如何確定合理結(jié)余率 逐步提高參保人員保障水平

盧曉麗LU Xiao-li

（連云港市東?？h醫(yī)療保險管理處，連云港 222000）

（Medical Insurance Management Office of Donghai County，Lianyungang City，Lianyungang 222000，China）

0 引言

新醫(yī)改方案的推出對全民基本醫(yī)療保險制度有了具體指向，即建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，實現(xiàn)醫(yī)療費用的合理分擔，是解決“看病難，看病貴”的核心措施，現(xiàn)存醫(yī)保制度中很多問題亟待解決。其中醫(yī)保的基金結(jié)余成為公眾關(guān)注焦點。結(jié)合東?？h實際，共同探討如何確定合理結(jié)余率逐步提高參保人員保障水平。

1 東海縣基金結(jié)余基本情況

以東?？h為例，該縣2000 年12 月啟動職工醫(yī)保，截止2014 年4 月，參保職工72119 人，在職54631 人，退休17488 人，累計結(jié)余8476 萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余5376萬元，個人賬戶結(jié)余3100 萬元，基金結(jié)余率偏高。這顯然跟“收支平衡、略有結(jié)余”的統(tǒng)籌基金管理原則有所違背。

2 基金結(jié)余大存在的原因

2.1 過度強調(diào)風險觀念 該縣屬于蘇北欠發(fā)達地區(qū)，一些私營業(yè)主將經(jīng)濟利益放在第一位，造成一些職工未參加醫(yī)療保險，職工合法權(quán)益未得到有效保障。該縣要求企業(yè)改制率達到100%，企業(yè)職工和單位全部解除合同，參加醫(yī)療保險的職工大面積減少。且由于該縣城鄉(xiāng)差異不大，受新農(nóng)合沖擊，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面難度較大。在覆蓋面比較低的情況下，為了避免風險，我們錯誤的認為只有加大基金結(jié)余，這樣才能更好地抗擊風險。

2.2 待遇政策調(diào)整滯后 該縣自2000 年12 月啟動職工醫(yī)保至2007 年從未對現(xiàn)有的職工醫(yī)保政策進行調(diào)整。報銷比例較低，個人負擔過重，門診特殊病種、門診慢性病報銷上線比較低，住院門檻過高，個人負擔較重，導致了基金結(jié)余率較大，這些滯后的政策成了參保職工充分享受國家政策的絆腳石。

2.3 參保繳費政策 在解決改制破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險問題過程中，各地為其職工一次性繳了多年（一般是10 年）保費，包括一些困難企業(yè)和破產(chǎn)企業(yè)，省財政、縣財政都為這部分人繳納醫(yī)療保險費用，這些費用都在醫(yī)療保險累計結(jié)余中體現(xiàn)。隨著老齡化程度越來嚴重，這部分人群也就越來越多。該縣退休人員占參保人員24%，影響基金3560 萬元，必然造成基金風險加大。由于退休者不再繳保費，但花錢看病的錢卻越來越多，而且需要醫(yī)保報銷，因而留取適當?shù)慕Y(jié)余是必要的。

2.4 其他原因 支付手段匱乏，由于經(jīng)費不足，該縣未在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立定點，造成一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員不能在就近的醫(yī)療機構(gòu)看病，既造成了醫(yī)療資源的浪費，又加大了參保人員的負擔。

3 采取措施

3.1 轉(zhuǎn)變觀念促擴面 擴大城鎮(zhèn)職工廣覆蓋。今年受經(jīng)濟影響，一些企業(yè)比較困難，我們將加大擴面力度，在確保去年參保人數(shù)基礎(chǔ)上，重點以非公有制經(jīng)濟為突破口，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)個體私營企業(yè)為擴面重點，以靈活的政策鼓勵靈活就業(yè)、個體人員參保，將所有城鎮(zhèn)職工全部納入職工醫(yī)保保障范圍。該縣采取多種籌資方式，因地制宜制訂參保政策，逐步把困難、破產(chǎn)企業(yè)退休職工納入醫(yī)療保險范圍，讓他們老有所醫(yī)。并對基金的收繳、支付和管理，建立嚴格的規(guī)章制度?？茖W設(shè)計醫(yī)療保險費用支出的項目、范圍和比例，完善費用結(jié)算辦法，努力降低醫(yī)療費用。健全監(jiān)管制度和制約機制，加強醫(yī)?；疬\行管理，努力做到公開、透明。廣泛宣傳引導參保，在全縣范圍內(nèi)組織開展“千千萬萬”行動，廣泛宣傳政策法規(guī)，使各類企業(yè)、職工充分認識社會保險的重要性，提高參保意識，只有參保面增大了，基金的風險才會降低。努力實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋。不能片面認為基金累計大會降低抗風險能力，只有把基金取之于民、用之于民，逐步提高參保人員保障水平，才能使人民群眾滿意。

