。類固醇激素具有減少神經(jīng)根充血，抑制炎癥浸潤(rùn)和滲出，降低神經(jīng)根對(duì)炎性介質(zhì)的敏感性，對(duì)緩解神經(jīng)血管周圍水腫或損傷療效確切［4］。本研究采用后路脊柱顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)下行MED并神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類同醇激素治療腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010－02—2012－12間在本院骨科住院治療的腰椎間盤突出癥患者60例，男42例，女18例;年齡19～67歲，平均年齡(42.7±18.4)歲。所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診。單純腰椎問盤突出癥32例，腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄28例。所有患者均有腰痛伴下肢放射痛或麻木、間歇性跛行。隨機(jī)分為MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組30例，其中男22例，女8例;平均年齡(43.4±18.6)歲。L3～4椎間盤突出5例，L4/5椎間盤突出5例，L5/S120例。單側(cè)突出23例，中央型突出4例，極外側(cè)型突出3例。突出平面明顯受阻，硬膜囊受壓。疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分平均(7.8 ±0.6)分。MED組30例，其中男20例，女10例;平均年齡(42.9±17.9)歲。L3～4椎間盤突出7例，L4/5椎間盤突出6例，L5/S117例，單側(cè)突出24例，中央型突出3例，極外側(cè)型突出3例。VAS評(píng)分平均(7.6±0.7)分。兩組患者性別、年齡，病變部位及突出嚴(yán)重程度、VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 采用德國(guó)Joimax內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。硬麻醉成功后，患者俯臥于透X線的全碳素脊柱外科手術(shù)支架上，腹部墊專用俯臥位體位墊，屈髖、屈膝。C臂X線機(jī)透視確定病變椎間隙體表對(duì)應(yīng)位置，予以標(biāo)記并定位導(dǎo)針插到病變的上位椎板的下緣，以導(dǎo)針為中線作1個(gè)長(zhǎng)約1.5 mn的小切口。沿?cái)U(kuò)張器及通道管，將內(nèi)視鏡放入通道管內(nèi)，通過顯示器清楚顯示病變椎間隙上、下椎板及黃韌帶。用髓核鉗咬除通道內(nèi)的軟組織，行椎板開窗，電凝止血。顯露硬膜及神經(jīng)根。將神經(jīng)根及硬脊膜拉向?qū)?cè)，專用椎間盤刀環(huán)形切開纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核組織。減壓完成后MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組在后路脊柱顯微內(nèi)鏡下放大近60倍可清晰分辨同側(cè)的神經(jīng)根。取1.0 mL注射器及局麻用細(xì)長(zhǎng)針頭穿刺進(jìn)入神經(jīng)根鞘內(nèi)，將5.0 mg地塞米松注入神經(jīng)根鞘內(nèi)，注入時(shí)緩慢推藥，使藥液慢慢滲入鞘內(nèi)，神經(jīng)根袖稍膨大，藥液不外漏。MED組未注射。術(shù)畢沖洗創(chuàng)口，止血，拔除通道管，縫合切口，橡皮條引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素。24 h拔除橡皮引流條。一般臥床時(shí)間1～7 d(硬膜損傷病例臥床時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)10 d)，平均3.3 d。臥床期間進(jìn)行下肢康復(fù)功能鍛煉。l周后行腰背肌功能鍛煉，3～4周后恢復(fù)工作。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 記錄2組手術(shù)前后VAS評(píng)分、直腿抬高角度、恢復(fù)正常工作時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、直腿抬高角度及治療后恢復(fù)正常工作時(shí)間 與治療前比較，兩組患者治療后VAS評(píng)分明顯減低，直腿抬高角度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與MED組比較，MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組患者治療后VAS評(píng)分及直腿抬高角度的改變更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組患者治療后恢復(fù)正常工作時(shí)間明顯短于MED組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分、直腿抬高角度及治療后恢復(fù)正常工作時(shí)間的比較 (±s)

