鎖定鋼板結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效分析

趙弟慶，馬 創(chuàng)，楊廣忠，陳柯屹，劉汝平

0 引 言

肱骨近端骨折以老年骨質(zhì)疏松患者居多。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占全身骨折的5%～9%［1］。老年人隨著機(jī)體功能的衰退，此類患者手術(shù)耐受能力、預(yù)期的肢體康復(fù)均明顯降低，而骨強(qiáng)度的下降使手術(shù)難度提高且增加了骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。近些年鎖定鋼板成為治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折常規(guī)手段，尤其肱骨近端鎖定接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療的老年骨質(zhì)疏松患者療效較好，但與單純鎖定接骨板治療的對(duì)照研究較少。本研究旨在通過(guò)回顧性分析47例患者隨訪資料，比較單純 LPHP治療與LPHP+抗骨質(zhì)疏松藥物治療的老年肱骨近端骨折患者療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;按Neer分型均為閉合性肱骨近端3部分骨折、4部分骨折;能耐受手術(shù)并接受手術(shù)治療的患者;新鮮骨折。術(shù)前采用Lunar prodigy型骨密度儀(美國(guó)GE公司)雙能X線吸收測(cè)定法測(cè)定股骨頸部位。根據(jù)文獻(xiàn)［2］方法計(jì)算得出所有患者T值＜－2.5，均為不同程度的原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者(已排除其他內(nèi)科疾病引起)。排除標(biāo)準(zhǔn):開(kāi)放性肱骨近端骨折;血管、神經(jīng)合并傷;肱骨頭劈裂型骨折;盂肱關(guān)節(jié)脫位的骨折;意識(shí)障礙，腦梗死，腫瘤，嚴(yán)重內(nèi)科疾病(心、肺、腎衰竭)等;既往存在肩關(guān)節(jié)疾病的患者。LPHP組共23例，其中男8例、女15例，年齡60～85歲、平均(72.3±2.5)歲，致傷原因包括跌倒摔傷 16例、車禍傷7例，按Neer分型:3部分骨折13例、4部分骨折10 例;病程2 ～8d，平均(3.8 ±0.9)d。聯(lián)合組患者中24例，采用LPHP+抗骨質(zhì)疏松藥物治療，男9例、女15 例，年齡 60～83 歲，平均(71.8±3.3)歲，致傷原因包括外傷后跌倒15例、交通或車禍傷9例，按Neer分型:3部分骨折13例、4部分骨折11例;病程2～9 d，平均(4.1 ±1.1)d。

手術(shù)、功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及隨訪由同一組醫(yī)師完成，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療并存的基礎(chǔ)疾病。完善肩胛骨平面的肩關(guān)節(jié)前后位、肩胛骨側(cè)位(肩胛Y位)和患者仰臥的腋窩側(cè)位及CT三維重建，以利于術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 采用高位臂叢或全身麻醉，患者取平臥位，肩背部墊高30°，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)三角肌與胸大肌間溝入路，逐層分離并保護(hù)頭靜脈，顯露骨折及肱骨頭，同時(shí)探查肩袖損傷，盡量對(duì)關(guān)節(jié)囊不予切開(kāi)，清除骨折端間的凝血塊及嵌入的軟組織，清理關(guān)節(jié)盂，以肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，避免骨膜下剝離，保護(hù)血運(yùn)，復(fù)位大、小結(jié)節(jié)與肱骨頭的解剖關(guān)系，用克氏針臨時(shí)固定，于肱骨大結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)0.5 cm，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)放置合適長(zhǎng)度的肱骨近端解剖鎖定加壓鋼板固定，最后予肱骨干固定接骨板上，注意頭干角≥120°及內(nèi)側(cè)肱骨距的復(fù)位［3］。若干骺端骨量不足者，填充骨粒;術(shù)中多次行C型臂X線機(jī)透視，檢查骨折復(fù)位情況及螺釘是否切出。合并肩袖損傷者術(shù)中視損傷情況修補(bǔ)肩袖和關(guān)節(jié)囊，放置引流條，逐層縫合切口。

1.2.3 抗骨質(zhì)疏松治療 入院后聯(lián)合組患者即行鈣劑+骨化三醇+降鈣素治療［4］。具體包括碳酸鈣片2次/d，2片/次;骨化三醇膠丸1 次/d，0.5μg/次(2粒);肌內(nèi)注射鮭魚(yú)降鈣素注射液200 IU/次，隔天1次。用藥時(shí)間至少1年。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者患肢行外展支具固定，48 h內(nèi)視情況拔出引流條，術(shù)后第2天即在醫(yī)師指導(dǎo)下行患肢手指、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，2周后開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動(dòng)量及幅度，如做鐘擺動(dòng)作等鍛煉。4周以后復(fù)查X線片視骨折愈合情況，在前一階段基礎(chǔ)上行爬墻運(yùn)動(dòng)、外展和上舉活動(dòng)(范圍不宜過(guò)大)。6周以后患者為提高患肢肌肉的力量，進(jìn)一步對(duì)肩關(guān)節(jié)行抗阻力及活動(dòng)范圍的練習(xí)。

1.3 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法［5］進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)隨訪情況記錄骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥。各組具體結(jié)果見(jiàn)表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。2組計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 47例骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者一般資料比較Table 1 General information of 47 cases from the two groups of patients

