154例保膽取石（息肉）術(shù)中膽汁生化分析

鄧莫根

（東莞南城人民醫(yī)院普外科,廣東 東莞 523000）

東莞南城人民醫(yī)院自2008年聯(lián)合腹腔鏡開展微創(chuàng)保膽取石（息肉）術(shù)，術(shù)中常規(guī)抽取膽汁進(jìn)行生化及常規(guī)檢查。現(xiàn)將154例術(shù)后病理示慢性膽囊炎及膽囊息肉患者的膽汁生化常規(guī)結(jié)果臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2011年1月至2012年12月住院行微創(chuàng)保膽取石術(shù)（息肉）的154例患者。其中男85例，女69例，年齡 17～80歲，平均年齡 45.6歲。均有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛不適病史,無黃疸,病史1～20年。

1.2 方法

保膽取石（息肉）術(shù)中將膽囊底部提出腹壁小切口,切開膽囊,插橡皮管抽取膽汁3～5 mL,注入無菌試管,送常規(guī)、生化檢查。檢驗(yàn)室收到標(biāo)本后，立即離心取沉渣涂片、染色鏡檢，并對(duì)膽汁進(jìn)行分析,同時(shí)術(shù)中取小部分膽囊壁行病理檢查。

2 結(jié)果

154例患者病理診斷均為慢性炎癥，膽紅素結(jié)晶61例、蟲卵并結(jié)晶3例，余未見結(jié)晶；11例息肉中膽固醇息肉8例（占80%）,其他（炎性息肉、腺瘤樣息肉等）2例,息肉伴非典型增生1例。

膽汁常規(guī):送檢膽汁大多呈墨綠色,pH 6.5～8.5，白細(xì)胞（+）·HP－112 例，陽性率 7.7%;紅細(xì)胞（2～4）個(gè)·HP－111 例，陽性率 7.1%。 離心后涂片,特殊染色后鏡檢顯示:31例見華枝睪吸蟲蟲卵,4例見革蘭陽性菌,6例見革蘭陰性菌。膽汁成分:82例膽汁中見結(jié)晶（包括膽紅素,膽固醇或碳酸鈣結(jié)晶）,余未見結(jié)晶。見表1。

表1 不同疾病膽汁常規(guī)檢驗(yàn)分析結(jié)果例

膽汁生化:膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊結(jié)石并息肉三者總膽汁酸（TBA）、磷脂（PL）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石并息肉中總膽固醇（TC）明顯高于膽囊息肉（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 不同疾病膽汁成分比較 ,c/（mmol·L-1）

表2 不同疾病膽汁成分比較 ,c/（mmol·L-1）

疾病種類 n TBA PL TC膽囊結(jié)石 137 105.8±16.5 32.2±1.3 18.6±1.2膽囊息肉 11 110.7±14.8 31.9±0.9 14.0±0.5膽囊結(jié)石并息肉 6 108.3±15.2 33.5±1.1 19.1±0.8 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽石病是一種多發(fā)性、難治性疾病。在我國膽石病呈較快的上升趨勢(shì)，部分地區(qū)患病率已達(dá)10%［1］，接近發(fā)達(dá)國家膽石病10%～15%的發(fā)病水平［2］。隨著人口的老齡化與飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽固醇膽石的發(fā)生率在逐年增高，我國膽結(jié)石的患病種類發(fā)生了很大的變化，尤其是近年來，膽囊結(jié)石約占膽石病發(fā)病的80%，以膽固醇為主要成分的膽囊結(jié)石已成為我國膽結(jié)石的主要發(fā)病類型［3］，西方國家中大約四分之三的膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石［4］。關(guān)于膽結(jié)石的研究形成了膽汁淤滯、細(xì)菌感染和膽汁化學(xué)成分改變?nèi)N不同學(xué)說［5］，筆者在保膽取石（息肉）手術(shù)中常規(guī)取膽汁進(jìn)行常規(guī)、生化分析，以期對(duì)進(jìn)一步診斷、尋找病因及術(shù)后指導(dǎo)治療、預(yù)防結(jié)石有所幫助。

