經(jīng)不同途徑冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定對急診冠脈介入治療術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效比較

黃東 錢菊英 葛雷 王齊兵 樊冰 顏彥 張峰 馬劍英 姚康 葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最為有效的方法。但急診PCI術(shù)后有10%～30%的患者可能出現(xiàn)“無復(fù)流(no-reflow)”現(xiàn)象，即心外膜閉塞冠狀動(dòng)脈經(jīng)急診PCI術(shù)已開通，但由于微循環(huán)血流未完全恢復(fù)，而使缺血心肌組織不能有效再灌注［1］。出現(xiàn)無復(fù)流患者的病死率、再發(fā)心肌梗死和心力衰竭的概率均高于未并發(fā)無復(fù)流者。本研究擬探討兩種不同給藥途徑治療急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年12月于我院行急診PCI術(shù)且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后接受冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定的STEMI患者141例。所有患者的診斷均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性胸痛、相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI術(shù);(2)靶病變均植入支架;(3)支架植入后出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流(TIMI≤2級);(4)冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心功能不全(Killip 3～4級);(2)嚴(yán)重低血壓(收縮壓≤90 mmHg)或心源性休克;(3)嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率≤60次/min或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯);(4)嚴(yán)重腎功能不全(血清肌酐＞3 mg/dL);(5)靶病變?yōu)樽笾鞲刹∽?(6)冠脈內(nèi)應(yīng)用除硝酸甘油和異搏定外的其他血管擴(kuò)張藥物;(7)存在抗栓治療禁忌癥者。

1.2 給藥方法及分組 所有患者術(shù)前均口服300 mg的阿司匹林和300 mg的氯吡格雷，術(shù)中均在梗死相關(guān)血管行支架植入術(shù)，出現(xiàn)無復(fù)流后冠脈內(nèi)推注異搏定。異搏定的濃度為100 μg/mL，每次推注1～2 mL，如血流改善不滿意，可重復(fù)注入。根據(jù)給藥途徑的不同，將符合條件的141例患者分為兩組:指引導(dǎo)管組(n=67)，直接經(jīng)指引導(dǎo)管注入異搏定;(2)選擇性導(dǎo)管組(n=74)，將微導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管送至梗死相關(guān)血管病變遠(yuǎn)端選擇性注入異搏定。

1.3 冠脈血流灌注水平的評價(jià) 所有血管造影圖像以30幀/s的速度記錄，用藥前后的冠脈血流以TIMI血流分級和校正的TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(corrected TIMI frame count，cTFC)評價(jià)。其中 TIMI血流分級為:0級，血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈;1級，僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全;2級，部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢;3級，完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈、排空。急診PCI術(shù)后無復(fù)流即TIMI血流＜3級。cTFC采用Gibson等［2］的定義和方法，計(jì)數(shù)冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，即TIMI幀數(shù);由于冠狀動(dòng)脈左前降支比回旋支和右冠狀動(dòng)脈略長，所以需要一個(gè)校正因子來彌補(bǔ)，通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數(shù)除以1.7［3］。因此，cTFC 數(shù)值越大，冠脈血流越緩慢。

1.4 臨床隨訪及評估 患者在術(shù)后3 h內(nèi)均接受常規(guī)12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，計(jì)算ST段回落百分比，其中完全回落為術(shù)后3 h內(nèi)ST段回落≥70%。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板治療，出院前行心臟超聲檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，并隨訪患者術(shù)后30 d的主要不良心血管事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料如年齡、性別、心功能狀況、梗死部位、冠脈血流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n，%)

2.2 冠脈血流改善情況 冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定后，兩組患者冠脈血流均明顯改善，表現(xiàn)為TIMI分級的提高和cTFC的下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 臨床隨訪情況 選擇性導(dǎo)管給藥患者ST段完全回落的比例高于指引導(dǎo)管給藥(P＜0.05);而出院前LVEF值、隨訪30 d時(shí)主要不良心血管事件的發(fā)生率在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流改善情況及臨床隨訪結(jié)果比較(n，%)

3 討 論

無復(fù)流是影響急診PCI效果的重要因素，其冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為心外膜大血管的堵塞部位無前向血流或前向血流明顯減慢。心肌無復(fù)流易導(dǎo)致無復(fù)流區(qū)域心肌壞死，使梗死范圍擴(kuò)大，心室擴(kuò)張、重構(gòu)，導(dǎo)致患者心功能嚴(yán)重受損，從而引發(fā)心力衰竭、心臟破裂以及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。無復(fù)流是急診PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥，是急性心肌梗死患者住院期間以及遠(yuǎn)期不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，因此，對其發(fā)生機(jī)制的探討和防治具有重要的臨床意義。

無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與心肌缺血-再灌注損傷導(dǎo)致的微血管結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙以及斑塊或血栓組織脫落致遠(yuǎn)端微血管栓塞等因素有關(guān)［1］。目前，臨床常用的改善無復(fù)流的方法主要為冠脈內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，包括鈣離子拮抗劑(如異搏定、地爾硫卓和尼卡地平)、腺苷、硝普鈉等。多項(xiàng)研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)指引導(dǎo)管直接冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定效果欠佳，且心動(dòng)過緩和血壓下降等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。本課題組既往研究［6］證實(shí)，在靶血管內(nèi)選擇性應(yīng)用異搏定和地爾硫卓的療效相似，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與直接經(jīng)指引導(dǎo)管給藥相比，將血栓抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)管選擇性送至梗死相關(guān)血管病變遠(yuǎn)端注入異搏定可更明顯改善無復(fù)流現(xiàn)象，表現(xiàn)為TIMI血流和cTFC的改善，心電圖隨訪發(fā)現(xiàn)，ST段完全回落比例增加，心肌組織血流灌注得到改善。其機(jī)制可能是經(jīng)指引導(dǎo)管給藥，由于無復(fù)流靶血管部位微循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致大部分藥物無法到達(dá);而選擇性導(dǎo)管可直接送至閉塞病變遠(yuǎn)端給藥，因此藥物可直接到達(dá)靶血管遠(yuǎn)端并快速起效，因此，在同樣藥物劑量時(shí)，選擇性導(dǎo)管給藥的效果更好。

但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，故仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步隨機(jī)前瞻性研究以證實(shí)。

［1］Abbate A，Kontos MC，Biondi-Zoccai GG.No-reflow:the next challenge in treatment of ST-elevation acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2008，29(15):1795-1797.

［2］Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow［J］.Circulation，1996，93(5):879-888.

［3］Gibson CM，Murphy SA，Rizzo MJ，et al.Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration.Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI)Study Group［J］.Circulation，1999，99(15):1945-1950.

［4］Ndrepepa G，Tiroch K，F(xiàn)usaro M，et al.Five-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55(21):2383-2389.

［5］Werner GS，Lang K，Kuehnert H，et al.Intracoronary verapamil for reversal of no-reflow during coronary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(4):444-451.

［6］Huang D，Qian J，Ge L，et al.Restoration of coronary flow in patients with no-reflow after primary coronary intervention of acute myocardial infarction(recover)［J］.Am Heart J，2012，164(3):394-401.