微型外固定支架治療GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折

周淵，黃濤，廖曉輝，曹云

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

微型外固定支架治療GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折

周淵，黃濤，廖曉輝，曹云

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

目的探討運用微型外固定支架治療GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折的臨床療效。方法分析2010年6月至2012年9月接受stryker微型外固定支架治療的26 例GustiloⅡ～Ⅲ型開放性掌指骨骨折的臨床資料，男17 例，女9 例；年齡17～53 歲，平均31.3 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)15 例。機器碾軋傷15 例，重物壓傷9 例，車禍傷2 例。其中粉碎性骨折7 例，斜行骨折10 例，橫行骨折9 例。術后隨訪手指功能恢復程度，并進行回顧性分析。結果術后隨訪6～12個月，平均9個月，26 例患者均復位滿意。按TAM標準評定，優(yōu)16 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率為84.6%。結論微型外固定支架手術創(chuàng)傷小，安全可靠，可早期功能鍛煉，是一種有效的治療開放性掌指骨骨折的方法。

掌骨；指骨；開放性骨折；微型外固定支架

手部掌指骨骨折多為機器碾軋傷或重物壓傷，往往伴有不同程度手部軟組織損傷。傳統(tǒng)切開復位微型接骨鋼板內(nèi)固定方法，不適合伴有重度軟組織損傷的開放性掌指骨骨折。采用鋼絲、克氏針內(nèi)固定方法，術后容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、關節(jié)僵直等并發(fā)癥，嚴重影響手指功能恢復。自2010年6月至2012年9月接受stryker微型外固定支架治療的26 例GustiloⅡ～Ⅲ型開放性掌指骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26 例，男17 例，女9 例；年齡17～53 歲，平均31.3 歲。均為GustiloⅡ～Ⅲ型開放性掌指骨骨折。左側(cè)11 例，右側(cè)15 例。機器碾軋傷15 例，重物壓傷9 例，車禍傷2 例。其中粉碎性骨折7 例，斜行骨折10 例，橫行骨折9 例。合并肌腱損傷者10 例，神經(jīng)損傷者7 例，血管損傷3 例。

1.2 手術方法 患者均選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶。先徹底清創(chuàng)，去除異物及污染、壞死的組織，適當牽拉傷口皮膚，顯露骨折端，直視下復位骨折，對于粉碎嚴重的骨塊，可以借助絲線捆扎固定或者克氏針有限內(nèi)固定。然后選用直徑為1.5 mm半螺紋針1枚或2枚，在指骨或掌骨的橈背側(cè)或尺背側(cè)，針管夾的引導下先在骨折段較短的一端與骨的長軸垂直鉆入并穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。如果骨折段過短無法置入螺紋針，則在跨關節(jié)鄰近指骨或掌骨處置入螺紋針。骨折的另一端同樣方法再鉆入1枚或2枚半螺紋針。安裝支架連接桿，直視及C型臂透視下骨折復位滿意后，將外固定支架螺母擰緊。合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷的病例，先在骨性支架重建完成后，再修整肌腱，伸肌腱使用3-0的肌腱縫線“8”字加間斷縫合修復，屈肌腱使用改良的Kessler方法縫合修復。離斷的神經(jīng)在手術顯微鏡下用9-0無損傷縫線3～4針間斷縫合神經(jīng)外膜。損傷的血管同樣在手術顯微鏡下用11-0無損傷的顯微縫合線縫合修復。如局部皮膚缺損，則行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。 術后常規(guī)使用抗生素預防感染。對傷口及皮外半螺紋針孔隔天進行消毒換藥。術后第3天主動活動鄰近掌指關節(jié)及指間關節(jié)，2周后部分松開外固定支架螺母，被動運動被固定關節(jié)。固定4～6周復查X線片，骨折愈合后拆除外固定架。功能鍛練掌指間關節(jié)直到完全恢復正?；顒?見圖1～2)。