膽道感染與膽囊結(jié)石關(guān)系密切，炎癥反應(yīng)促進(jìn)膽石癥形成，膽石癥又常常誘發(fā)感染,兩者互為因果，常同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)也相似，其發(fā)病機(jī)制是由于膽道阻塞引起膽汁淤積，使膽汁水分被吸收而發(fā)生濃縮，膽紅素含量增高，膽固醇成飽和狀態(tài)，促進(jìn)結(jié)石形成；或膽汁理化性狀發(fā)生改變；又或受到細(xì)菌感染，膽道感染時(shí)，由于水腫、炎細(xì)胞浸潤和纖維組織增生等造成膽道壁增厚、膽道狹窄乃至閉塞，引起膽汁淤積。炎癥反應(yīng)時(shí)滲出的細(xì)胞或脫落的上皮、細(xì)菌、寄生蟲殘?bào)w及蟲卵也可作為結(jié)石核心，形成結(jié)石［6］。本組154例膽汁中檢出肝吸蟲卵31例（占20%）,本組病例部分來自東莞本地水鄉(xiāng),與該地區(qū)人喜食生魚蝦有關(guān)。對(duì)保膽取石（息肉）術(shù)中確診為肝吸蟲感染者，術(shù)后應(yīng)建議采取不食生魚蝦等措施防止再次感染，口服抗肝吸蟲藥物治療，可防止或減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

在大多數(shù)膽石病患者的膽囊內(nèi)都發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌存在的證據(jù)［7］。 如 Raoofi等［8］從膽囊內(nèi)容物分離出多種細(xì)菌。本組病例154例，術(shù)后病理均示存在慢性炎癥，從輕度的慢性炎性細(xì)胞浸潤到膽囊黏膜的嚴(yán)重破壞、纖維化、萎縮。本組膽汁共檢出細(xì)菌10例，如能培養(yǎng)出更多病原菌，則對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值更大。在保膽取石術(shù)中應(yīng)采用先進(jìn)的檢測(cè)方法,對(duì)細(xì)菌感染及早作出診斷，并應(yīng)用有效藥物進(jìn)行合理的徹底治療，以期能阻止膽囊結(jié)石的發(fā)生或延緩其形成過程。

van Berge Henegouwen 等［9］系列 分析 了與 膽固醇結(jié)石形成機(jī)制相關(guān)的4個(gè)危險(xiǎn)因素:1）導(dǎo)致膽固醇高分泌的有致石基因、年齡、飲食和藥物（雌激素、安妥明、奧曲肽）；2）導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶形成的有疏水性膽汁酸池、大量分泌黏蛋白、促成核蛋白和長期禁食導(dǎo)致膽囊膽汁濃縮；3）導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯的有肥胖和降體質(zhì)量、妊娠、腸外營養(yǎng)、胃切除、老年女性糖尿病、脊髓損傷和奧曲肽；4）影響腸道轉(zhuǎn)運(yùn)遲緩的有小腸移動(dòng)肌力復(fù)合波延遲和便秘。因此將膽石病視為繼發(fā)性疾病，膽囊膽汁中總膽汁酸含量的降低、膽固醇過飽和是膽固醇息肉和結(jié)石形成的共同病理基礎(chǔ)。本文膽汁生化分析亦顯示膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石病息肉中總膽固醇（TC）明顯高于膽囊息肉（P＜0.05），提示 TC 是結(jié)石與息肉危險(xiǎn)因素。本組82例（53.2%）膽汁生化中分別見膽紅素、膽固醇或碳酸鈣結(jié)晶。Attili等［10］在流行病學(xué)危險(xiǎn)因素方面提出，是否在整個(gè)人群中實(shí)施預(yù)防膽石形成的戰(zhàn)略、是否努力減少無癥狀膽石患者出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥、降體質(zhì)量及飲食和藥物控制糖尿病是否能減少膽石病的發(fā)生、糾正膽石病的危險(xiǎn)因素，是否會(huì)導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生等問題都需深思，并在預(yù)防膽石病的工作中尋求答案。而調(diào)整飲食習(xí)慣具有預(yù)防膽石的作用:Attili等［10］建議縮短夜晚空腹時(shí)間，以降低膽囊膽汁的膽固醇飽和指數(shù)。Reshetnyak［11］提出攝入少量脂肪，促進(jìn)膽囊排空。

