有創(chuàng)與無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣序貫治療急性呼吸窘迫綜合征

張燕婷 王倩 熊旭東

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 200021)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種進行性呼吸困難伴頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，可由嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、手術、誤吸及急性重癥胰腺炎等多種疾病誘發(fā)［1-2］。采用機械通氣方法早期治療ARDS，可明顯降低其病死率。但機械通氣治療隨著呼吸機應用時間的延長，易并發(fā)呼吸道損傷、呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等，由此病情纏綿，病死率高［3］。本研究擬觀察有創(chuàng)與無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，Bi-PAP)序貫治療ARDS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2012年11月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)收治的76例ARDS患者，均符合2000年中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的ARDS的診斷標準［4］。其中男性46例，女性30例，平均年齡為(68.3±7.6)歲。致病原因:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性發(fā)作20例，嚴重感染16例，手術14例，誤吸12例，休克10例，重癥胰腺炎4例。將患者隨機分為2組，A組(n=38例)采取有創(chuàng)與無創(chuàng)BiPAP序貫方法治療，B組(n=38例)采用常規(guī)同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)治療，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較()

表1 2組患者的一般資料比較()

注:MAP為平均動脈壓(mean artery pressure);RR為呼吸頻率(respiratory rate);HR為心率(heart rate);PaO2為動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen);PaCO2為動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide);FiO2為吸入氧濃度(inspired oxygen fraction);APACHE為急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation)

1.2 ARDS控制窗的標準［5］(1)引起 ARDS的誘因基本控制;(2)患者神志清晰，能自主排痰;(3)體溫＜38℃;(4)自主呼吸潮氣量(tidal volume of spontaneous breath，VT)3～5 mL/kg;(5)RR ＜30次/min;(6)PaO2/FiO2≥250 mmHg;(7)白細胞 ＜10×109/L;(8)血流動力學穩(wěn)定;(9)呼吸機參數(shù):SIMV模式，RR為10～12次/min，壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)10 ～12 cmH2O，呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)＜6 cmH2O。

1.3 治療方法 無創(chuàng)呼吸機使用美國偉康公司的BiPAP S/T30型呼吸機，采用普通鼻面罩;有創(chuàng)呼吸機無固定型號。(1)綜合治療:積極處置ARDS的誘發(fā)因素，限制進液量，及早合理選用抗生素，抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂，抑制胰酶釋放，臟器功能支持及營養(yǎng)支持等一系列綜合治療;(2)機械通氣:盡早經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，及時予以機械通氣。呼吸機模式采用SIMV+PSV+PEEP，通氣策略采用肺保護性通氣策略［6］，限制氣道高壓，以減少肺損傷的發(fā)生。首先采用5～8 mL/kg潮氣量，其次將PEEP逐漸遞增，從5 cmH2O水平開始，每次增加2～3 cmH2O，逐漸升高至20～25 cmH2O，令可能萎陷的肺泡復張，并防止肺泡周期性塌陷與復張所造成的剪切力損傷。將吸氣壓(inspiratory pressure，IPAP)控制在30 cmH2O以下，防止氣壓傷。根據(jù)患者通氣情況、動脈血氣分析的指標及耐受情況，調(diào)整 FiO2、VT、PSV 及 PEEP，逐步下調(diào)各項參數(shù)至出現(xiàn)“ARDS控制窗”;然后對A組患者拔除氣管插管，并予無創(chuàng)BiPAP，通氣模式S/T，呼吸頻率12～20次/min，F(xiàn)iO2＜50%，初始設定IPAP為8 cmH2O，呼氣壓(expiratory pressure，EPAP)為4 cmH2O，并根據(jù)患者依從性及病情隨時調(diào)整，當 IPAP≤20 cmH2O，EPAP≤10 cmH2O，使患者的血氣分析指標逐漸恢復至正常時，逐漸下調(diào)各參數(shù)，直至患者脫機。B組繼續(xù)SIMV，調(diào)整呼吸機參數(shù)，先降低呼吸頻率，然后使PSV下降至8 cmH2O，PEEP降至5 cmH2O，患者血氣分析指標穩(wěn)定＞4 h后停用呼吸機，予以氣管套管內(nèi)吸氧，如24 h后患者血氣分析指標仍穩(wěn)定，予以拔除氣管插管。

