腓骨近端切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床研究

張智長，趙世昌，張春林，楊慶誠，董揚

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

腓骨近端切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床研究

張智長，趙世昌，張春林，楊慶誠，董揚*

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

目的探討腓骨近端切除術(shù)后重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的方法及效果。方法將2008年1月至2011年12月行腓骨近端切除的36 例患者，分為試驗組和對照組，試驗組共28 例，腓骨近端切除后行外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱止點骨性重建；對照組8 例，不行韌帶重建。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后行膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗，X線片測量膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，與健側(cè)對比并分級。參照美國骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評分標準對關(guān)節(jié)功能進行評分。結(jié)果患者均獲得隨訪，隨訪時間20～52個月，平均35個月。末次隨訪時，試驗組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陰性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為A級；對照組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陽性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為D級。試驗組評分為(97.5±3.2)分，對照組為(86.5±3.5)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.82，P=0.01)。結(jié)論腓骨近端切除后重建外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱止點，操作簡單，可恢復膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，利于關(guān)節(jié)功能恢復。

腓骨近端切除；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；韌帶止點重建

因原發(fā)于腓骨的腫瘤或其他部位缺損重建的需要，通常行腓骨近端的切除。為保證腫瘤的徹底切除，通常需要切除外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱在腓骨近端的止點，而兩者均為維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[1，2]，切除后會導致膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。目前，臨床對是否需要Ⅰ期重建韌帶、肌腱止點以及重建方式均有爭議。我們回顧分析了2008年1月至2011年12月行腓骨近端切除的36 例患者，初步探討早期重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的必要性和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：均為行腓骨近端切除的患者，包括腓骨原發(fā)腫瘤以及因其他部位缺損行自體腓骨移植的患者。根據(jù)是否進行重建將患者分為兩組，其中試驗組在切除腓骨近端后，采用錨釘重建外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱骨性止點；對照組在切除腓骨近端后不進行重建。

試驗組共28 例，男18 例，女10 例；年齡15～54 歲，平均32 歲。其中5 例是因其他腫瘤骨缺損行自體腓骨移植，22 例是腓骨近端原發(fā)腫瘤，1 例為腓骨近端慢性骨髓炎。腓骨原發(fā)腫瘤類型：色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1 例，侵襲性骨巨細胞瘤6 例，骨母細胞瘤1 例，骨軟骨瘤1 例，動脈瘤樣骨囊腫1 例，惡性淋巴瘤1 例，骨肉瘤5 例，ollier病1 例，高分化軟骨肉瘤2 例，惡性纖維組織細胞瘤1 例，尤文肉瘤1 例，滑膜軟骨瘤1 例。對照組共8 例，男5 例，女3 例；年齡14～57 歲，平均33 歲。其中5 例是因其他腫瘤骨缺損行自體腓骨移植，3 例是腓骨近端原發(fā)腫瘤。腓骨近端腫瘤類型：惡性纖維組織細胞瘤1 例，尤文肉瘤1 例，骨肉瘤1 例。 兩組原發(fā)腫瘤患者均有局部疼痛、腫脹等不適。術(shù)前均行局部X線片、CT、MRI檢查及同位素骨掃描。懷疑惡性腫瘤以及侵襲性腫瘤的患者術(shù)前行穿刺活檢及肺CT等檢查，穿刺病理明確后，骨肉瘤、尤文肉瘤行新輔助化療后手術(shù)。髓內(nèi)累及范圍：試驗組3～8 cm，平均6 cm；對照組3～6 cm，平均4 cm。

兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法1.2.1 切除方法 a)Malawer Ⅰ型(見圖1)切除法[3]：包括所有因其他腫瘤骨缺損行自體腓骨移植的患者，所有良性腫瘤、骨巨細胞瘤、高分化軟骨肉瘤以及慢性骨髓炎患者，試驗組20 例，對照組5 例。距離腫瘤邊緣以遠2～3 cm切除腓骨近端以及四周薄層肌袖，包括外側(cè)副韌帶止點、股二頭肌腱止點，保留腓總神經(jīng)及其運動神經(jīng)分支。b)Malawer Ⅱ型(見圖1)切除法[3]：包括骨肉瘤6 例、惡性淋巴瘤1 例、尤文肉瘤2 例、惡性纖維組織細胞瘤2 例。距離腫瘤邊緣以遠3 cm切除腓骨近端以及外側(cè)肌間隔、腓總神經(jīng)、脛前動靜脈，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)，同時行外側(cè)腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移修復腫瘤切除后缺損。

