鈥激光、冷刀內(nèi)切和汽化電切治療尿道狹窄的效果比較

張魯忠，董國勤 ，徐 勇

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院a.奉城分院泌尿外科，上海 201411；b.泌尿外科，上海 200011）

男性尿道狹窄（male urethral stricture）為泌尿外科臨床的常見病癥，是由各種原因引起尿道上皮或其下的尿道海綿體形成瘢痕，從而引起尿道管腔變??；或因外傷使尿道分離，而在分離處導(dǎo)致纖維化使尿道管腔完全閉鎖的一類疾病。根據(jù)致病因素的不同將本病分為3種類型，即先天性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄及炎癥性尿道狹窄［1］。從此角度對該疾病進行更深層次的審視后可以發(fā)現(xiàn)，近年來外傷事故與男性尿道炎癥發(fā)病率持續(xù)升高并頻繁應(yīng)用腔內(nèi)泌尿器械的情況下，尿道狹窄在男性的發(fā)病率中也表現(xiàn)出了明顯的上升趨勢；再加上尿道及其周邊組織在解剖結(jié)構(gòu)與功能兩方面均具有一定的特殊性，因此，本病更是成為了泌尿外科醫(yī)師在其臨床工作中需要時常面對的相對較棘手的問題之一［2］。但男性尿道狹窄的臨床治療方法還是比較多的，如尿道擴張、尿道修補及采用自體組織行尿道重建等，其中開放式尿道重建術(shù)的遠(yuǎn)期療效已得到人們的普遍認(rèn)可，但此類方法不僅要求術(shù)者具有較高的操作技巧，而且還存有手術(shù)時間較長與術(shù)中創(chuàng)傷較大等缺陷，同時部分患者也很容易出現(xiàn)感染與再狹窄的情況，甚至將導(dǎo)致發(fā)生尿瘺與勃起功能障礙等對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的并發(fā)癥［3］。而之后發(fā)展起來的腔內(nèi)治療因兼具創(chuàng)傷小、可重復(fù)以及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢而逐漸替代開放術(shù)式，成為了治療本病的首選方法，如冷刀內(nèi)切開與汽化電切術(shù)等。但時至19世紀(jì)90年代鈥激光應(yīng)用于臨床后，學(xué)術(shù)界對各種治療方法的應(yīng)用優(yōu)劣性評價不一［4］。為了進一步了解鈥激光、冷刀及汽化電切3種方法治療男性尿道狹窄的實際臨床效果，本研究對上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，2008年1月至2012年12月收治的79例尿道狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的尿道狹窄男性患者79例，均經(jīng)尿道造影確診。年齡12～76歲，平均（43.8±10.6）歲，病程 1 個月～17 年，平均（6.8±1.2）年。 臨床表現(xiàn):主要為排尿困難、尿線變細(xì)等。致病原因:會陰部跨騎外傷44例（55.7%），尿道炎癥16例（20.3%），接受前列腺手術(shù)進行相關(guān)治療13例（16.5%），醫(yī)源性創(chuàng)傷6例（7.6%）。狹窄發(fā)生部位:球部及球膜部 32例（40.5%），陰莖部 27例（34.2%），前列腺部11例（13.9%），膜部6例（7.8%），膀胱頸口3例（3.8%）；狹窄長度:0.4～3.6 cm，平均（1.4±0.7） cm，其中＜1.0 cm者 15 例（19.0%），1.0～2.0 cm 者 51 例（64.6%），＞2 cm者13例（16.5%）。 術(shù)前平均最大尿流率為（5.1±3.2）mL·s-1。均排除女性尿道狹窄、經(jīng)病理診斷為前列腺癌或其他腫瘤、接受尿道內(nèi)切開治療2次或2次以上、尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄、合并有尿道會陰瘺或尿道直腸瘺的尿道狹窄及隨訪時間少于半年的尿道狹窄者。將79例患者按治療方法的不同分為3組，鈥激光組（30 例）、冷刀組（26 例）和汽電組（23 例）。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表 1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 鈥激光組

