藥物洗脫支架在復(fù)發(fā)性膝下動(dòng)脈病變中的應(yīng)用

何濤 郝建明 馬順英

目前經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成為治療膝下動(dòng)脈病變的首選方法。有文獻(xiàn)報(bào)道其1年、2年的一期通暢率分別為13% ～81%和48% ～78%［1］。影響通暢率的主要因素是血管內(nèi)再狹窄。血管內(nèi)再狹窄是外周血管介入治療術(shù)后的主要問題，在非髂動(dòng)脈成形術(shù)后1年隨訪中，35% ～50%的血管可以發(fā)生再狹窄［2-4］。糖尿病患者長(zhǎng)段的膝下血管病變內(nèi)膜下血管成形技術(shù)開通后再狹窄率甚至更高［3-5］。對(duì)于復(fù)發(fā)性病變?nèi)绾翁幚?，是否需要植入支架，存在?zhēng)議。我院對(duì)行膝下動(dòng)脈PTA術(shù)后再狹窄的患者植入藥物涂層支架，探討其在治療膝下動(dòng)脈PTA術(shù)后再狹窄病變的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年7月選擇入院PTA治療后復(fù)發(fā)的膝下動(dòng)脈病變患者15例，經(jīng)Deep球囊(意大利Invatec)PTA治療后復(fù)發(fā)的膝下動(dòng)脈病變患者植入西羅莫司藥物洗脫支架(Firebird)，男8例，女7例;年齡51～82，歲，平均年齡70.3歲;合并糖尿病 12例(80.0%)，合并高血壓病 10例(66.6%)，伴冠心病7例(46.6%)，伴陳舊性腦梗死2例(13.3%);嚴(yán)重間歇性跛行5例(33.3%)，靜息痛10例(66.6%)，足部潰瘍4例(26.6%)，足部壞疽1例(6.6%)。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)平均(0.35±0.12)。對(duì)照組為2009年3月至2010年9月行PTA手術(shù)的14例患者，其中男9例，女5例;年齡53～79歲，平均年齡69.8歲;合并糖尿病11例(78.6%)，合并高血壓10例(71.4%)，伴冠心病6例(42.9%)，伴陳舊性腦梗死1例(7.1%);嚴(yán)重間歇性跛行5例(35.7%)，靜息痛10例(71.4%)，足部潰瘍3例(21.4%)，足部壞疽1例(7.1%)。術(shù)前ABI平均(0.33±0.15)。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料情況

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 既往曾行膝下動(dòng)脈PTA術(shù)，主要病變位于脛腓干、脛前動(dòng)脈近端病變，入院術(shù)前檢查CTA示原病變部位復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)端流出道較通暢。排除標(biāo)準(zhǔn):彌漫性狹窄合并節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端流出道欠佳。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:評(píng)估患者身體情況，包括常規(guī)肝腎功能、凝血功能檢測(cè);ABI檢查;術(shù)前3 d開始口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d。

1.3.2 手術(shù)方法:應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)順行穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管;造影4F多功能導(dǎo)管在0.035英寸(0.89 mm)超滑導(dǎo)絲指引下至病變血管近側(cè)，行遠(yuǎn)端動(dòng)脈DSA檢查，明確病變部位、長(zhǎng)度、閉塞程度、遠(yuǎn)端流出道情況以及側(cè)支循環(huán)情況。如有膝上血管狹窄或閉塞，首先依據(jù)病變情況采用球囊擴(kuò)張或支架植入處理。然后采用Deep球囊對(duì)膝下病變進(jìn)行擴(kuò)張，借助路徑圖技術(shù)(road mapping)，以Diver導(dǎo)管及0.014英寸(0.36 mm)導(dǎo)絲相互配合通過(guò)狹窄或閉塞段，導(dǎo)絲一般要超過(guò)病變段遠(yuǎn)端;造影證實(shí)后，沿導(dǎo)絲送入不同直徑及長(zhǎng)度的Deep球囊，對(duì)病變血管施行球囊擴(kuò)張。最后于近端復(fù)發(fā)病變處植入支架，支架直徑4 mm，長(zhǎng)度28～33 mm，12例其中支架置于脛腓干，6例置于近端脛前動(dòng)脈。

