不同程度創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查分析

張彩運(yùn) 雷敏 馮東娟 李曉紅 國(guó)春花

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［1］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更加重視患者與營(yíng)養(yǎng)或代謝有關(guān)疾病結(jié)局(如總住院時(shí)間、感染等相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率)的發(fā)生［1，2］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是第一個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，因其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低且具有良好的前瞻性，能將營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病結(jié)局的關(guān)系納入其中，為合理應(yīng)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)，2002年被歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具［3，4］。國(guó)內(nèi)外專家進(jìn)行許多有關(guān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的研究工作［5，6］，但未有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷程度及胃腸道不適關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究采用NRS2002和AIS-ISS調(diào)查河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，并試圖探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷程度和胃腸道不適的關(guān)系，為科學(xué)地開展?fàn)I養(yǎng)支持提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年2月，在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心住院的患者4 650例，患者年齡20～74歲，平均年齡49歲。其中男2 790例(60.0%)，女1 860例(40.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～90歲，住院時(shí)間＞15 d，神志清楚，獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):重癥監(jiān)護(hù)及AIS-ISS評(píng)分＞25分的患者。

1.2 方法 采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法，患者入院48 h內(nèi)，分別進(jìn)行NRS2002評(píng)分、AIS-ISS評(píng)分［7］及胃腸道不適的評(píng)估。

NRS2002總分包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分之和為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分，若患者年齡≥70歲，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分加1分。體重指數(shù)(BMI)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，即BMI＜18.5為營(yíng)養(yǎng)不足，其余內(nèi)容與NRS2002方法完全一致［8］。篩查問卷內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)和年齡評(píng)分(0～1分)?？偡帧?分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總分＜3分表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)非臥床患者稱重采用RGZ-120-RT體重秤(無(wú)錫市衡器廠有限公司);對(duì)臥床患者稱重采用SJB504稱重床(盛嘉醫(yī)療器械科技有限公司)。不宜采用NR2002評(píng)估的患者包括牽引制動(dòng)、明顯腹腔積液和胸腔積液等不能獲得BMI的患者，其可根據(jù)血清白蛋白的化驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若血清白蛋白＜30g/L即為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［4］。

胃腸道不適的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)反酸;(2)厭食;(3)惡心;(4)嘔吐;(5)腹脹;(6)腹痛;(7)腹瀉;(8)便秘。

NRS2002和AIS-ISS評(píng)分工作，均由經(jīng)過培訓(xùn)的特定護(hù)士執(zhí)行，采用統(tǒng)一的表格進(jìn)行評(píng)定，以保障本評(píng)定的質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，資料采用χ2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究抽樣期間，連續(xù)選擇創(chuàng)傷急救一、二、三、四科4個(gè)科室的住院患者共8 568例，排除住院不足15 d、年齡＜18歲或＞90歲、重癥監(jiān)護(hù)、AIS-ISS評(píng)分＞25分或拒絕參加本研究的患者3 918例，實(shí)際完成本調(diào)查4 650例。

2.2 不同程度創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者1022例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)平均發(fā)生率為21.98%。其中男性發(fā)生率為24.52%(684/2 790)，女性發(fā)生率為18.17%(338/1 860)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。AIS-ISS評(píng)分低于16分的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為11.90%;16～20分的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)平均發(fā)生率為25.69%;20～25分的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)平均發(fā)生率為92.98%。AIS-ISS創(chuàng)傷評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的Pearson相關(guān)系數(shù)是0.307(P ＜0.01)，在0.01的顯著性水平上否定了二者不相關(guān)的假設(shè)，且3組分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 不同程度創(chuàng)傷患者的NRS2002 例