3.2 待遇調(diào)整與時俱進 在不斷探索中進一步完善政策，結(jié)合醫(yī)療保險基金運行情況，根據(jù)資金積累情況適時調(diào)整報銷待遇、提高參保人員待遇。擴大門診慢性病補助范圍，在原規(guī)定的6 個病種的基礎(chǔ)上增加到21 個病種；提高門診慢性病醫(yī)療待遇，將原年自付費用超過1000 元，統(tǒng)籌基金支付最高限額2000 元，修改為職工年內(nèi)門診個人自付費用超過500 元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%，統(tǒng)籌基金支付最高限額3000 元；提高醫(yī)療費統(tǒng)籌基金和救助金最高支付限額，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到80000 元，救助基金最高支付限額由提高到200000 元。完善長期居外人員醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法，全面推進市級統(tǒng)籌。

3.3 出臺參保優(yōu)惠政策 出臺優(yōu)惠參保政策如對爭議比較大的繳費年限進行了規(guī)定，減輕了因工齡不足的困難群體繳費難的問題，退休參保最高繳費滿足15 年，就可以享受退休人員待遇。為深入學習群眾路線出臺了一系列優(yōu)惠政策，這些優(yōu)惠政策從根本上解決了一些特殊人員參加醫(yī)療保險問題，從根本上解決了企業(yè)棘手問題，維護了社會穩(wěn)定。

3.4 進一步完善政策 下一步將結(jié)合該縣基金運行情況進行調(diào)研，該縣將進一步調(diào)整門診報銷政策，大大提高參保職工的醫(yī)療待遇?；旧线_到醫(yī)療費用報銷比例不低于50%，但為了貫徹落實省政府提出的基金年結(jié)余率控制在10%左右。結(jié)合該縣實際進一步完善該縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)政策。探索門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)的相關(guān)政策，讓政策更好地為參保人員服務。

3.5 加強基金監(jiān)管，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行 增大稽核力度，成立組織專門對參保企業(yè)進行檢查，稽核面達到95%，確保參保職工利益不受損失。有些新進引資企業(yè)參保意識不強，給稽核工作開展增加難度；民辦企業(yè)受利益最大化驅(qū)動，少漏報繳費人數(shù)、基數(shù)現(xiàn)象比較普遍，給稽核清收工作帶來困難；稽核經(jīng)費不足，稽核維權(quán)手段偏軟。今后應加大獎懲力度，完善稽核辦法，做到科學管理、嚴格要求。加強醫(yī)療監(jiān)管，對定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行不定期檢查，采取明查與暗訪相結(jié)合，全面檢查與抽查相結(jié)合，專項檢查與舉報檢查相結(jié)合的科學化、多樣化、靈活化的稽核辦法，不斷加大對定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的管理力度，加快推進醫(yī)?；斯ぷ飨蛑贫然?、規(guī)范化軌道邁進。整合和充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，讓更多的參保職工放心就近看病就醫(yī)。對違規(guī)操作現(xiàn)象及時進行處罰，從源頭上杜絕定點醫(yī)院、藥店的違規(guī)操作。確保參保職工利益不受損失。我們將進一步加強醫(yī)療保險基金管理，確?；鸢踩鸬氖绽U、支付和管理，都要建立嚴格的規(guī)章制度。要科學設(shè)計醫(yī)療保險費用支出的項目、范圍和比例，完善費用結(jié)算辦法，努力降低醫(yī)療費用。要健全監(jiān)管制度和制約機制，加強醫(yī)?；疬\行管理，做到公開、透明。

3.6 擴大醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面 按照新醫(yī)改目標，國家逐步向城鄉(xiāng)居民一體化發(fā)展，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，早日將鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)為定點醫(yī)療機構(gòu)，讓每個參保職工都能公平享有醫(yī)療服務。盡管醫(yī)改政策還在一直創(chuàng)新，目前還沒有定論。探討基金結(jié)余率，逐步提高參保人員保障水平是個長期命題。能否解決這一命題，將直接關(guān)系到“人人享有健康保障”新醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

[1]錢誼.大連理工大學經(jīng)濟系.加快醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ絼?chuàng)新[N].經(jīng)濟參考報，2008-11-14.

[2]記者沙星海，實習生任靜.切實提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ险{(diào)劑能力[N].平頂山日報，2009-08-20.

[3]記者劉宏.完善醫(yī)保基金管理 消除基金安全隱患[N].法制日報，2009-04-22.