儀器為美國Trimedyne型鈥激光治療儀，光導(dǎo)纖維直徑 400 μm。 相關(guān)參數(shù)設(shè)置:頻率 10～20 Hz，脈沖能量 1.0～1.2 J，功率 10～24 W。

30例患者均在硬膜外麻醉下取截石位進行手術(shù)治療，其中23例患者采用Wolf F16膀胱鏡，7例患者采用Wolf F9.8輸尿管硬鏡。在直視下經(jīng)尿道外口將鏡插入尿道至狹窄段遠(yuǎn)端并確定狹窄孔后，再將F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲插入狹窄孔作為鈥激光治療儀光導(dǎo)纖維置入的引導(dǎo)管。對狹窄部位發(fā)生在尿道相對靠前的患者，選擇截石位5～7點為重點切割位置，可較好地避免誤將陰莖海綿體切穿而引發(fā)大量出血；對狹窄部位發(fā)生于尿道相對靠后的患者選擇截石位11～1點作為重點切割位置,以免對直腸造成損傷。照上述方法切開后，再根據(jù)瘢痕的具體情況來確定適宜的深度將狹窄段切通，隨即將膀胱鏡推進膀胱，推進困難者可換用輸尿管鏡，在退鏡時再對狹窄段的創(chuàng)面實施一定修正處理。如狹窄程度較高甚至幾乎完全閉鎖者，可采用尿道擴張器經(jīng)膀胱造瘺處進到尿道內(nèi)口作為引導(dǎo)。對狹窄或閉鎖段相對長的患者在行瘢痕組織切除時均應(yīng)嚴(yán)格遵循先少后多、由遠(yuǎn)及近以及逐漸擴大的原則，直至完全切除。術(shù)后置管導(dǎo)尿的時間視患者具體情況而定，通常為1～4周。

1.2.2 冷刀組

26例患者手術(shù)麻醉方法與術(shù)中體位均與鈥激光組相同，選用德國Wolf冷刀，插內(nèi)鏡至尿道狹窄處并通過水流沖洗切入狹窄孔后，再經(jīng)冷刀端口將F4輸尿管導(dǎo)管插入至膀胱。對狹窄部位發(fā)生在尿道相對靠前的患者，選擇在截石位6點處用冷刀對瘢痕行短距離切割，以狹窄環(huán)剛好完全敞開為宜；對狹窄部位發(fā)生在尿道相對靠后的患者選擇在截石位6點處用冷刀對瘢痕行短距離切割，必要時可選擇3、9點位行多點的放射狀切開，切割過程中同時將尿道鏡向膀胱推進。如有狹窄程度較高甚至幾近完全閉鎖者，可先行于瘢痕處將隧道處理通暢并適當(dāng)擴張，之后再在直視下經(jīng)尿道用冷刀將狹窄環(huán)切開。術(shù)后尿管留置方法同鈥激光組。

1.2.3 汽電組

連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，會陰區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。 先用國產(chǎn)“好克”尿道膀胱鏡（F21.0°，杭州好克光電儀器有限公司）插入尿道，在窺視下尋找狹窄尿道，試插引導(dǎo)物（4#輸尿管導(dǎo)管）。從膀胱造瘺管注入美蘭，在尿道內(nèi)根據(jù)美蘭顯示將引導(dǎo)物置入膀胱并保留，取出尿道膀胱鏡。改用美國ACMI（F25.630°）連續(xù)式汽化電切鏡插入尿道。根據(jù)引導(dǎo)物的指示，用滾軸式汽化電極在尿道狹窄12、3及9點處切除瘢痕，修平尿道內(nèi)腔，并徹底止血，使汽化鏡順利進入膀胱，退出汽化鏡，膀胱排空試驗陽性，留置F20三腔氣囊尿管3周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）近期觀察指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。