2.3 NRS2002與胃腸道不適的關(guān)系 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，其胃腸道不適發(fā)生率較高的前五個(gè)癥狀依次是厭食(49.02%)、便秘(46.28%)、反酸(38.55%)、腹脹(31.80%)和惡心(24.17%);沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，其胃腸道不適發(fā)生率較高的前五個(gè)癥狀依次是便秘(46.17%)、厭食(42.17%)、腹脹(31.28%)、反酸(30.18%)和惡心(18.25%)。針對(duì)每一種胃腸道不適，兩組分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示:存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的各種胃腸道不適發(fā)生率均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，其中2組的反酸、厭食和惡心比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。胃腸道不適的發(fā)生情況與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的Pearson相關(guān)系數(shù)是0.377(P ＜0.01)，在0.01的顯著性水平上否定了二者不相關(guān)的假設(shè)，且OR=12.375。見表2。

表2 NRS2002與胃腸道不適發(fā)生率比較 %

3 討論

實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持的指證包括了患者現(xiàn)存的營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，或因?yàn)椴煌膊?、不同治療處理措?如禁食、手術(shù))所造成患者近期內(nèi)出現(xiàn)能量及蛋白質(zhì)需求激增等情況，而這部分患者往往存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。目前，已有證據(jù)顯示:存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在住院期間由于營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局發(fā)生的可能性較不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者大，此外，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者從營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)中獲益程度也最大。故采用NRS2002評(píng)估創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的目的就是從創(chuàng)傷住院患者中篩選出可能從營(yíng)養(yǎng)支持療法中獲益的患者。因此，有必要對(duì)每位新入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

Boyd等［9］發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)與其死亡率呈線性關(guān)系，即ISS為患者各部位損傷程度評(píng)分AIS的平方和。一般認(rèn)為AIS-ISS＞16分為重度創(chuàng)傷，AIS-ISS＞20分時(shí)死亡率較高，AIS-ISS＞25分時(shí)死亡率明顯增高［10］。本研究根據(jù)AIS-ISS創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)入組創(chuàng)傷患者進(jìn)行分組，研究其與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，結(jié)果顯示它們之間存在低度正相關(guān)，即隨著創(chuàng)傷評(píng)分分?jǐn)?shù)的增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也隨之增加。

住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與諸多因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示:胃腸道不適(反酸、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和便秘)還是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(OR=12.375)，即胃腸道不適可提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)反酸、厭食和惡心時(shí)，應(yīng)積極調(diào)整患者胃腸道，減少這些癥狀的發(fā)生。因此，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者改善其胃腸功能尤為重要。

由于創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列代謝變化，表現(xiàn)為靜息能量消耗(REE)增高、高血糖、糖異生作用增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、體脂動(dòng)員加快、負(fù)氮平衡和機(jī)體細(xì)胞總體水平下降等，使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，同時(shí)利用率也在下降，再加上胃腸道的各種不適，更加重了患者營(yíng)養(yǎng)狀況低下的情形。因此，對(duì)于這些存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者治療其原發(fā)外科疾病和維持重要臟器功能固然十分重要，若同時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)患者的盡早恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［11，12］。

1 王艷，蔣朱明，Marie T，等.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念分析.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，17:104-106.

2 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:terminology，definitions and general topics.Clin Nutr，2006，25:180-186.

3 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of con-trolled clinical trials.Clin Nutr，2003，22:321-336.

4 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr，2003，22:415-421.

5 Corish CA，F(xiàn)lood P，Kennedy NP.Comparison of nutritional risk screening tools in patients on admission to hospital.Hum Nutr Diet，2004，17:133-139，quiz141-143.

6 李莉，徐國(guó)利，拓寬前，等.新疆地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、超重和肥胖發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2010，18:268-271.

7 王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.691-699.

8 中國(guó)肥胖問題工作組.中國(guó)成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡(jiǎn)介.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35:349-350.

9 Boyd CR，Tolson MA，Cope WS.Evaluating trauma care:the TRISSmethod.Trauma score and injury severity score.JTrauma，1987，27:370-378.

10 蘭秀夫，王愛民.創(chuàng)傷評(píng)分在傷情評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的研究進(jìn)展.創(chuàng)傷外科雜志，2008，4:373-375.

11 Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial.Lancet，2001，358:1487-1492.

12 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.Crit Care Med，2001，29:242-248.