負壓傷口治療聯(lián)合濕性療法用于交通擠壓傷的研究

蔣琪霞，朱禮霞，張 媛，李曉華，彭 青，周 昕

0 引 言

2000年以來道路交通傷害(road traffic injury，RTI)死亡已上升為全球人群傷害的第一死因，是我國60歲以上老年人因傷害而死亡的前3位死因，預計至2020年，RTI將成為全球疾病和傷害負擔的第3 位原因［1］。擠壓傷(crush injury，CI)是 RTI的一種損傷類型，嚴重者可出現(xiàn)擠壓綜合征而危及生命［2-3］。有些患者因擠壓局部早期表現(xiàn)不明顯而延誤治療，組織壞死繼發(fā)感染而形成久治難愈的慢性傷口，影響患者的日常生活［4］。本研究選擇2008年1月至2013年5月交通擠壓傷(traffic crush injury，TCI)慢性傷口，采用負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)結合濕性療法(moist wound therapy，MWT)以及單純采用MWT的方法，對比2種方法效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共入選32例32處，其中男21例21處，女11例11處;年齡18～90歲，平均(49.50 ±18.26)歲;傷口持續(xù)時間 14 ～180 d，平均(54.59 ±48.45)d;治療前傷口面積4 ～63 cm2，平均(14.22 ±13.07)cm2;體積 8 ～126 cm3，平均(29.18 ±29.81)cm3;傷口深度 1.5 ～7 cm，平均(2.13 ±1.19)cm;潛行1.5 ～12 cm，平均(3.65 ±3.14)cm;傷口部位為右下肢15例15處，左下肢17例17處，傷口面積分別為(15.47 ±17.55)cm2和(13.12 ±7.67)cm2;體積分別為(31.67 ±40.35)cm3和(26.98 ±16.94)cm3;傷口持續(xù)時間分別為(54.47 ±57.52)d和(54.71 ±40.64)d。入選標準:年齡≥18歲，部位在下肢，傷后時間≥14 d并生命體征穩(wěn)定，血液、肝、腎功能檢查各項指標在正常范圍，傷口面積≥4 cm2或體積≥8 cm3的全層傷口、無手術指征或患者不愿接受手術治療者。排除標準:擠壓傷已進展為擠壓綜合征需要住院救治、伴有骨損傷或形成骨髓炎、干預治療不足2周脫落，無法進行對比分析者，有嚴重心腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等影響愈合因素者。采用Wilcoxon檢驗左右下肢傷口無差異。

1.2 方法

1.2.1 一致性基礎處理 為保持基線的可比性和控制偏倚，所有入選傷口患者均由經(jīng)過培訓的傷口護理護士在造口治療師的指導下進行一致性處理7～10 d:采用保守性銳器清創(chuàng)結合自溶清創(chuàng)去除壞死組織［5］，并使用油性納米銀抗菌醫(yī)用敷料［6］(中國江蘇生產(chǎn))填充或覆蓋傷口床。按照患者的體重指數(shù)及其營養(yǎng)相關指標制訂個體化口入營養(yǎng)食譜補充營養(yǎng)［7］，根據(jù)患者的年齡、體力指導間歇活動方法和時間［8］。

1.2.2 分組 基礎處理后，按照隨機數(shù)字表法分為NPWT+MWT組和MWT組，每組16例，前者采用NPWT治療 + 濕性傷口愈合理念［9］和操作定義［10］指導下的濕性療法［11］，后者采用濕性療法。單盲平行對照設計，依據(jù)倫理學“無傷害、尊重、公平和公正”的四大原則［12］，本研究采用的2種傷口處理方法在國內外已得到公認并有實踐指南或指導意見［13-14］，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。2組患者分別按單盲法簽署了知情同意書［15］。2組基線資料比較見表1。

表1 2組TCI慢性傷口患者傷口治療前基線資料比較Table 1 Compare of baseline data both of patients before wound care

1.2.3 分組干預 2組患者均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓和考核合格的傷口護理護士按照標準流程評估、測量傷口和實施治療［16］，NPWT+MWT組采用智能化負壓治療儀(型號ZN100 Smart Vacuum Pump，國內生產(chǎn))為負壓源，吸引管采用硅膠多側孔負壓引流管(國內生產(chǎn))，填充敷料統(tǒng)一選擇研究證實與泡沫敷料同樣有效的等滲鹽水紗布［17］，壓力設定為 -125 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸引模式為吸引5min和間歇2min，擬定NPWT連續(xù)治療21d。治療方式采用家庭治療為主定期到傷口門診觀察檢查［18］。MWT組僅使用油性納米銀抗菌醫(yī)用敷料［6］填充或覆蓋傷口床，其他方法和觀察周期均與NPWT+MWT組相同。21d后2組以控制感染和維持傷口床適度濕潤為原則，根據(jù)傷口滲液量、顏色和氣味及其肉芽組織的顏色選用藻酸鹽敷料或水膠體糊劑(丹麥生產(chǎn))填充或覆蓋傷口床，隔日更換1次至愈合為止。

1.2.4 觀察指標 治療前及治療后7、14、21 d，分別使用數(shù)碼尺和棉簽測量和記錄傷口面積、深度、潛行變化及肉芽組織覆蓋傷口的百分比，采用等級資料評估和記錄［19-20］。