2）遠(yuǎn)期觀察指標(biāo):主要以患者術(shù)后最大尿流率、術(shù)后尿道擴張時間、再次手術(shù)例數(shù)及患者對治療滿意度情況來評價其臨床治療效果。尿流率在患者尿管拔出后即刻進行測定，并在術(shù)后1、3、6、9和12個月多個時間點定期復(fù)測，再之后每半年復(fù)測1次。術(shù)后3個月復(fù)查尿道造影，若造影檢查結(jié)果不理想，同時仍伴有排尿不暢以及最大尿流率＜15 mL·s－1的情況，則應(yīng)考慮再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3組患者均一次性順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生大出血等情況，術(shù)后在導(dǎo)尿管拔出后均能自行排尿，無陰莖海綿體組織損傷及假道形成。3組共有11例發(fā)生有排尿輕微不適與中度會陰不適，均未經(jīng)任何特殊處理于1～3 d內(nèi)自行緩解。

2.1 3組近期觀察指標(biāo)的比較

鈥激光組手術(shù)時間顯著高于冷刀組與汽電組，出血量低于冷刀組與汽電組（P＜0.05 或）；3 組住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 3組患者近期觀察指標(biāo)的比較

表2 3組患者近期觀察指標(biāo)的比較

*P＜0.05 為冷刀組、汽電組比較。

組別 n 手術(shù)時間t/min 術(shù)中出血量V/mL 住院時間t/d鈥激光組 30 44.4±14.6* 30.7±11.3* 4.1±0.8冷刀組 26 29.3±7.8 39.6±23.2 3.9±1.2汽電組 23 31.5±6.9 82.4±26.7 3.8±1.3

2.2 3組遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)結(jié)果的比較

3組患者在術(shù)后均給予6個月～3年的隨訪，平均（1.8±0.8）年。 鈥激光組術(shù)后最大尿流率、術(shù)后尿道擴張時間、再次手術(shù)例數(shù)及患者對治療滿意度情 況等均優(yōu)于汽電組及冷刀組（均P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者遠(yuǎn)期觀察效果的比較

3 討論

就尿道狹窄的臨床發(fā)生情況來看，患者絕大部分為男性，女性患者非常少見，再基于男性尿道特殊的解剖結(jié)構(gòu)與其功能的特殊性使得尿道狹窄向來為泌尿外科醫(yī)師的難題之一。因此，筆者僅選擇了男性尿道狹窄患者作為了本研究之對象。

如前文所述，目前臨床治療尿道狹窄的方法應(yīng)該說還是比較多的。傳統(tǒng)的尿道擴張雖易于掌握且方法也較為簡單，但治療成功率較低，尤其對某些狹窄程度較重的患者更是收效甚微，甚至有較高的概率導(dǎo)致假道形成或造成新的額外創(chuàng)傷，臨床醫(yī)師普遍建議此方法對本病患者行先期治療或后續(xù)治療尚可，不宜作為主要治療術(shù)式［5］。與傳統(tǒng)的尿道擴張比較而言，開放尿道修復(fù)術(shù)以及利用舌或頰黏膜等自體組織行尿道替代重建術(shù)，其療效雖相對令人滿意，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多的弊端，其中術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙更是導(dǎo)致患者滿意度不高的不良預(yù)后結(jié)局之一，其發(fā)生率為33%～58%［6］。對此，多數(shù)具豐富臨床經(jīng)驗的學(xué)者認(rèn)為，最好將此類術(shù)式的適應(yīng)證局限在接受過多次腔內(nèi)手術(shù)但均失敗，或是尿道狹窄段較長、復(fù)雜程度較高的患者［7］。在之后的一段時間，腔內(nèi)手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)、并發(fā)癥相對更少等的優(yōu)點而逐漸取代了開放手術(shù)，成為尿道狹窄的首選術(shù)式。冷刀內(nèi)切作為腔內(nèi)手術(shù)開展的早期方法在臨床應(yīng)用中取得了一定成績，但普遍存在有高復(fù)發(fā)率和高二次手術(shù)率的情況，就本研究結(jié)果來看，冷刀組的再次手術(shù)率為30.8%，與國外的相關(guān)報道［8－9］比較接近。 究其原因，筆者認(rèn)為可歸結(jié)為以下兩方面的原因:1）尿道膀胱鏡具有相對更粗的鏡體結(jié)構(gòu)，因此難以在切割前通過狹窄環(huán)，同時經(jīng)冷刀切開后往往伴有相對更大量的出血，可在一定程度上干擾后續(xù)切割術(shù)野，繼而可導(dǎo)致發(fā)生切割瘢痕組織不充分的情況。2）不能更好、更均勻地對瘢痕組織進行修復(fù)處理，進而誘發(fā)局部瘢痕組織的過度增生而最終再次導(dǎo)致尿道出現(xiàn)狹窄。

