腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)7例診治體會

大連市中心醫(yī)院普外二科（116033） 張大偉 婁禮廣 梁懷祝 張向文

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)7例診治體會

大連市中心醫(yī)院普外二科（116033） 張大偉 婁禮廣 梁懷祝 張向文

目的 探討腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的可行性及安全性。方法 回顧分析2010年8月至2011年9月腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)7例患者的臨床資料。結(jié)果 7例均行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋部分胃底折疊術(shù)，其中5例術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片。術(shù)后癥狀完全緩解，無手術(shù)并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)是一種安全有效的治療方法，具有臨床推廣價(jià)值。

腹腔鏡 食管裂孔疝 修補(bǔ)術(shù) 胃底折疊術(shù)

食管裂孔疝是環(huán)繞食管的膈肌腳發(fā)育異常，部分腹內(nèi)臟器經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔疝入胸腔所致。傳統(tǒng)的食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)都是采用開腹或開胸手術(shù)，患者痛苦大，并發(fā)癥發(fā)生率高。目前，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊抗返流術(shù)已相當(dāng)成熟，在國外已是較常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)，成為治療食管裂孔疝和中重度胃食管返流的首選方案［1］。我院自2008年開始開展腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，已成功實(shí)施手術(shù)7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男4例，女3例。年齡39～67歲，平均52歲。病程1～8年?；颊呔胁煌潭鹊男毓呛鬅仆?、噯氣、返酸、惡心和嘔吐等胃食管返流癥狀，術(shù)前均行上消化道X線鋇餐造影、胃鏡等檢查，診斷為食管裂孔疝，其中滑動(dòng)性食管裂孔疝（Ⅰ型）2例，食管旁疝（Ⅱ型）5例。5例行食管裂孔補(bǔ)片修補(bǔ)加部分胃底折疊術(shù)，另2例未行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法及步驟 對全組病例行裂孔疝修補(bǔ)后同時(shí)行部分胃底折疊術(shù)，其中5例放置補(bǔ)片?；颊呷〗厥?，主刀醫(yī)師站與患者兩腿之間。建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下及臍上戳孔，植入5個(gè)套管針（Trocar），經(jīng)臍上戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下戳孔為術(shù)者的主操作孔，左腋前線肋緣下與劍突下戳孔為助手的輔助操作孔。在肝左外葉臟面肝胃韌帶無血管區(qū)開窗，分離食管前面的腹膜，充分游離食管的側(cè)壁及后壁，注意不要損傷食管后壁的迷走神經(jīng)干，可以游離一些分支以利于食管的完全松動(dòng)，確定左、右膈腳臂的位置。判定食管裂孔的疝內(nèi)容物（胃或網(wǎng)膜）及疝入縱隔的途徑（經(jīng)食管前方、后方或隨胃食管連接部疝入）。解剖縱隔時(shí)采用鈍性和超聲刀解剖胸段食管周圍，腹腔鏡可跟隨器械進(jìn)入縱膈使之看的更清楚，仔細(xì)剝離疝囊，避免損傷胸膜。判定賁門的位置（腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)），進(jìn)一步明確裂孔疝的類型。還納疝內(nèi)容物，如還納困難則需切除多余脂肪組織，取掉腹膜囊。當(dāng)疝囊較大疝入胸腔且與周圍組織有粘連時(shí)，應(yīng)小心分離，注意不要損傷縱隔胸膜。如賁門疝入胸腔，將賁門恢復(fù)到正常位置，注意觀察賁門是否可無張力的恢復(fù)回腹腔，判定患者是否存在短食管。用引流條提起食管，在其下方修補(bǔ)食管裂孔。食管與最上第1針縫線間應(yīng)有1.0cm的間隙，以保證食管有充分的通暢性。當(dāng)食管裂孔較大，關(guān)閉膈腳臂張力大時(shí)，間斷縫合使兩側(cè)膈腳臂靠近，再用補(bǔ)片作為嵌體增強(qiáng)修補(bǔ)固定于修補(bǔ)處，如食管上方存在較大缺損，也可用補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片上方固定于膈肌，下方與胃食管及兩側(cè)膈肌腳固定。建立食管下端抗返流活瓣，胃底自食管前方向前與右側(cè)膈肌縫合完成部分胃底折疊術(shù)。沖洗腹腔，檢查有無其他器官損傷或活動(dòng)性出血，拔除Trocar和關(guān)閉切口，放置引流管。術(shù)后繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑2周。術(shù)后3周進(jìn)軟食以使胃食管連接部的水腫消退。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間120～220分鐘，平均170分鐘。術(shù)中失血量為50～150mL，平均100mL。術(shù)后平均住院時(shí)間為6天。無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例，全部患者術(shù)后癥狀完全緩解。2例術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，均于3周后緩解。對7例患者進(jìn)行隨訪3～11個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