圖1 腓骨近端切除的Malawer分型

1.2.2 重建方法 a)試驗組：腓骨近端切除后，將外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱用錨釘重建于脛骨近端外側(cè)。鉆頭于脛骨近端外側(cè)制備骨隧道(于腓骨頭平面高度，一處Gerdy結(jié)節(jié)，一處上脛腓關(guān)節(jié)脛骨側(cè))，埋入錨釘后，周圍骨皮質(zhì)制造粗糙面，用不吸收縫線Bunnell法編織縫合外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱，拉緊打結(jié)固定于皮質(zhì)粗糙面。外側(cè)副韌帶固定于上脛腓關(guān)節(jié)脛骨側(cè)皮質(zhì)，股二頭肌腱固定于Gerdy結(jié)節(jié)。打結(jié)時保持膝關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)外翻中立位，避免過緊影響關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)。b)對照組：腓骨近端切除后，不行外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱止點重建。

1.3 術(shù)后處理 采用MalawerⅠ型切除者于術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉；MalawerⅡ型切除者于術(shù)后4～6周開始功能鍛煉；腓總神經(jīng)切除后造成的足下垂，于術(shù)后6周佩戴支具行走鍛煉。

1.4 療效評價 術(shù)后每3個月隨訪一次。隨訪時行膝關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力試驗，屈膝30°內(nèi)翻應(yīng)力下拍攝X線片，測量外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，與健側(cè)比較外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大程度并分級[4]，A級：0～2 mm；B級：3～5 mm；C級：6～10 mm；D級：大于10 mm。參照美國骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評分標準[5]對關(guān)節(jié)功能進行評分。

2 結(jié) 果

試驗組Malawer Ⅰ型切除者腓骨切除長度為(8.0±1.1) cm，對照組Malawer Ⅰ型切除者腓骨切除長度為(8.0±0.6) cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=2.03，P=0.1)。試驗組Malawer Ⅱ型切除者腓骨切除長度為(10.0±1.2) cm，對照組Malawer Ⅱ型切除者腓骨切除長度為(10.0±0.8) cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=2.05，P=0.10)。

患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間20～52個月，平均35個月。試驗組：1 例骨肉瘤患者術(shù)后10個月局部復發(fā)，12個月后死于肺部及全身轉(zhuǎn)移，但膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好；1 例惡性纖維組織細胞瘤術(shù)后14個月局部復發(fā)，行大腿截肢，但在發(fā)現(xiàn)復發(fā)前隨訪中膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。對照組1 例骨肉瘤術(shù)后8個月復發(fā)，行大腿截肢，在發(fā)現(xiàn)復發(fā)前隨訪中膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均陽性。其他患者末次隨訪時，試驗組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陰性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為A級；對照組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陽性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為C～D級。試驗組MSTS評分為(97.5±3.2)分，對照組為(86.5±3.5)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.82，P=0.01)。

典型病例為一44 歲男性患者，因左膝外側(cè)疼痛3個月、發(fā)現(xiàn)局部腫塊1個月就診。查體：右側(cè)腓骨近端處捫及腫塊，約3 cm×5 cm×2 cm大小，表面無紅腫，皮溫不高，無淺表靜脈怒張，腫塊質(zhì)地硬，邊界清楚，壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限。X線片和CT、MRI提示腓骨近端腫瘤，溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄伴破壞，形成軟組織腫塊。穿刺活檢提示為侵襲性骨巨細胞瘤，予Malawer Ⅱ型切除，行外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱止點重建，腓腸肌外側(cè)頭轉(zhuǎn)移覆蓋外側(cè)骨與軟組織缺損處。術(shù)后佩戴支具行走?；颊唠S訪24個月，腫瘤無復發(fā)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗陰性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為A級，美國骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評分為97分。見圖2～4。

圖2 術(shù)前X線片示腓骨近端腫瘤，溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，伴骨皮質(zhì)破壞

圖3 術(shù)后X線片示腓骨近端切除后錨釘重建外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱

圖4 術(shù)后24個月X線片見錨釘，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙無明顯增大

對照病例為腓骨近端骨肉瘤，行Malawer Ⅱ型切除，未行外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱止點重建?；颊唠S訪28個月，腫瘤無復發(fā)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為C級，美國骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評分為88分(見圖5～6)。

