不同術(shù)式選擇治療高血壓腦出血198例臨床分析

黃佳勇 張英育 陳曉海 林再全

福建南安市醫(yī)院十三病區(qū) 南安 362300

高血壓腦出血發(fā)病急，進(jìn)展快，常合并有多種疾病，威脅病人的生命安全，及時(shí)而有效的治療，清除腦血腫解除腦組織受壓是救治成功，減少后遺癥的關(guān)鍵。我科自2005－03—2012－03，隨機(jī)選擇198例高血壓腦出血，微創(chuàng)組103例，開顱組95例，依據(jù)臨床病情變化分別采用不同術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，取得滿意療效。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組198例高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國腦血管病防治指南》。所有病例手術(shù)均在24h內(nèi)完成，超早期手術(shù)（≤6h）158例。其中微創(chuàng)組103例，男65例，女38例；年齡37～85歲，平均58.6歲。術(shù)前GCS評分：13～15分8例，9～12分32例，5～8分42例，＜5分19例。出血部位（出血量 mL）：腦葉45例（45～110），丘腦27例（30～70），殼核31例（45～100）。開顱組95例，男53例，女42例；年齡41～88歲，平均63.5歲。術(shù)前GCS評分：13～15分9例，9～12分33例，5～8分37例，＜5分16例。出血部位（出血量 mL）：腦葉41例（40～100），丘腦28例（30～60），殼核26例（35～85）。2組病例的例數(shù)、性別、年齡、入院時(shí)的出血情況及GCS評分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)：依據(jù)出血后的頭顱CT，選擇血腫最大層面作為穿刺中心，確定靶點(diǎn)并在頭皮上標(biāo)記。局部采用1%～2%利多卡因浸潤麻醉，選取適合長度YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，沿?cái)M定穿刺角度，在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿破顱骨，緩慢進(jìn)入血腫腔中。取出塑料針芯，抽出固態(tài)或液態(tài)積血后，按等量置換或出多于入的原則進(jìn)行沖洗和抽吸。殘存固態(tài)血腫應(yīng)用1～3萬單位尿激酶稀釋液進(jìn)行沖洗、留置，夾管1～3h后松開引流，術(shù)后沖洗頻率2～3次／d，一般2～3d基本能清除殘存血腫。若腦室內(nèi)有鑄型血塊同時(shí)行腦室外引流術(shù)，可用1～3萬單位尿激酶稀釋液沖洗、留置、引流。

1.2.2 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)：根據(jù)顱腦CT定位，選定血腫最大層面作為穿刺中心。局部采用1%～2%利多卡因浸潤麻醉，頭皮采用直切口長3cm，撐開后顱骨鉆一小孔，硬腦膜灼燒止血后，“＋”切開硬腦膜，取用多側(cè)孔帶芯硅膠管（12F）沿預(yù)定方向穿刺進(jìn)入血腫腔，拔出針芯，抽出1／3～2／3血腫后，調(diào)整并固定引流管，術(shù)畢。血腫腔注入1～3萬單位尿激酶稀釋液后夾管，觀察1～3h后松開引流。術(shù)后沖洗頻率2～3次／d，并動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT了解血腫量，一般2～3d后基本清除血腫。若引流液出現(xiàn)新鮮出血時(shí)，可用凝血酶、腎上腺素稀釋液沖洗留置處理，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。若腦室內(nèi)有鑄型血塊同時(shí)行腦室外引流術(shù)。

1.2.3 傳統(tǒng)開瓣血腫清除術(shù)：于全身麻醉氣管插管下行患側(cè)額顳頂葉馬蹄狀切口，大骨瓣下開顱，盡量避開功能區(qū)切開皮層進(jìn)入血腫腔，視野清楚下血腫清除干凈，止血徹底。依據(jù)術(shù)前是否有腦疝、術(shù)中腦壓情況決定是否加去除骨瓣減壓。

1.2.4 術(shù)后處理：手術(shù)后均常規(guī)給予止血、脫水、控制血壓、預(yù)防感染及并發(fā)癥等治療。手術(shù)后1～2周逐步加強(qiáng)功能鍛煉等康復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo)與療效評定觀察2組病例治療、手術(shù)情況、療效、并發(fā)癥等指標(biāo)，及觀察2組病例的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的對比性。（1）圍手術(shù)期療效：術(shù)后72hGCS評分；（2）近期療效，術(shù)后1個(gè)月按FAM（臨床神經(jīng)功能缺損）評分評定，⑶遠(yuǎn)期療效，術(shù)后6個(gè)月按ADL（日常生活能力）評定。ADL分為5級，Ⅰ級完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級需他人幫助，扶拐行走；Ⅳ級臥床，有意識；Ⅴ級植物生存狀態(tài)。分為三個(gè)等級，Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)，Ⅲ、Ⅳ級為良，Ⅴ級和死亡為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件系統(tǒng)對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較見表1。