食管裂孔疝的癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、咽下疼痛伴吞咽困難，可同時(shí)伴有返流和胸骨后及背部燒灼感?？煞譃?型：Ⅰ型為滑動(dòng)型食管裂孔疝，指平臥位或頭低位時(shí)食管連接部經(jīng)食道裂孔進(jìn)入縱隔，當(dāng)改變體位時(shí)可自行回納；Ⅱ型為食管旁裂孔疝，指胃食管連接部位位置正常，部分胃進(jìn)入胸腔；Ⅲ型為混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型兩種情況同時(shí)存在；Ⅳ型即巨大型食管裂孔疝，其特點(diǎn)是除了胃外，還疝入腹內(nèi)其他臟器［2］。

Ⅰ型裂孔疝主要為返流癥狀，是否需要手術(shù)治療取決于癥狀及食管炎的嚴(yán)重程度。Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝主要為胃疝入胸腔導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻癥狀。由于Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝有可能發(fā)生致命的并發(fā)癥，如胃絞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并發(fā)癥，普遍認(rèn)為對Ⅱ型和Ⅲ型，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。而手術(shù)禁忌證包括：1）不能耐受全身麻醉者，包括嚴(yán)重心、肺功能障礙和近期發(fā)生心肌梗死者。2）難以糾正的凝血功能障礙者。3）有上腹手術(shù)史者（相對禁忌證）［3］。

目前，是否所有裂孔疝修補(bǔ)術(shù)均需要行胃底折疊尚存在爭論［4］。爭論的原因主要與胃底折疊術(shù)會引起臟器損傷和吞咽困難有關(guān)。腹腔鏡器械分離食管和牽拉胃部可引起食管、胃撕裂和穿孔。術(shù)后早期吞咽困難是常見的，可能與局部水腫引起食管裂孔過緊有關(guān)，通常術(shù)后4～8周可以緩解。長期吞咽困難一般由于瘢痕化引起，雖然經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張可以有效地緩解癥狀，但其中部分患者最終需要再次手術(shù)。許多資料報(bào)道，采用部分胃底折疊術(shù)（如Toupet術(shù)式、Dor術(shù)式）比Nissen術(shù)式發(fā)生吞咽困難、臟器損傷等并發(fā)癥減少而療效相同［5］。本組均采用部分Nissen胃底折疊術(shù)，折疊的胃底與食管之間應(yīng)保持一定距離，折疊環(huán)不應(yīng)太長（選擇2cm較為合適），術(shù)中未發(fā)生臟器損傷，并且短期抗反流效果良好。

對于術(shù)中是否應(yīng)用補(bǔ)片，尚未形成定論。國外一項(xiàng)研究中，對裂孔缺損直徑＞5cm的，術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后隨訪25個(gè)月，手術(shù)效果好，僅1例復(fù)發(fā)，無補(bǔ)片并發(fā)癥發(fā)生［6］。早期手術(shù)的效果表明，應(yīng)用補(bǔ)片可降低復(fù)發(fā)率，但仍需長期隨訪，確定應(yīng)用補(bǔ)片的效果是否會出現(xiàn)補(bǔ)片并發(fā)癥。KeidarA等［7］通過長期隨訪，表明腹腔鏡手術(shù)對較大裂孔疝的修補(bǔ)，術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片的復(fù)發(fā)率比不用補(bǔ)片低。當(dāng)修補(bǔ)術(shù)中關(guān)閉裂孔時(shí)，如發(fā)現(xiàn)張力較大，均應(yīng)用補(bǔ)片。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)已開展多年，其療效確切，中轉(zhuǎn)手術(shù)率低，僅極少數(shù)患者需再次手術(shù)糾正。相對于開放手術(shù)，減少了住院費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥，患者恢復(fù)快，而兩者的抗反流的總有效性相同。本組病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，但其手術(shù)方法所具有的微創(chuàng)性和有效性也初步表明，選擇合適的患者和應(yīng)用良好的手術(shù)技巧來完成腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是安全可行的，具有進(jìn)一步發(fā)展和推廣的價(jià)值。

［1］Mori T，Atomi Y.Laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia［J］.Nippon Geka Gaddai Zasshi，2003，104（9）：587

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1496

［3］Wu JS，Dunnegan DL，Soper NJ.Clinical and radiolojic assessment of laparoscopic paraesophageal hernia repar［J］.Surg Endosc，1999，13（5）：497

［4］Robert J，Wiechmann，Mark K，et al.Laparoscopic mangement of giant paraesophageal herniation［J］.Ann Thorac Surg，2001，71（8）：1080

［5］Lnketich JD，Raia S，F(xiàn)ernando HC，et al.Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia：100consecutive casas［J］.Ann Surg，2000，232（4）：608

［6］Mickevicius A，Endzinss Z，Kiudelis M，et al.Hiatal hernia and gastrocsopahageal reflex：possibilities and results of surgical treatment［J］.Medicina（Kaunas），2002，38（12）：1201

［7］Keidar A，Pierre AFF，Luketich JD，et al.Result of laparoscopic repair of giant paraasophageal hernias：200consecutive paticnts［J］.Surg，2002，74（6）：1909

(本文編輯 遲東英）