1.3.3 術(shù)后處理:術(shù)后每日皮下注射低分子肝素5 000 U，每12小時(shí)1次，連續(xù)注射5 d，終生口服阿司匹林(100 mg/d)，治療組患者同時(shí)口服鹽酸氫氯吡格雷片75 mg/d，持續(xù)6個(gè)月。

1.3.4 術(shù)后觀察及隨訪:術(shù)后臨床觀察2組血液動(dòng)力學(xué)改善情況及有無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行體檢，并行彩超檢查了解下肢血流情況、支架通暢情況，評(píng)估ABI值;如有癥狀復(fù)發(fā)或者加重，則隨時(shí)復(fù)查，必要時(shí)行DSA。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療組15例(18條肢體)患者手術(shù)全部成功，成功率為100%;術(shù)后14 d均有不同程度的改善，術(shù)后患肢皮溫升高，靜息痛改善，潰瘍面積縮小，可捫及遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈搏動(dòng)，未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后14 dABI平均值為(0.86±0.03)，與術(shù)前ABI平均值(0.35±0.12)相比均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組14例(17條肢體)手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后ABI平均值為(0.77±0.03)，與術(shù)前ABI平均值(0.33±0.15)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)治療前后對(duì)比±s

表2 2組觀察指標(biāo)治療前后對(duì)比±s

組別 皮溫(℃)經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)復(fù)發(fā)(例)個(gè)月治療組(n=15)治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月ABI治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12 34±4 32±4 35±10 34±9 0.82±0.02 0.79±0.03 - 1對(duì)照組(n=14) 31±3 28±4 28±10 26±8 0.63±0.02 0.52±0.02 - 5 t值1.502 2.243 2.163 2.258 2.154 2.307 - 8.677 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 - ＜0.01

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均為(15.8±4.6)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月治療組15例患者膝下動(dòng)脈支架均血流通暢，術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)1例患者下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，彩超檢查發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈閉塞，經(jīng)DSA檢查膝下動(dòng)脈支架通暢，再次行PTA治療，癥狀改善。其余患者隨訪期間缺血癥狀均得到明顯改善，包括足部潰瘍愈合、靜息痛明顯減輕或消失，步行距離增加。對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)5例下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，均再次行PTA，癥狀改善。

3 討論

腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈狹窄歷史已很長(zhǎng)久，但是膝下動(dòng)脈介入治療一直是一個(gè)難題，其原因如下:膝下動(dòng)脈直徑較小，且多發(fā)生于糖尿病下肢動(dòng)脈硬化，此斑堅(jiān)硬，不容易被擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)夾層的機(jī)率較高;遠(yuǎn)離心臟，動(dòng)脈的壓力小，容易形成血栓，造成閉塞;以上原因?qū)е峦饪浦委熛ハ聞?dòng)脈病變實(shí)屬不易，已證實(shí)傳統(tǒng)旁路移植手術(shù)并不適用于跨越膝關(guān)節(jié)病變，較低的遠(yuǎn)期通暢率使其受很大制約，而早期腔內(nèi)治療也未能廣泛有效地開展。然而隨著介入器材的改進(jìn)，特別是以Deep球囊為代表的小外徑、高壓力、低順應(yīng)性長(zhǎng)球囊的發(fā)明應(yīng)用，使得膝下動(dòng)脈PTA技術(shù)逐漸完善。目前，微球囊PTA技術(shù)已成為膝下動(dòng)脈病變治療的首選方案。研究表明，膝下動(dòng)脈PTA的技術(shù)成功率為78%～ 100%［6］。