1.4 觀察指標 比較2組患者ARDS控制窗出現(xiàn)時的生命體征、動脈血氣分析結果，以及2組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間、VAP發(fā)生率和病死率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件分析，計量資料采用()表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者ARDS控制窗出現(xiàn)時的情況比較 2組患者ARDS控制窗出現(xiàn)時間、MAP、RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、FiO2等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 2組患者撤機后各項指標比較 A組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間、VAP發(fā)生率、病死率均小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 組患者出現(xiàn)ARDS控制窗時的情況比較()

表2 組患者出現(xiàn)ARDS控制窗時的情況比較()

表3 2組患者撤機后各項指標比較()

表3 2組患者撤機后各項指標比較()

注:與 B 組比較，*P ＜0.05

3 討 論

ARDS是一種呼吸系統(tǒng)的急危重疾病，發(fā)展迅速，易導致彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多臟器功能障礙，病死率極高。目前對ARDS的臨床治療方法主要是早期采用有效呼吸功能支持，目的是改善或維持氣體交換，保證機體基本氧輸送，改善細胞缺氧，提高患者治愈率，降低病死率。SIMV是治療呼吸衰竭的經(jīng)典治療模式，但治療時導管氣囊上滯留物下流，吸痰管污染，呼吸機管路污染等原因可使ARDS患者誘發(fā)下呼吸道感染和VAP，而VAP又致病情反復，最終使機械通氣時間延長和撤機困難。有文獻［7］報道，ICU內(nèi)VAP的病死率可達30%以上，氣管內(nèi)導管污染在VAP發(fā)生中起關鍵作用，故在保證有效通氣前提下，盡量縮短SIMV的時間，ARDS并發(fā)VAP時，患者病死率是不合并VAP患者的3倍［8］。

目前，ARDS患者多為有其他基礎疾病的老年人。老年人ARDS多以感染和誤吸為誘因，且老年人免疫力低下，感染一般難以控制，因此老年人ARDS經(jīng)人工氣道機械通氣治療時的VAP發(fā)生率也高，并易并發(fā)多臟器功能障礙，故臨床醫(yī)師需掌握無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)的適應證，必要時及時轉(zhuǎn)換有創(chuàng)為無創(chuàng)通氣支持，此舉可縮短人工氣道留置時間，有助于減少人工氣道相關并發(fā)癥，提高ARDS治愈率。

近年來，有研究將NIPPV方法用于患者的拔管撤機過程中，提出了有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣的策略［9］。這種序貫通氣成功的關鍵是取決于有創(chuàng)轉(zhuǎn)為無創(chuàng)的切換點的準確把握，即把握好以ARDS控制窗出現(xiàn)為切換點。轉(zhuǎn)換的時間過早則易加劇患者呼吸肌的疲勞，轉(zhuǎn)換時間過晚則可能發(fā)生VAP。此外，NIPPV可明顯減少呼吸道的損傷、VAP發(fā)生率和呼吸機依賴性等情況的發(fā)生［10-12］。不過要注意防止面罩漏氣、壓傷顏面部皮膚、胃腸脹氣等并發(fā)癥。序貫性機械通氣的前提是患者須處于清醒狀態(tài)，能配合NIPPV，臨床醫(yī)師在治療過程中應密切觀察患者的血氣分析、生命體征、血流動力學變化等一系列指標。

本研究結果顯示，序貫通氣組VAP發(fā)生率、總機械通氣時間、有創(chuàng)通氣時間、入住ICU時間及病死率等均低于對照組(P＜0.05)。由此可見，只要在積極治療ARDS患者的原發(fā)病的基礎上，及時根據(jù)病情調(diào)整機械通氣參數(shù)，掌握恰當?shù)陌喂芗癗IPPV時機，就可以縮短ARDS的有創(chuàng)通氣時間，降低VAP發(fā)生率，提高患者的治愈率，降低病死率。

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