表1 2組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對比

2.2近期療效術(shù)后24hGCS評分情況，2組術(shù)后24h平均GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），72h后GCS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后6d內(nèi)再出血情況，微創(chuàng)組再出血8例（7.8%），開顱組再出血7例（7.4%），2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損FAM 評分情況，微創(chuàng)組評分為（16.48±2.06），開顱組（11.17±2.16），2組間 FAM 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3遠(yuǎn)期療效術(shù)后隨訪6個(gè)月，存活病例進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)評定。2組的死亡率情況比較，微創(chuàng)組死亡13／103（12.6%）；開顱組18／95（18.9%），2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。2組術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化的ADL神經(jīng)功能恢復(fù)比率（%）：預(yù)后差（Ⅴ級＋死亡）的比率微創(chuàng)組（15.53%）明顯低于延遲開顱組（28.42%），2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2組術(shù)后GCS評分（術(shù)后24h、72h）及神經(jīng)功能缺損（術(shù)后1個(gè)月）比較

表3 2組術(shù)后神經(jīng)功能評定（ADL）情況

表4 2組術(shù)后神經(jīng)功能評定（ADL）比例 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血（HICH）多發(fā)生于中老年人群，病人的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)突然自發(fā)性出血，通常伴有意識障礙、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)損害，是高血壓病晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要致死原因之一，約占腦血管病所致腦卒中的1／3，病死率和病殘率很高，是我國腦卒中病死率最高的臨床類型［1］。在我國逐步進(jìn)入老年化的今天，因腦卒中死亡的病人約占全部疾病死亡的20%。與腫瘤、冠心病并列為我國人口死亡的三大主要疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。HICH的治療可分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。1903年Harvey Cushing指出，腦出血后繼發(fā)性腦水腫較出血本身所致的損害嚴(yán)重，并提出了手術(shù)治療的指征及可行性。高血壓腦出血的外科手術(shù)治療目的主要是清除血腫、解除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)可能性，減少或防止腦出血后一系列繼發(fā)性病理變化，挽救生命及爭取部分神經(jīng)功能恢復(fù)［2］。國內(nèi)大宗病例總結(jié)顯示，HICH外科的規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療，早期手術(shù)清除血腫可使病死率顯著下降［2－3］。近十余年來，手術(shù)操作技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)方法的標(biāo)新立異，使得HCH的治療存活率明顯提高，后遺癥明顯下降。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)許多研究表明高血壓腦出血一般在出血后30min左右形成血腫，62%患者出血2h后不再出血［4］。而且實(shí)驗(yàn)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血腫周圍的腦組織在出血發(fā)生6h即開始出現(xiàn)壞死，血腫內(nèi)凝血酶釋放引起周圍腦水腫，腦組織不可逆損害加重，致殘、致死率增高。因此，早期手術(shù)清除血腫不僅可以阻止不可逆損傷的形成，還可保護(hù)和改善血腫周圍的神經(jīng)功能，對減少致殘率和致死率具有重要意義。本組病例大部分病例（158例）于出血后6h內(nèi)手術(shù)，并取得較好療效，因此多提倡早期手術(shù)［5］。

3.2手術(shù)方法微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)或微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，該方法操作簡單，可在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，有其適應(yīng)于年老體弱或不能耐受傳統(tǒng)開顱手術(shù)的患者，相對安全可靠，加快血腫清除和縮短治療時(shí)間。傳統(tǒng)開瓣血腫清除術(shù)，科充分暴露病灶，直視下操作，容易辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，止血徹底、可靠，血腫清除完整，并可根據(jù)術(shù)中腦壓情況，確定是否加行去骨瓣減壓，已達(dá)到有效減壓的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，出血較多，繼發(fā)性腦損傷重等缺點(diǎn)。本組病例的研究結(jié)果顯示微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)開顱組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），微創(chuàng)組術(shù)后72hGPS評分與術(shù)后近遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)評定（FAM及ADL）均優(yōu)于開顱組（P＜0.01）。微創(chuàng)組與開顱組的病死率比較降低，提示2組間病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血可提高療效。

3.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥主要是再出血，特別在微創(chuàng)術(shù)中再出血的處理可用“凝血酶、腎上腺素”稀釋液沖洗留置處理，一般即可止血，必要時(shí)中斷開顱手術(shù)。本組病例微創(chuàng)組再出血8例（7.8%）和傳統(tǒng)開顱組再出血7例（7.4%），2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，高血壓腦出血外科治療的主要目的是解除血腫對周圍腦組織的壓迫，減輕顱內(nèi)高壓，減輕繼發(fā)性腦損傷及促進(jìn)早期康復(fù)，縮短病程。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方法因創(chuàng)傷大、后遺癥重、患者耐受性差、并發(fā)癥多而難于接受。近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展為微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血開辟新的領(lǐng)域，在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛。

［1］史玉泉 .實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.3版 .上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：262－648.

［2］楊樹源，只達(dá)石 .《神經(jīng)外科學(xué)》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1 109－1 112.

［3］左光銀，于宏偉 .不同術(shù)式治療高血壓腦出血的療效比較［J］.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41（6）：565－566.

［4］張萬宏 .顯微鏡下小骨窗外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血43例［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（22）：4－6.

［5］張宇 .微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］.實(shí)用心腦血管病雜志，2012，1（20）：125－126.