發(fā)散式體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征

宋宇鋒，武政

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科，山西 太原 030001)

發(fā)散式體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征

宋宇鋒，武政

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科，山西 太原 030001)

目的評價發(fā)散式體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征的安全性和有效性。方法自2012年5月至2012年8月通過發(fā)散式體外沖擊波治療儀(AGD-800)治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征36 例患者，每位患者都以痛點定位沖擊點，每次治療一個或多個沖擊點(疼痛區(qū)域)，每個沖擊點次數(shù)2 000次，治療周期7 d/次，連續(xù)治療3次，分別為0、7、14 d，治療時間為5～10 min，并隨訪記錄治療前、治療后、7 d、14 d、21 d的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、醫(yī)生評價評分、患者反應(yīng)評分及總體評分。結(jié)果36 例患者中32 例獲得完全隨訪，均無不良事件發(fā)生。VAS評分隨著時間延長、治療次數(shù)增加逐漸改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。患者對治療效果較滿意，總有效率末次隨訪達到50%。結(jié)論沖擊波技術(shù)無明顯損傷、安全、簡便、有一定的療效，可作為頸肩肌筋膜疼痛綜合征綜合治療中的一種輔助治療，值得推廣。

體外沖擊波；頸肩肌筋膜；疼痛綜合征

頸肩肌筋膜疼痛綜合征是臨床常見的一種非特異綜合征，多在慢性勞損基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)頸肩部疼、酸、僵、麻等癥狀，且時重時輕反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常生活。其發(fā)病率隨年齡增長而上升，且明顯呈現(xiàn)年輕化趨勢。現(xiàn)有治療主要以按摩、針灸、理療、消炎等復(fù)合保守治療為主，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科在省內(nèi)率先引進體外沖擊波技術(shù)治療該疾病，并取得了一定療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月至2012年8月在門診診治的頸肩肌筋膜疼痛綜合征患者36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～70周歲之間；符合肌筋膜疼痛綜合征的診斷，診斷要點：頸肩部肌肉骨關(guān)節(jié)的持續(xù)性鈍痛，疼痛經(jīng)常自扳機點牽涉遠隔的某一部位；有規(guī)律組織壓痛點：枕骨下肌肉附著點、頸椎下部C5～7橫突間隙前邊、斜方肌上緣正中點、崗上肌起點肩胛棘上方。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的頸肩部疾患患者；嚴(yán)重的心肺腦血管疾病患者;嚴(yán)重的代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重的傳染性疾病患者；有精神疾病或神經(jīng)功能障礙者；其他不宜參加本治療的患者。入選的36 例患者均進行3次治療，分別為0、7、14 d，每次治療時間為5～10 min，并分別于0、7、14、21 d進行隨訪。

1.2 治療方法 采用發(fā)散式體外沖擊波治療儀(AGD-800)，治療時依治療需要采取相應(yīng)舒適的體位：臥位或坐位。在頸肩部軟組織痛的特定病變組織中選取一個或多個壓痛點，用記號筆做上標(biāo)記，涂足量耦合劑于治療區(qū)域，選擇直徑15 mm或20 mm的治療探頭，治療參數(shù)為：壓力1.5～3 kPa，次數(shù)2 000次，頻率5 Hz或10 Hz，治療周期7 d/次，連續(xù)治療3次。

1.3 觀察指標(biāo) 36名患者在治療前、治療后進行疼痛評定、醫(yī)生對患者狀態(tài)的綜合評價、患者對治療的反應(yīng)、癥狀改善率、治療后總有效率、不良事件等指標(biāo)測定并記錄。a)疼痛評定采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定時依患者主觀感受采用劃線記錄。每位患者平均進行三次自我評估，取其三次的平均值作為研究指標(biāo)。b)醫(yī)生對患者狀況的評價。0：很好，沒有癥狀；1：良好，癥狀輕微；2：一般，癥狀中等；3：差，癥狀嚴(yán)重；4：很差，癥狀非常嚴(yán)重，無法忍受。c)患者對治療的綜合反應(yīng)。0：極好，理想的反應(yīng)，完全的疼痛緩解；1：好，效果滿意，僅偶爾有疼痛或/和關(guān)節(jié)僵硬；2：有效，但期望更好；3：有一點效果，但不滿意；4：一點都不好，無效果。d)總體評價-癥狀改善率。顯效：癥狀改善率大于90%；有效：癥狀改善率大于60%小于等于90%；稍微緩解：癥狀改善率大于30%小于等于60%，無效：癥狀改善率小于等于30%，總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)，并以此來判斷療效、患者對該治療手段的認可程度及各指標(biāo)間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

36 例治療患者中有4 例未完成隨訪并剔除，其余患者均安全耐受治療過程并按時隨訪，少數(shù)患者在治療中有明顯疼痛加劇現(xiàn)象，但隨后出現(xiàn)明顯疼痛緩解。全部病例無不良事件發(fā)生。治療后各時間段VAS評分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，2周后與3周后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，VAS評分與醫(yī)生評價和患者反應(yīng)相關(guān)性分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。癥狀改善率見表2，治療總有效率：治療后當(dāng)天28%，1周后34%，2周后46%，3周后50%。

表1 沖擊波治療前后VAS評分、 醫(yī)生評價、患者反應(yīng)分)

表2 沖擊波治療前后癥狀改善情況(例)

