盆腔炎性疾病的診治

王雪梅 孫建華

盆腔炎性疾病(PID)是婦科常見(jiàn)疾病之一，指盆腔腹膜、生殖器官及子宮周?chē)Y(jié)締組織的炎癥，屬于一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。引起PID的致病微生物多數(shù)是由陰道上行而來(lái)的，且多為混合感染。早期診斷和治療被認(rèn)為是預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥(如不孕和異位妊娠)的關(guān)鍵因素。

1 病因

PID主要發(fā)生于性活躍的女性中。與急性PID有關(guān)的兩種最重要的性傳播微生物是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌，高達(dá)10%未經(jīng)治療的淋病患者和20%未經(jīng)治療的衣原體感染者可能發(fā)展為PID，應(yīng)針對(duì)這兩種微生物進(jìn)行治療。PID是一種多重微生物感染疾病，通常需使用覆蓋范圍較廣的抗生素，尤其對(duì)于需住院治療的病情嚴(yán)重的患者。急性PID是一種由宮頸微生物(包括沙眼衣原體和淋病奈瑟菌)及陰道菌群引起的上行感染。這些陰道菌群包括厭氧菌、革蘭陰性腸桿菌、鏈球菌、生殖道支原體和陰道加德納菌；陰道加德納菌與細(xì)菌性陰道病有關(guān)。細(xì)菌性陰道病可導(dǎo)致陰道正常菌群的復(fù)雜變化，這可能改變宮頸陰道環(huán)境中的宿主防御機(jī)制。

2 診斷

PID臨床表現(xiàn)各異，因此其診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合決定。

PID診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)：在性活躍期女性及其他存在性傳播感染疾病(STI)風(fēng)險(xiǎn)者，如排除其他病因且滿足以下條件之一者，應(yīng)診診斷PID并給予PID經(jīng)驗(yàn)性治療：子宮壓痛；附件壓痛；宮頸舉痛。下腹痛痛同時(shí)伴有下生殖道感染征象時(shí)，診斷PID的可能性增加。

PID診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)：口腔溫度≥38.3℃；子宮頸或陰道膿性分泌物；陰道分泌物顯微鏡檢查有白細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率升高；C反應(yīng)蛋白水平升高；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數(shù)PID患者都有子宮頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細(xì)胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常，并且陰道分泌物鏡檢無(wú)白細(xì)胞，則診斷PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件，應(yīng)積極尋找致病微生物，尤其是與STI相關(guān)的病原微生物。

PID的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)；經(jīng)陰道超聲檢查或磁共振(MRI)檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查見(jiàn)輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。

3 治療

3.1 治療原則 以抗菌藥物治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物以覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。所有的治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內(nèi)膜和宮頸微生物檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。診斷后應(yīng)立即開(kāi)始治療，及時(shí)、合理地應(yīng)用抗菌藥物與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。選擇治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者依從性和藥物敏感等因素。給藥方法根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。

3.2 抗菌藥物治療

3.2.1 靜脈藥物治療

3.2.1.1 方案A 單藥治療：二代頭孢菌素或三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物靜脈滴注，根據(jù)具體藥物的半衰期決定給藥間隔時(shí)間，如頭孢替坦2 g/12 h，靜脈滴注；或頭孢西丁2 g/6 h，靜脈滴注；或頭孢曲松1 g/24 h，靜脈滴注。聯(lián)合用藥：如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或米諾環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，靜脈滴注或口服，1～2 d后改為口服0.25 g/d，連用5～7 d。

3.2.1.2 方案B 氧氟沙星0.4 g/12 h，靜脈滴注；或左氧氟少星0.5 g/d，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌感染，可加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜脈滴注。

3.2.1.3 方案C 氨芐西林鈉舒巴坦鈉3 g/6 h，靜脈滴注；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g/(6～8)h，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或米諾環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，靜脈滴注或口服，1～2 d后改為口服0.25 g/d，5～7 d。

3.2.1.4 方案D 林可霉素劑量0.9 g/8 h，靜脈滴注；加用硫酸慶大霉素，首次負(fù)荷劑量為2 mg/kg，8 h/次，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，維持劑量1.5 mg/kg，8 h/次。兩種藥物也均可采用1次/d的給藥方式。

3.2.2 非靜脈藥物治療

3.2.2.1 方案A 頭孢曲松250 mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2 g，肌內(nèi)注射，單次給藥。單次肌內(nèi)給藥后改為其他二代或三代頭孢菌素類(lèi)藥物，如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14 d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.4 g/12 h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1 g/12 h，口服(或米諾環(huán)素0.1 g/12 h，口服)；或阿奇霉素0.5 g/d，口服，1～2 d后改為0.25 g/d，連用5～7 d。

3.2.2.2 方案B 氧氟沙星0.4 g/12 h，口服；或左氧氟少星0.5 g/d，口服。為覆蓋厭氧菌感染，可加用甲硝唑0.4 g/12 h，口服，連用14 d。

3.2.3 注意事項(xiàng) 靜脈給藥者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療≥24 h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14 d。如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥A方案或非靜脈給藥A方案，對(duì)于選擇非三代頭孢菌素藥物者應(yīng)加用針對(duì)淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥D方案者應(yīng)密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用偶爾出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。藥物治療持續(xù)72 h癥狀無(wú)明顯改善者應(yīng)重新確認(rèn)診斷并調(diào)整治療方案。

3.2.4 性伴侶 無(wú)論P(yáng)ID患者性傳播感染試驗(yàn)的結(jié)果如何，如果在癥狀出現(xiàn)前60 d內(nèi)其曾與男性性伴侶發(fā)生性接觸，該男性性伴侶應(yīng)接受檢查和治療。評(píng)估和治療性伴侶對(duì)降低患者再感染的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。治療方案應(yīng)包括對(duì)抗淋病奈瑟菌和沙眼衣原體具有活性的抗生素。在女性PID患者治療期間，必須避免無(wú)保護(hù)性交。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 手術(shù)指征 ①藥物治療無(wú)效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72 h，體溫持續(xù)不降，感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。②腫塊持續(xù)存在。經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。③膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹部拒按或有感染中毒休克表現(xiàn)，應(yīng)疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時(shí)診治，患者死亡率高。因此，一旦疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行手術(shù)探查術(shù)。

3.3.2 手術(shù)方式 可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則是以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢；對(duì)年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行子宮全切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)；對(duì)極度衰弱的危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開(kāi)引流。

3.4 中醫(yī)、中藥及物理治療 中醫(yī)、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。

4 隨訪

對(duì)于藥物治療的PID患者，應(yīng)在72 h內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)則建議進(jìn)一步檢查并調(diào)整治療方案。對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4～6周重新檢查上述病原體。

5 預(yù)防

對(duì)高危女性的子宮頸分泌物進(jìn)行沙眼衣原體感染復(fù)查和治療，能有效減低PID的發(fā)生率。

急性PID的癥狀和體征，對(duì)于最終發(fā)生慢性后遺癥的預(yù)測(cè)能力較差。此外，急性PID的臨床和(或)微生物學(xué)上的治愈，并不能排除日后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性。因此，臨床醫(yī)生不應(yīng)該認(rèn)為PID完全康復(fù)的女性就已避免了遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加。PID復(fù)發(fā)使不孕的風(fēng)險(xiǎn)升高至近2倍，使慢性盆腔痛的風(fēng)險(xiǎn)升高至4倍以上。因此，預(yù)防PID復(fù)發(fā)非常重要。降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的選擇包括使用陰莖套、孕激素類(lèi)藥物以及口服避孕藥，然而具體效果有待進(jìn)一步論證。