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后2組患者骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況定期行肩關(guān)節(jié)X線片評(píng)估骨折愈合情況，以X線顯示骨折處有連續(xù)骨痂骨折線模糊作為臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［6］。聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間［(96.57 ±2.59)d］低于 LPHP 治療組 ［(115.91 ± 2.73)d］;優(yōu)良率91.7%高于LPHP組的78.3%。各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后全部病例無(wú)感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。47例患者術(shù)后隨訪14～38(平均23.6)個(gè)月。至隨訪結(jié)束時(shí)LPHP治療組出現(xiàn)3例及聯(lián)合組出現(xiàn)2例輕度內(nèi)翻移位(頸干角尚可均未＜120°)，僅LPHP治療組出現(xiàn)1例肱骨頭缺血壞死但癥狀輕微患者，耐受良好，未做特殊處理。其他全部病例未出現(xiàn)螺釘穿出肱骨頭、內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、凍結(jié)肩等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后2組Neer評(píng)分及優(yōu)良率比較 隨訪12個(gè)月時(shí)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均值及優(yōu)良率，見(jiàn)表2。LPHP治療組:優(yōu)10例、良8例、可5例、差0例，優(yōu)良率78.3%(18/23);聯(lián)合組:優(yōu)13例、良9例、可2例、差0例，優(yōu)良率91.7%(22/24);2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 術(shù)后12個(gè)月2組試驗(yàn)患者Neer評(píng)分及優(yōu)良率比較Table 2 Comparison of Neer scores between the two groups of patients at 12 months postoperatively

3 討 論

3.1 老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折特點(diǎn) 隨著人類壽命的延長(zhǎng)和我國(guó)老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已成為老年人重要的健康問(wèn)題［4，7］，尤其是低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的脆性骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松和摔倒是導(dǎo)致該部位骨折的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是老年肱骨近端骨折發(fā)病率高的主要原因。老年患者存在各種基礎(chǔ)疾病，骨質(zhì)疏松致骨量減少、強(qiáng)度下降及大部分存在骨質(zhì)缺損，且老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折多為粉碎性或嚴(yán)重移位，閉合復(fù)位困難且難于維持復(fù)位，很少能獲得滿意療效［8］。由于肱骨近端骨折屬肩關(guān)節(jié)骨折，其治療效果直接影響肩關(guān)節(jié)的生理功能，所以該部位骨折手術(shù)治療的目的是力爭(zhēng)恢復(fù)無(wú)痛的肩關(guān)節(jié)，正常或接近正常的活動(dòng)度。隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及內(nèi)固定器材的發(fā)展，解剖鎖定加壓鋼板在老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端的骨折治療中得到廣泛應(yīng)用并取得較好的療效，甚至可用于復(fù)雜和粉碎性肱骨近端骨折的治療［9－11］。

3.2 LPHP結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療優(yōu)勢(shì) 盡管鎖定接骨板是根據(jù)肱骨近端局部解剖特點(diǎn)和生物接骨術(shù)理念及生物力學(xué)特性研究設(shè)計(jì)的新一代接骨板，與傳統(tǒng)鋼板相比具有下列優(yōu)勢(shì):①解剖設(shè)計(jì)貼服性好、穩(wěn)定性好;②縫合孔設(shè)計(jì)提高了操作的簡(jiǎn)便性;③鎖定模式可使骨折復(fù)位后不易再次移位，減少接骨板與骨面的壓力，保護(hù)骨膜和骨折塊的血供;④不同角度固定肱骨頭，且具有較好的抗拉力和錨合力，可對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨質(zhì)缺損患者進(jìn)行有效固定，符合微創(chuàng)原則，減少了骨膜的損傷及肱骨頭血運(yùn)的破壞，并降低了肱骨頭壞死率，提高老年骨折患者的愈合率，并有利于早期功能康復(fù)［12］。然而老年骨質(zhì)疏松患者的骨折治療期間肢體的活動(dòng)減少，將使骨丟失加速、骨質(zhì)疏松癥加重，造成骨折延遲愈合甚至不愈合，以往骨外科醫(yī)師對(duì)此類骨折的抗骨質(zhì)疏松治療并未予重視。

本研究發(fā)現(xiàn)抗骨質(zhì)疏松藥物治療患者骨折愈合時(shí)間稍短。在該研究范圍內(nèi)認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松藥物促進(jìn)了骨折愈合，這與何斌等［13］的研究結(jié)論一致。術(shù)后12個(gè)月2組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往文獻(xiàn)相比，該研究顯示了在解剖鎖定加壓接骨板的使用下均取得較好的療效［9］，與先前趙海波等［14］用鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)老年肱骨近端骨折的研究結(jié)果較一致。從而說(shuō)明了老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療的重要性。張華儔等［4］的研究認(rèn)為這種聯(lián)合用藥能明顯抑制骨吸收，能有效的增強(qiáng)骨密度及減少新發(fā)骨折，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥。合理規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用可促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防再骨折、增強(qiáng)內(nèi)固定效果、改善患者預(yù)后［15］。然而良好療效的取得也有賴于充分的術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)證的選擇、精細(xì)的手術(shù)操作及術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下所有患者均行適當(dāng)早期功能鍛煉。

本研究為回顧性研究，有一定的局限性。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、規(guī)范化操作流程及患者的選擇很難規(guī)避存在的偏倚，且樣本量不足，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)治療和藥物干預(yù)、基礎(chǔ)治療中患者的生活方式和骨密度有著密切關(guān)系［16］。該研究就術(shù)后老年患者生活方式對(duì)骨密度的影響，本研究并未考慮在內(nèi)。目前老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的抗骨質(zhì)疏松治療效果還需要前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)提供更高等級(jí)的證據(jù)。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性骨折不同于其他骨折，外科治療也較其他類型骨折復(fù)雜，要充分考慮患者的整體狀況、骨折類型以及對(duì)生活質(zhì)量的要求和骨質(zhì)疏松程度對(duì)內(nèi)固定的影響。總之，LPHP結(jié)合規(guī)范抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折具有骨折愈合早、優(yōu)良率高、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的治療方案。

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