3 討 論

頸肩肌筋膜疼痛綜合征即頸肩部肌肉勞損、局部疼痛、肌筋膜局部黏連、瘢痕、攣縮，表現(xiàn)為有明顯的壓痛點、肌肉僵硬緊張，固其疼痛范圍廣、治療困難。沖擊波有著周期短、頻譜廣、短時可達到高峰壓的特點，其作用可直接到達人體的深部組織，通過誘導(dǎo)組織微創(chuàng)傷間接刺激重新修復(fù)、改善局部微循環(huán)、提高痛閾、改善炎性介質(zhì)作用等多種機制來緩解疼痛，因此為頸肩肌筋膜疼痛綜合征的治療提供了一種新的無創(chuàng)的物理治療方法。目前沖擊波療效評價仍主要采用VAS評分，為進一步減少患者VAS評分誤差，本研究加入醫(yī)生對患者狀況的評價，統(tǒng)計結(jié)果提示VAS與醫(yī)生評價之間存在相關(guān)性，表明VAS評分基本可反應(yīng)出患者真實病情狀況。結(jié)果中治療后與1周后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，醫(yī)生評價分卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩者出現(xiàn)矛盾，經(jīng)分析可能由于醫(yī)生評價分靈敏度較低或誤差導(dǎo)致。本研究32 例患者治療后疼痛緩解較佳，總有效率隨時間和治療次數(shù)增加而逐漸增加，VAS評分逐漸減少，統(tǒng)計結(jié)果也提示沖擊波治療有時間依賴性和累積效應(yīng)[1]，本研究首次治療后VAS評分降低，疼痛得到緩解。治療前VAS評分較低的患者治療后可達到明顯緩解或完全緩解，癥狀改善率為顯效的都為VAS評分低癥狀較輕者，VAS評分高的部分患者治療后疼痛緩解程度不大，但仍有緩解，其中癥狀改善率顯示無效的都為VAS評分高，癥狀較重者。作者認為對于輕度肌筋膜疼痛綜合征患者屬于早期病變，可完全治愈，頑固、癥狀較重的經(jīng)過治療也可達到緩解，改善生活質(zhì)量。

沖擊波治療的定位、參數(shù)設(shè)定對治療及療效至關(guān)重要，本研究中患者疼痛緩解達到顯效和有效的，其痛點明確，容易定位，對于效果不明顯的，多數(shù)表現(xiàn)為區(qū)域性疼痛，不易定位，治療只能區(qū)域性治療或選擇性選擇扳機點治療，因此痛點明確、定位準(zhǔn)確是提高療效的重要因素，目前主要定位仍是體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位，另外有B超[2]、X線定位，可結(jié)合體表定位，提高定位準(zhǔn)確率及療效。有關(guān)參數(shù)設(shè)定，一般建議采用低能量中頻率治療，即上述治療參數(shù)，在治療中根據(jù)病情及患者體驗逐步提高壓力頻率到最佳狀態(tài)。高能量可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，一般用于軟組織鈣化、黏連性疾病，有研究表明高能量能提高該類疾病的療效[3]。關(guān)于沖擊波副作用報告較少，主要為局部腫脹、疼痛、血腫，為了避免發(fā)生，我們在治療前行患者全身檢查，了解既往病史及血常規(guī)、凝血、心電圖、血壓等檢查，治療中了解患者感受，遠離神經(jīng)血管、避免直接接觸骨性組織，很好的防止不良事件發(fā)生，本研究中無并發(fā)癥發(fā)生。另外準(zhǔn)確定位，減少盲打的發(fā)生率也可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

沖擊波治療在患者對其反應(yīng)方面，首次治療后評價為1或0的有19 例，7 d后第二次治療評價為1或0的有16 例，14 d后第三次治療評價為1或0的有16 例，統(tǒng)計結(jié)果表示VAS評分與患者對治療的反應(yīng)有相關(guān)性，表明治療后VAS評分越低，患者體驗評分越低，反應(yīng)越佳，且首次治療患者治療反應(yīng)最佳，后期隨著時間推移及癥狀的改善，再次治療的反應(yīng)或改善率將降低。統(tǒng)計結(jié)果提示治療后各期反應(yīng)對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

沖擊波在肌筋膜疼痛綜合征的治療中，其有效性在多數(shù)文獻中已被證實，本研究通過VAS評分、療效評定、患者對治療的反應(yīng)等方面也證實，體外沖擊波用于肌筋膜疼痛綜合征效果較佳，其很少有副作用發(fā)生，且操作、治療方便，是種安全、有效、無創(chuàng)傷的新型治療方式，可作為肌筋膜疼痛綜合征綜合治療中的一部分，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。另外，本研究樣本量較小，未設(shè)立對照組，隨訪時間短，且為回顧性研究，也存在其他一些偏倚因素，如測量及評分方面，結(jié)果也可能出現(xiàn)偏差，需更精確的試驗去進一步證實臨床療效性及其意義。

[1]Ogden JA，Alvarez R，Levitt R，etal.Shock wave therapy for chronic proximal plantar fas ciitis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(387)：47-59.

[2]邢更彥，井茹芳，李春玲.超聲定位在體外沖擊波療法治療肩部疾患的價值[J].中華骨科雜志，2005，25(4)：193-196.

[3]Gerdesmeyer L，Wagenpfeil S，Haake M，etal.Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff：a randomized controlled trial[J].JAMA，2003，290(19)：2573-2580.

1008-5572(2014)05-0464-03

R681.2

：B

2013-09-02

宋宇鋒(1974- )，男，主治醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科，030001。