雖然目前膝下動(dòng)脈PTA技術(shù)已得到廣泛認(rèn)可，但術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄病例并不少見。血管內(nèi)再狹窄是外周血管介入成型術(shù)后的主要并發(fā)癥，究其原因?yàn)镻TA術(shù)后刺激內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜增生過(guò)度和血管再塑時(shí)的皺縮，管壁彈性回縮，血小板聚集，血栓形成、機(jī)化等。氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板藥物能有效預(yù)防血管再狹窄，改善介入治療的療效。但即便如此，遠(yuǎn)期通暢率仍較低，尤其是合并有糖尿病時(shí)。

針對(duì)于膝上股淺動(dòng)脈復(fù)發(fā)性病變，大多數(shù)人主張植入支架，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療股淺動(dòng)脈病變所導(dǎo)致的下肢缺血的療效，在短期內(nèi)單純PTA與支架植入沒有明顯差異，但在術(shù)后1年的隨訪中股淺動(dòng)脈支架的療效明顯優(yōu)于PTA［7］。而是否在膝下動(dòng)脈植入支架仍存在較大爭(zhēng)議，因?yàn)樵谥睆捷^小的血管內(nèi)植入支架可導(dǎo)致早期血栓和晚期管腔丟失，影響支架的長(zhǎng)期通暢率。雖然國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者并不主張一期植入支架治療膝下病變，但對(duì)于膝下復(fù)發(fā)性病變，是否應(yīng)該考慮植入支架?近年來(lái)，藥物涂層支架在預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架再狹窄方面獲得成功，使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率下降至5% ～9%［8］。由于小腿中上段動(dòng)脈的管徑，特別是脛腓干動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈相近，對(duì)于膝下動(dòng)脈PTA術(shù)后復(fù)發(fā)的短病變(＜40 mm)開始嘗試藥物涂層支架。本研究15例患者術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)病變部位與上次手術(shù)基本相同，均位于近端主干，因此對(duì)復(fù)發(fā)病變植入藥物涂層支架，以保證流入道血流通暢，提高遠(yuǎn)期通暢率。

綜上所述，在膝下動(dòng)脈再狹窄性病變植入藥物洗脫支架技術(shù)上可行，近期療效肯定。但我們也看到，對(duì)于一些復(fù)發(fā)性彌漫性病變，遠(yuǎn)端流出道較差者，植入支架要慎重，再次PTA對(duì)于此類患者仍是重要的治療手段。此次單中心研究，樣本量偏小，還有待需要進(jìn)一步的大樣本研究和更長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)決定該治療措施的安全性和有效性。

1 Soder HK，Manninen HI，Jaakkola P，et al.Prospective trial of in-frapopli-teal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia:an-giographic and clinical results.Vasc Interv Radiol，2000，11:1021-1031.

2 Schillinger M，Exner M，Mlekusch W，et al.Vascular inflamm-ation and percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal artery:association with restenosis.Radiology，2002，225:21-26.

3 方淳，李明華，程英升，等.糖尿病足截肢前后血管內(nèi)介入治療臨床分析.介入放射學(xué)雜志，2006，15:390-392.

4 王建波，趙俊功，朱悅琦，等.膝下動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療糖尿病下肢缺血.介入放射學(xué)雜志，2008，17:318-322.

5 Wang J，Zhu YQ，Zhao JG，et al.Infrapopliteal angioplasty with a long over-the-wire(OTW)balloon in the treatment of severelimb ischemia in diabetic patients:a retrospective study.ActaRadiol，2009，50:360-367.

6 Zhu YQ，Zhao JG，Liu F，et al.Subintimal angioplasty for below-the-ankle arterial occlusions in diabetic patients with chroniccritical limb ischemia.JEndovascTher，2009，16:604-612.

7 Jamsen T，Manninen H，Tulla H，et al.The final outcome of primary infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty in 100 consecutive patients with chronic critical limb ischemia.Vasc Interv Radiol，2002，13:455-463.

8 Moses JW，Leon NB，Pomma JJ，et al.Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery.N Engl JMed，2003，349:1315-1323.