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分、直腿抬高角度及治療后恢復(fù)正常工作時(shí)間的比較 (±s)

注:*與治療前比較P＜0.05;＊＊與MED組比較P＜0.05

組別 時(shí)間段 例數(shù) VAS評(píng)分 直腿抬高角度 恢復(fù)正常工作時(shí)間(d)MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組治療前治療后30 30 7.8±0.6 2.1 ±0.3＊＊＊28.1°±13.2°67.1°±12.7°＊＊＊ 12.6 ±3.4＊＊MED組 治療前治療后30 30 7.6±0.7 3.5±0.4*27.4°±13.5°52.3°±13.1°*18.1±5.9

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組患者無1例出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾咬斷傷。術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率6.7%，術(shù)中硬脊膜撕裂并出現(xiàn)腦脊液漏1例，術(shù)中用腦棉片輕壓裂口后完成手術(shù)，均未做縫合，術(shù)后頭低腳高位，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。術(shù)后因側(cè)隱窩減壓不充分和瘢痕粘連再手術(shù)1例。MED組患者出現(xiàn)切口感染1例，發(fā)生率為3.3%。經(jīng)清潔換藥及抗炎治療后痊愈出院。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

MED治療腰椎間盤突出癥的療效已得到大家的認(rèn)可。與開放式腰椎術(shù)相比較，MED手術(shù)具有切口小、出血少，椎旁肌入路減少對(duì)椎旁肌與脊柱附著點(diǎn)的破壞、維護(hù)脊柱穩(wěn)定性［5］，視野清楚、容易分辨深在結(jié)構(gòu)，對(duì)硬膜、神經(jīng)根牽拉損傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。影像監(jiān)視系統(tǒng)清晰而且有放大作用，使術(shù)者易于辨別各種組織，清楚地了解硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系。同時(shí)，在高倍放大的神經(jīng)根影像上可精確對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行神經(jīng)根鞘內(nèi)注射。但MED治療后由于手術(shù)造成脊神經(jīng)根的的炎性水腫及疤痕形成的非壓迫性炎癥，降低了手術(shù)治療效果［6］，這也是臨床急需解決的問題。

大量研究表明，腰椎椎間盤脫出后存在所繼發(fā)的脊神經(jīng)根炎性損傷［7－8］，椎間盤脫出髓核內(nèi)的許多物質(zhì)(如乳酸、糖蛋白、IgG、基質(zhì)溶素等)和來源于脊神經(jīng)根周圍組織所釋放的物質(zhì)(如緩激肽、血清素、組織胺、前列腺素、白三烯等)均具有強(qiáng)烈的刺激炎癥反應(yīng)的作用。盡管到目前為止其具體作用機(jī)理還不十分清楚，但腰椎椎間盤脫出后所引起的脊神經(jīng)根炎性損傷已被大家所認(rèn)同。降低炎癥反應(yīng)、保護(hù)脊神經(jīng)根的藥物也逐漸被眾多學(xué)者研究和應(yīng)用。類固醇激素具有強(qiáng)力的抗炎作用，在急性期能控制受損后細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫;抑制免疫反應(yīng)，阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放;降低脊神經(jīng)根對(duì)炎性介質(zhì)的敏感性，對(duì)椎間盤手術(shù)后神經(jīng)根已減壓但仍然存在的非壓迫性炎癥引起的脊神經(jīng)根炎有療效［9－10］。我院采用MED結(jié)合神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類同醇激素治療椎間盤突出癥的患者。結(jié)果顯示MED結(jié)合神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類同醇激素患者的VAS評(píng)分明顯減低，直腿抬高角度明顯升高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮小，療效滿意。后路脊柱顯微內(nèi)鏡能對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行高倍放大，從而進(jìn)行精確的神經(jīng)根鞘內(nèi)注射［11］。神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素治療腰椎椎間盤突出，能顯著改善術(shù)后疼痛，恢復(fù)肢體活動(dòng)范圍及更早的恢復(fù)日常生活。

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