傷口面積縮小率=(治療前面積-當前面積)/治療前面積×100%

深度收縮率=(治療前最大深度-當前測得深度)/治療前最大深度×100%

體積縮小率=治療前體積-當前體積)/治療前體積×100%

潛行縮小率=(治療前最大潛行-當前測得潛行)/治療前最大潛行×100%

記錄肉芽100%覆蓋傷口床時間(d)和愈合時間(d)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，符合正態(tài)分布時采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用Wilcoxon秩和檢驗，并用中位數(shù)、最小值和最大值進行描述，分類資料采用Fisher精確概率檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后基線資料比較 本組TCI患者均按要求治療并隨訪至愈合，接受傷口治療的總時間35 ～240d，平均(73.19 ±42.35)d，NPWT+MWT 組接受負壓治療21d后繼續(xù)接受MWT治療直至愈合，治愈率 100%，愈合時間 41～242 d，平均(67.63±22.38)d。MWT組治愈率100%，愈合時間42～242 d，平均(83.56 ±55.31)d，治療后效果比較見表2。

表2 2組TCI慢性傷口患者傷口治療后效果比較［M(min～max)］Table 2 Compare of effects both of patients after wound care(M［min～max］)

2.2 2組治療下肉芽組織生長情況 本研究中觀察到NPWT治療第1周可見傷口床潔凈，組織水腫減輕，傷口床顏色逐漸轉新鮮的牛肉紅色，所有患者出現(xiàn)不同程度的肉芽組織生長，7～21 d時肉芽生長覆蓋傷口床的比例明顯高于MWT組。見圖1、圖2。

圖1 擠壓傷口接受NPWT+MWT治療效果Figure 1 The effects of CI wound with NPWT+MWT treatment

圖2 擠壓傷傷口接受MWT治療效果Figure 2 The effects of CI wound with MWT treatment

3 討 論

負壓傷口治療是使用敷料封閉傷口、應用智能泵間歇或持續(xù)產(chǎn)生負壓作用于傷口表面、去除滲液從而促進愈合的一種傷口治療新技術［13］，在國內外被廣泛應用于外科手術切口［21］、皮膚移植前后增加植皮成活率［22］、心臟手術后胸骨深部感染傷口［23］、壓瘡和糖尿病足潰瘍等傷口處理［19，24］，能夠充分引流、改善組織灌注、控制感染、促進血管化和組織增殖活性［13，17-19］。濕性療法是保持傷口濕度，促進組織增殖和傷口愈合的另一種傷口處理新技術［9-10］。將這2種方法聯(lián)合用于處理TCI對加速組織修復和愈合能否起到協(xié)同作用是本研究期望驗證的問題。

本研究入選32例患者均完成了預定的傷口治療，無脫落。NPWT+MWT組治療后7 d，面積縮小率、深度收縮率和潛行縮小率明顯優(yōu)于單純使用MWT組，治療后14 d NPWT+MWT組的面積縮小率、體積縮小率、深度收縮率和潛行縮小率明顯優(yōu)于MWT組，治療21 d后100%肉芽覆蓋傷口床的時間較MWT組縮短2周左右，分析此結果可能與2種方法不同的作用機制有關，NPWT有宏觀形變(Macrostrain)和微觀形變(Microstrain)的作用特性［17，20，25］，微觀形變可增加細胞的有絲核分裂、促進成纖維細胞遷移及細胞增殖和細胞外基質的形成。宏觀形變主要指傷口組織在負壓作用下傷口邊緣向中央收縮、滲液去除、組織水腫減輕和組織灌注改善［25］，宏觀形變主要通過臨床觀察獲得。MWT的作用機制為敷料所營造的濕度濕潤、微酸可提高組織增殖活性;低氧或無氧環(huán)境有利于血管化形成和組織增生［8］，但其引流效果不如NPWT充分，這可能是導致2組環(huán)節(jié)效果有差異的主要原因。

2組愈合時間未表現(xiàn)統(tǒng)計學差異，我們分析可能與入選樣本量偏少有關。本研究均為交通擠壓傷形成的慢性傷口，持續(xù)時間長、有深度和潛行，治療難度大。國外研究［19］認為“負壓治療糖尿病足潰瘍最長需要112 d才能有明顯效果”，雖然擠壓傷和糖尿病足潰瘍致傷原因及機制不同，但同為慢性傷口的治療難度相似，持續(xù)時間越長，難度越大，本組負壓治療21 d的時間偏短，雖然符合國外指南建議的最短治療時間［13，18］，但根據(jù)負壓治療有時間依賴性的結果［17］推測，負壓治療時間短可能也是與本組愈合時間有關的一個因素。在傷口護理中心觀察到很多有負壓治療適應證的患者因為經(jīng)濟、家庭照顧和行動不便等原因不能接受長時間的門診治療而脫落，這也是本研究選擇21 d負壓治療的理由之一。綜上所述，負壓治療適用于皮膚軟組織擠壓傷，其療效確實可靠，負壓結合MWT優(yōu)于單純使用MWT，值得臨床深入研究并推廣應用。

受患者來源和適應證及禁忌證限制，本研究符合入選標準并自愿接受負壓傷口治療的樣本量較小;受傷口形狀不規(guī)則和缺乏精確測量工具或設備的影響，本研究傷口兩維和三維測量均按照目前臨床通用的人工測量方法，所獲結果有一定的局限性。未來需要擴大樣本量進一步研究延長負壓治療時間對慢性傷口的療效、不同負壓值和不同治療時間對創(chuàng)傷性傷口微觀形變和宏觀形變及愈合時間的影響，并借助先進的測量設備精確測量傷口以提高效果評價的準確度。

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