王平珍
(撫州市婦幼保健醫(yī)院檢驗(yàn)科,江西 撫州 344000)
近年來(lái)由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用,耐藥菌株逐漸增多,其中革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性已引起廣泛的關(guān)注,特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),給臨床用藥帶來(lái)了很多的局限性和挑戰(zhàn)性。筆者對(duì)2012年1月至2013年8月?lián)嶂菔袐D幼保健醫(yī)院分離的250株革蘭陽(yáng)性球菌的分布和耐藥性進(jìn)行分析,旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。
標(biāo)本來(lái)源于本院2012年1月至2013年8月臨床送檢的痰、血液、尿液及各種分泌物、引流物等。
共分離出250株革蘭陽(yáng)性球菌,所有菌株均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離、培養(yǎng)和初步鑒定。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25923,購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。首先采用血平板、巧克力平板、麥康凱等平板分離菌株,然后用黑馬迪爾公司96STAPH微生物鑒定藥敏分析板做鑒定和藥敏試驗(yàn),用紙片擴(kuò)散法(K-B法)做藥敏補(bǔ)充試驗(yàn)。用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。操作方法及結(jié)果判斷參考CLSI2011年版的標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
250株革蘭陽(yáng)性球菌中,以金黃色葡萄球菌為主,占26.4%;其次是表皮葡萄球菌,占17.2%;溶血葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌所占比例分別為7.6%、7.6%、4.4%、0.8%。見(jiàn)表1。
表1 革蘭陽(yáng)性球菌的構(gòu)成及檢出率
2.2.1 多重耐藥菌的構(gòu)成
在250株病原菌中,多重耐藥菌的檢出率:MRSA32株,占12.8%,耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌(MRCONS)79株,占 31.6%。
2.2.2 葡萄球菌屬
66株金黃色葡萄球菌中MRSA32株,檢出率為48.5%;112株凝固酶陰性的葡萄球菌中MRCONS79株,檢出率為70.5%。藥敏結(jié)果顯示所有常見(jiàn)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感,其次對(duì)利福平的敏感率較高,均在70%以上;而對(duì)青霉素的耐藥率最高,達(dá)到95%以上。見(jiàn)表2。
表2 常見(jiàn)葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率和耐藥率
2.2.3 腸球菌屬
臨床分離的屎腸球菌和糞腸球菌分別為19株和11株。屎腸球菌和糞腸球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和復(fù)方新諾明敏感,對(duì)克林霉素敏感率也較高,達(dá)到94%以上;屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌,屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均較高,在76%以上。見(jiàn)表3。
2.2.4 鏈球菌屬
臨床分離的2株肺炎鏈球菌中,均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復(fù)方新諾明敏感;均對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和復(fù)方新諾明耐藥。見(jiàn)表4。
表3 常見(jiàn)腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率和耐藥率
表4 肺炎鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率和耐藥率
革蘭陽(yáng)性球菌普遍存在于自然環(huán)境中,其中葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來(lái),隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,耐藥菌株不斷出現(xiàn)。在耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌中,臨床最關(guān)注的是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)和少數(shù)已報(bào)道的耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌,這些菌株的感染給臨床治療帶來(lái)很大困難和挑戰(zhàn)。
