臨床標(biāo)本中革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥性分析

王平珍

（撫州市婦幼保健醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 撫州 344000）

近年來(lái)由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株逐漸增多，其中革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性已引起廣泛的關(guān)注，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，給臨床用藥帶來(lái)了很多的局限性和挑戰(zhàn)性。筆者對(duì)2012年1月至2013年8月?lián)嶂菔袐D幼保健醫(yī)院分離的250株革蘭陽(yáng)性球菌的分布和耐藥性進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

標(biāo)本來(lái)源于本院2012年1月至2013年8月臨床送檢的痰、血液、尿液及各種分泌物、引流物等。

共分離出250株革蘭陽(yáng)性球菌，所有菌株均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離、培養(yǎng)和初步鑒定。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25923，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。首先采用血平板、巧克力平板、麥康凱等平板分離菌株，然后用黑馬迪爾公司96STAPH微生物鑒定藥敏分析板做鑒定和藥敏試驗(yàn)，用紙片擴(kuò)散法（K－B法）做藥敏補(bǔ)充試驗(yàn)。用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。操作方法及結(jié)果判斷參考CLSI2011年版的標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陽(yáng)性球菌標(biāo)本分布情況

250株革蘭陽(yáng)性球菌中，以金黃色葡萄球菌為主，占26.4%；其次是表皮葡萄球菌，占17.2%；溶血葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌所占比例分別為7.6%、7.6%、4.4%、0.8%。見(jiàn)表1。

表1 革蘭陽(yáng)性球菌的構(gòu)成及檢出率

2.2 臨床分離的常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 多重耐藥菌的構(gòu)成

在250株病原菌中，多重耐藥菌的檢出率:MRSA32株，占12.8%，耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCONS）79株，占 31.6%。

2.2.2 葡萄球菌屬

66株金黃色葡萄球菌中MRSA32株，檢出率為48.5%；112株凝固酶陰性的葡萄球菌中MRCONS79株，檢出率為70.5%。藥敏結(jié)果顯示所有常見(jiàn)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感，其次對(duì)利福平的敏感率較高，均在70%以上；而對(duì)青霉素的耐藥率最高，達(dá)到95%以上。見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.3 腸球菌屬

臨床分離的屎腸球菌和糞腸球菌分別為19株和11株。屎腸球菌和糞腸球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和復(fù)方新諾明敏感，對(duì)克林霉素敏感率也較高，達(dá)到94%以上；屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均較高，在76%以上。見(jiàn)表3。

2.2.4 鏈球菌屬

臨床分離的2株肺炎鏈球菌中，均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復(fù)方新諾明敏感；均對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和復(fù)方新諾明耐藥。見(jiàn)表4。

表3 常見(jiàn)腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

表4 肺炎鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

3 討論

革蘭陽(yáng)性球菌普遍存在于自然環(huán)境中，其中葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)。在耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌中，臨床最關(guān)注的是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和少數(shù)已報(bào)道的耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，這些菌株的感染給臨床治療帶來(lái)很大困難和挑戰(zhàn)。

醫(yī)院葡萄球菌屬感染在臨床患者中占很重要的地位，本次監(jiān)測(cè)顯示，革蘭陽(yáng)性球菌主要為葡萄球菌屬，共檢出葡萄球菌178株，其中以金黃色葡萄球菌的分離率最高。據(jù)有關(guān)報(bào)道，近幾年我國(guó)葡萄球菌感染率呈不斷上升趨勢(shì)，特別是多重耐藥的MRSA增長(zhǎng)更為明顯［1］。本次監(jiān)測(cè)中，本院MRSA的檢出率為 48.5%，MRCONS 的檢出率為 70.5%，均低于 2010 年朱德姝等［2］的平均檢出率（分別為51.7%、74.8%），這可能與本院對(duì)濫用廣譜抗菌藥控制有關(guān)，但仍要引起重視，以免在院內(nèi)傳播。本次藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，本院葡萄球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感，對(duì)利福平的敏感率較高外，對(duì)其他抗菌藥物均處于較高耐藥情況，特別是青霉素，耐藥率達(dá)到 95%以上。與國(guó)內(nèi)［1－3］報(bào)道一致，而與國(guó)外［4－5］報(bào)道相差較大。 因此，在臨床經(jīng)驗(yàn)用藥中，必須盡早區(qū)分是否耐甲氧西林，對(duì)甲氧西林敏感菌株所致感染可選藥物多，包括苯唑西林、克林霉素、氟喹諾酮類、磺胺甲唑／甲氧芐啶等高度敏感藥物，而不應(yīng)選用青霉素類、慶大霉素等氨基糖苷類藥物，利福平應(yīng)限用于結(jié)核病。凝固酶陰性葡萄球菌所致感染可選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧等多肽類抗生素，而不宜選用高度耐藥的β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、慶大霉素、紅霉素、磺胺甲唑／甲氧芐啶等藥物。總之，在出現(xiàn)葡萄球菌多重耐藥的情況下，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍可作為首選藥物。