2 結 果

術后隨訪，最長為12個月，最短6個月，平均9個月。26 例患者骨折均達到或接近解剖復位，術后4～6周骨折臨床愈合后拆除支架。固定期間未發(fā)生骨折移位及支架松動，無骨髓炎，損傷的軟組織均未因外固定支架治療而加重損傷出現(xiàn)缺血性壞死。有1 例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)及時治療好后恢復。術后手指屈曲功能按TAM[1]標準評定：優(yōu)16 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率為84.6%。

圖1 Ⅲ型開放性掌指骨骨折stryker微型外固定支架固定術后X線片

圖2 Ⅲ型開放性掌指骨骨折stryker微型外固定支架固定術后大體照

3 討 論

掌、指骨骨折是常見的手部骨折。由于手部結構復雜，活動功能精細，其骨折的修復對手功能的恢復起著重要的作用。根據(jù)手部骨折的治療原則，要求包括以下幾點：恢復關節(jié)、骨的解剖位，骨折固定的穩(wěn)定性，早期活動和功能鍛煉[2]。

本組26 例研究中，患者共同的特征是伴有軟組織、肌腱、神經(jīng)、血管嚴重損傷的開放性掌指骨骨折。傳統(tǒng)的鋼絲或者克氏針固定，由于骨折固定不牢靠，長期的穩(wěn)定性差，可導致骨折移位，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥[3]。而對于嚴重的粉碎性骨折更是固定困難。而微型鋼

板內(nèi)固定，需要廣泛切開軟組織，剝離骨膜，加重局部皮膚、軟組織和神經(jīng)、血管的二次損傷。嚴重的可增加感染的概率，導致皮膚軟組織壞死，甚至出現(xiàn)指體缺血壞死。使用微型外固定支架可以根據(jù)骨折斷端情況調(diào)整連接桿，產(chǎn)生縱向牽引，恢復和維持掌、指骨的長度，同時配合絲線捆扎固定或者克氏針有限內(nèi)固定能夠達到解剖復位和堅強穩(wěn)定骨折的效果。使用微型外固定支架可以減少或避免軟組織的二次損傷，而且對創(chuàng)面的植皮換藥及觀察都沒有妨礙，骨折轉(zhuǎn)移皮瓣局部干擾很小。

現(xiàn)代生物力學認為，骨折早期需要堅強的固定，后期需要彈性固定[4]。外固定支架能夠通過對加壓桿的調(diào)整使骨折在不同的時期進行不同的固定方式，早期進行堅強固定，后期進行彈性固定，減少了骨折斷端之間的壓力，有效的控制剪力和旋轉(zhuǎn)應力的發(fā)生，避免了應力遮擋，促進骨折愈合[5]。

基于以上幾點，筆者認為對GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折運用微型外固定支架進行治療具有以下優(yōu)點：a)操作更簡便，固定可靠，術后允許再調(diào)整。b)對局部軟組織破壞和干擾少。術中不需切開軟組織，不占據(jù)組織結構空間，降低了對軟組織、肌腱、神經(jīng)、血管的二次損傷，最大限度地保護已經(jīng)損傷的組織血循，保護由于軟組織缺損需行轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮的血循，降低缺血壞死的風險及感染率。c)保護骨膜，早期功能鍛煉，有利于骨折愈合，對粉碎性骨折具有良好的的治療效果。d)降低醫(yī)療費用，可門診拆除外固定支架，減少二次損傷，減輕患者負擔。筆者在臨床上使用微型外固定支架也發(fā)現(xiàn)存在一些不足，如釘?shù)栏腥?、相鄰關節(jié)由于跨關節(jié)固定出現(xiàn)僵硬、螺紋針松動及給患者帶來生活不便，這些需要在以后的工作中努力完善。

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[3]傅長清，白麗梅，劉永燦，等.微型外固定支架在手部骨折的運用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001，3(1)：21-23.

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1008-5572(2014)11-1033-02

R683.41

：B

曹建偉(1979- )，主治醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科，442000。

2014-04-15

作者簡介：周淵(1977- )，男，主治醫(yī)師，上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，200940。