醫(yī)院葡萄球菌屬感染在臨床患者中占很重要的地位,本次監(jiān)測(cè)顯示,革蘭陽(yáng)性球菌主要為葡萄球菌屬,共檢出葡萄球菌178株,其中以金黃色葡萄球菌的分離率最高。據(jù)有關(guān)報(bào)道,近幾年我國(guó)葡萄球菌感染率呈不斷上升趨勢(shì),特別是多重耐藥的MRSA增長(zhǎng)更為明顯[1]。本次監(jiān)測(cè)中,本院MRSA的檢出率為 48.5%,MRCONS 的檢出率為 70.5%,均低于 2010 年朱德姝等[2]的平均檢出率(分別為51.7%、74.8%),這可能與本院對(duì)濫用廣譜抗菌藥控制有關(guān),但仍要引起重視,以免在院內(nèi)傳播。本次藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,本院葡萄球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感,對(duì)利福平的敏感率較高外,對(duì)其他抗菌藥物均處于較高耐藥情況,特別是青霉素,耐藥率達(dá)到 95%以上。與國(guó)內(nèi)[1-3]報(bào)道一致,而與國(guó)外[4-5]報(bào)道相差較大。 因此,在臨床經(jīng)驗(yàn)用藥中,必須盡早區(qū)分是否耐甲氧西林,對(duì)甲氧西林敏感菌株所致感染可選藥物多,包括苯唑西林、克林霉素、氟喹諾酮類、磺胺甲唑/甲氧芐啶等高度敏感藥物,而不應(yīng)選用青霉素類、慶大霉素等氨基糖苷類藥物,利福平應(yīng)限用于結(jié)核病。凝固酶陰性葡萄球菌所致感染可選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧等多肽類抗生素,而不宜選用高度耐藥的β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、慶大霉素、紅霉素、磺胺甲唑/甲氧芐啶等藥物。總之,在出現(xiàn)葡萄球菌多重耐藥的情況下,萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍可作為首選藥物。
近年來(lái),腸球菌的感染率逐年增加,已成為醫(yī)院感染特別是革蘭陽(yáng)性球菌引起感染的重要致病菌。本次監(jiān)測(cè)中,共分離到30株腸球菌,其中屎腸球菌19株,糞腸球菌11株。屎腸球菌和糞腸球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和復(fù)方新諾明均敏感外,對(duì)克林霉素敏感率也較高,達(dá)到94%以上;屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌,屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性均較高,達(dá)到76%以上,糞腸球菌除對(duì)頭孢吡肟和頭孢曲松外,對(duì)其他抗菌藥物均有較高的敏感率。糞腸球菌所致感染可選擇萬(wàn)古霉素、替考拉寧及呈中度敏感的呋喃妥因、氨芐西林和青霉素等,而不選頭孢吡肟和頭孢曲松等頭孢類藥物。對(duì)屎腸球菌感染則大多數(shù)藥物均不可使用,應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧等多肽類抗生素,同時(shí)磺胺甲唑/甲氧芐啶和克林霉素也可使用。腸球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性的升高,尤其是近年來(lái)國(guó)內(nèi)VRE的相繼發(fā)現(xiàn),警示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制,并應(yīng)密切結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患者情況合理選擇抗菌藥物,并采取積極措施加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和控制,減少腸球菌通過(guò)污染的環(huán)境、醫(yī)療器械、各種用具在患者、醫(yī)患之間的傳播。
肺炎鏈球菌可引起大葉性肺炎或支氣管炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎、中耳炎和敗血癥等,是社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的致病菌之一,其對(duì)抗生素的耐藥性已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注。本次監(jiān)測(cè)本院PRSP的檢出率為100%,可能與本院肺炎鏈球菌的檢出率較低有很大關(guān)系。本院臨床分離的2株肺炎鏈球菌中,均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復(fù)方新諾明敏感;均對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和復(fù)方新諾明耐藥。對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌常多重耐藥,在發(fā)展中國(guó)家,一旦爆發(fā)肺炎鏈球菌多重耐藥流行,情況將更加嚴(yán)重,因此應(yīng)積極開(kāi)展細(xì)菌耐藥性檢測(cè),為合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。
本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,本院臨床分離的耐藥性革蘭陽(yáng)性球菌包括 MRSA、MRCONS、PRSP,細(xì)菌耐藥性仍較嚴(yán)重。大量廣譜抗生素的不合理使用而引起正常菌群失調(diào),侵入性的監(jiān)測(cè)治療手段的應(yīng)用增多、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的危害性認(rèn)識(shí)不足及患者自身防護(hù)意識(shí)差等都是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的主要因素[6]。因此,合理使用抗生素、盡量避免不必要的侵入性操作、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離制度,提高醫(yī)務(wù)人員和患者的自身防護(hù)意識(shí)對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生至關(guān)重要。在此基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)、重視臨床標(biāo)本的檢測(cè)和細(xì)菌藥敏分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制病原菌在院內(nèi)的傳播流行。
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