近年來(lái)，腸球菌的感染率逐年增加，已成為醫(yī)院感染特別是革蘭陽(yáng)性球菌引起感染的重要致病菌。本次監(jiān)測(cè)中，共分離到30株腸球菌，其中屎腸球菌19株，糞腸球菌11株。屎腸球菌和糞腸球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和復(fù)方新諾明均敏感外，對(duì)克林霉素敏感率也較高，達(dá)到94%以上；屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均較高，達(dá)到76%以上，糞腸球菌除對(duì)頭孢吡肟和頭孢曲松外，對(duì)其他抗菌藥物均有較高的敏感率。糞腸球菌所致感染可選擇萬(wàn)古霉素、替考拉寧及呈中度敏感的呋喃妥因、氨芐西林和青霉素等，而不選頭孢吡肟和頭孢曲松等頭孢類藥物。對(duì)屎腸球菌感染則大多數(shù)藥物均不可使用，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧等多肽類抗生素，同時(shí)磺胺甲唑／甲氧芐啶和克林霉素也可使用。腸球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性的升高，尤其是近年來(lái)國(guó)內(nèi)VRE的相繼發(fā)現(xiàn)，警示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，并應(yīng)密切結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患者情況合理選擇抗菌藥物，并采取積極措施加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和控制，減少腸球菌通過(guò)污染的環(huán)境、醫(yī)療器械、各種用具在患者、醫(yī)患之間的傳播。

肺炎鏈球菌可引起大葉性肺炎或支氣管炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎、中耳炎和敗血癥等，是社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的致病菌之一，其對(duì)抗生素的耐藥性已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注。本次監(jiān)測(cè)本院PRSP的檢出率為100%，可能與本院肺炎鏈球菌的檢出率較低有很大關(guān)系。本院臨床分離的2株肺炎鏈球菌中，均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復(fù)方新諾明敏感；均對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和復(fù)方新諾明耐藥。對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌常多重耐藥，在發(fā)展中國(guó)家，一旦爆發(fā)肺炎鏈球菌多重耐藥流行，情況將更加嚴(yán)重，因此應(yīng)積極開(kāi)展細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，為合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，本院臨床分離的耐藥性革蘭陽(yáng)性球菌包括 MRSA、MRCONS、PRSP，細(xì)菌耐藥性仍較嚴(yán)重。大量廣譜抗生素的不合理使用而引起正常菌群失調(diào)，侵入性的監(jiān)測(cè)治療手段的應(yīng)用增多、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的危害性認(rèn)識(shí)不足及患者自身防護(hù)意識(shí)差等都是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的主要因素［6］。因此，合理使用抗生素、盡量避免不必要的侵入性操作、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離制度，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的自身防護(hù)意識(shí)對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生至關(guān)重要。在此基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)、重視臨床標(biāo)本的檢測(cè)和細(xì)菌藥敏分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制病原菌在院內(nèi)的傳播流行。

［1］彭俊華,張媛媛,李澤慧,等.2009－2011年臨床分離革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6（13）:3772－3774.

［2］朱德姝,汪復(fù),胡付晶,等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志,2011,11（5）:321－329.

［3］鄭波,呂媛.Mohnurin 2009年度報(bào)告:革蘭陽(yáng)性菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2011,27（4）:147－148.

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［5］Newman M J,Frimpong E,Donkor E S,et al.Resistance to antimicrobial drugs in Ghana［J］.Infect Drug Resist,2011,4（21）:215－220.

［6］賈趁，王曉麗.374例住院患者醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（31）:104－105.