本組11例息肉中膽固醇息肉8例（72%）,無癌變病例。傳統(tǒng)的膽囊息肉膽囊切除的指征是B超診斷直徑＞10 mm,或短期內(nèi)息肉增大，或伴有癥狀者，或合并結(jié)石者都給予切除。本組結(jié)果提示，單獨(dú)按息肉的大小來判斷息肉的性質(zhì)是不科學(xué)的，也有文獻(xiàn)［12］指出，膽囊息肉絕大多數(shù)是良性病變，尤其是膽固醇息肉，無一癌變，也無證據(jù)證明是癌前病變。即使是腫瘤性息肉，有癌變跡象的也不足1%。大多數(shù)息肉，在保膽術(shù)中醫(yī)生根據(jù)膽道鏡下形態(tài)較易作出判斷，對(duì)于高度懷疑癌變者應(yīng)用膽道鏡摘除息肉立即病理活檢，如為惡性則行膽囊切除；如為良性則關(guān)閉膽囊［13］。這樣可以更科學(xué)地決定保膽還是切膽,也符合循證醫(yī)學(xué)的要求。

綜上所述,在微創(chuàng)保膽（息肉）術(shù)中，膽汁的病理分析對(duì)于發(fā)現(xiàn)病原菌，判斷結(jié)石及息肉的性質(zhì)，指導(dǎo)術(shù)后治療，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)都有一定的意義。如能對(duì)結(jié)石進(jìn)一步分析，利用更先進(jìn)的方法檢測(cè)病原菌則對(duì)治療方式的選擇幫助更大。

［1］Viganò L,Langella S,Ferrero A,et al.Colorectal cancer with synchronous resectable liver metastases:monocentric management in a hepatobiliary referral center improves survival outcomes［J］.Ann Surg Oncol,2013,20 （3）:938－945.

［2］Daly DD Jr,El Shurafa H,Nanda N C,et al.Does the routine echocardiographic exam have a role in the detection and evaluation of cholelithiasis and gallbladder wall thickening?［J］.Echocardiography，2012，29（8）:991－996.

［3］黃志強(qiáng).膽道外科的現(xiàn)狀與未來［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19（1）:17－18.

［4］石景森，任予.我國膽道外科實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)展［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，21（12）:1418－1419.

［5］朱雷明，蔡端，張延齡.模擬膽汁體系中游離膽紅素的熱力學(xué)研究［J］.外科理論與實(shí)踐，1999，4（1）:13－17.

［6］吳秉銓，病理學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:151－153.

［7］張才軍,王玲.細(xì)菌感染與膽囊結(jié)石的關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21（2）:160－162.

［8］Raoofi A,Rahmani Shahraki A,Namjoo A,et al.A survey on prevalence and pathological findings of gallstones in Lori－Bakhtiari sheep in Iran［J］.Scientific World Journal,2012,2012:524607.

［9］van Berge Henegouwen G P,van Erpecum K J.Bile acid therapy new hope for patients with chronic liver diseases［J］.Ned Tijdschr Geneeskd,1991,135（16）:696－700.

［10］Attili A F,Scafato E,Marchioli R.Diet and gallstones in Italy:the cross－sectional MICOL results［J］.Hepatology,1998,27（6）:1492－1498.

［11］Reshetnyak V I.Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis［J］.World J Hepatol,2012,4（2）:18－34.

［12］鄔劍華,蔡端,唐一帆.膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征［J］.上海醫(yī)學(xué),2000（23）:367－368.

［13］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉［J］.中國內(nèi)鏡雜志,2002,8（3）:1－2,7.