隨著近些年來電切技術(shù)應(yīng)用到臨床后，對尿道狹窄患者實現(xiàn)了瘢痕組織的徹底切除，同時也更有利于縮短尿道黏膜上皮形成的時間。但該項技術(shù)所產(chǎn)生的新問題就是其器械會產(chǎn)生比較高的溫度，可不同程度地對切除部位的周圍組織造成損傷，使其本身也成為了產(chǎn)生瘢痕的原因，而仍不能將狹窄復(fù)發(fā)率控制到理想水平。有報道［10］指出，汽化電切其術(shù)中的切除深度往往不能較好地掌握，因此容易導(dǎo)致深度燒灼后形成新的瘢痕再次引發(fā)狹窄的情況，同時在操作中還更易對直腸、尿道外括約肌造成額外的電凝傷害而引發(fā)出血，甚至有加大損傷尿道海綿體的風(fēng)險。本研究中汽電組患者出血量嚴(yán)重偏多也多數(shù)是因為上述原因造成的。

基于以上分析，相比之下應(yīng)用輸尿管鏡配合鈥激光技術(shù)治療尿道狹窄有明顯的優(yōu)勢:1）在觀察尿道情況確定狹窄部位時，應(yīng)用較粗的內(nèi)鏡有時達不到狹窄的遠(yuǎn)端，不能觀察到尿道的狹窄情況，如強行推進可造成尿道損傷。而輸尿管鏡較細(xì)，容易到達狹窄部位，可觀察到尿道的全貌，了解假道與真性尿道的關(guān)系，從而易發(fā)現(xiàn)狹窄處的孔洞并置入導(dǎo)絲或置入導(dǎo)管引流。2）鈥激光為固體激光，波長2100 nm，是一種新的外科手術(shù)激光，其工作物質(zhì)鈥激光采用稀有元素鈥同YAG水晶結(jié)合，以脈沖方式發(fā)射，其能量可以大量被水吸收，作用均勻一致，熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，組織穿透深度僅為0.4 mm，脈沖發(fā)射時間極短，僅 0.25 ms，瞬時功率可達10 kW，釋放熱量極少，脈沖時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于熱傳導(dǎo)時間。因此，術(shù)中可達到非常精確的組織解剖層次與清晰的手術(shù)野，對周圍組織的熱損傷范圍小，切除組織的創(chuàng)面及周圍呈無焦灼樣外觀，切割功能強，可達到精確解剖層次，導(dǎo)致穿孔及周圍組織損傷的可能性小，創(chuàng)面新鮮，術(shù)后無壞死組織脫落及瘢痕組織形成。鈥激光對組織的汽化切割、切開及止血同時完成，故術(shù)中基本無出血，治療痛苦小、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快。從本研究結(jié)果來看，雖然鈥激光切除術(shù)的手術(shù)時間均比其他2種方法更長，但筆者認(rèn)為，僅僅以此換得其他方面更多、更為滿意的治療效果是絕對值得的。

綜上所述，行內(nèi)鏡下鈥激光切除術(shù)治療尿道狹窄與冷刀切開術(shù)和汽化電切術(shù)比較均具有明顯的優(yōu)勢，是一種治療尿道狹窄療效更好，可靠性、安全性更高的的理想方法。

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