圖5 腓骨近端骨肉瘤，見骨皮質(zhì)破壞，瘤骨形成及骨膜反應(yīng)

圖6 術(shù)后28個月X線片示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬6 mm，為C級

3 討 論

腓骨近端骨皮質(zhì)較薄，涉及小腿外側(cè)間室、后側(cè)間室、前外側(cè)間室，這種解剖特征使發(fā)生于腓骨的腫瘤有更高的概率侵犯周圍多個間室，因此位于腓骨近端的腫瘤通常需要行廣泛切除。Malawer最早將腓骨近端切除方式分成Ⅰ型和Ⅱ型[3]。Erler等[6]根據(jù)腫瘤容量和MRI上脛腓關(guān)節(jié)是否受累對腓骨近端腫瘤切除方式修改了分型：Ⅰ型和Ⅱ型同Malawer；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除+切除腓深神經(jīng)、保留腓淺神經(jīng)，對良性腫瘤、容積大于250 mL則行Ⅲ型切除；Ⅳ型切除：切除腓骨近端腫瘤(距腫瘤邊界2～3 cm)及周圍薄層肌袖，保留腓總神經(jīng)及其運動神經(jīng)分支，保留上脛腓關(guān)節(jié)和腓骨頭2～3 cm。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型切除適用于良性腫瘤、侵襲性腫瘤，而Ⅱ型切除適用于惡性腫瘤。

膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱、上脛腓關(guān)節(jié)、髂脛束。如果切除腓骨近端，應(yīng)重建外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱止點[7]。但Eionder等[8]報道術(shù)中未進行任何膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重建，術(shù)后平均隨訪33個月，雖然其中3 例有膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的臨床證據(jù)，但無功能障礙，可恢復到疾病診斷前的活動水平。Abdel等[9]回顧調(diào)查了120 例腓骨近端侵襲性腫瘤患者的臨床資料，平均7.4年隨訪發(fā)現(xiàn)未行韌帶骨性重建的患者發(fā)生了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，表明韌帶重建對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復有重要意義。Takahashi等[10]報道分別使用錨釘、U形釘將外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱固定于脛骨近端或用不可吸收縫線直接縫合于周圍軟組織，均獲得良好的外側(cè)穩(wěn)定性和功能。他們認為獲得良好的膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性和術(shù)后功能并不需要對外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱進行嚴格的重建。Bickels[11]在膝關(guān)節(jié)屈曲20°，用U形釘將外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱固定于脛骨近端外側(cè)，并用不可吸收性縫合線加強于表面的髂脛束和深筋膜。他們認為，在腓骨近端切除后用U形釘將外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱固定于脛骨近端外側(cè)是一項安全可靠的重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的技術(shù)，可帶來穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)和良好的術(shù)后功能，操作簡單且并發(fā)癥少。

在本組病例中，試驗組和對照組均包括Ⅰ型和Ⅱ型切除。外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱重建方法與交叉韌帶重建方法相似，采用帶線錨釘和鉆頭在脛骨近端外側(cè)鉆孔，將外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱由縫線縫合固定于骨隧道深面，與粗糙骨面緊密結(jié)合，以利于骨與肌腱的長入和愈合[12，13]。末次隨訪時，試驗組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陰性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為A級；對照組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陽性，關(guān)節(jié)間隙增大分級為D級。試驗組MSTS評分為(97.5±3.2)分，對照組為(86.5±3.5)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。與以上報道結(jié)果相似。

綜上所述，切除腓骨近端，不管是作為供體或是因為原發(fā)腫瘤重建外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱止點，可以重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，最大程度恢復膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)中操作簡單且術(shù)后并發(fā)癥較少。而采用錨釘骨隧道重建骨性止點較單純軟組織重建更為可靠。對于Malawer Ⅱ型切除的患者，在重建韌帶和肌腱止點的同時，最好行腓腸肌外側(cè)頭轉(zhuǎn)移修復軟組織缺損，加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但其遠期效果仍有待大量長期隨訪和多中心合作研究結(jié)果來證實。

[1]Capanna R，Scoccianti G，Campanacci DA，etal.Surgical technique：extraarticular knee resection with prosthesis-proximal tibia-extensor apparatus allograft for tumors invading the knee[J].Clin Orthop Relat Res，2011(469)：2905-2914.

[2]Mootha AK，Saini R，Dhillon M，etal.Modified resection technique for proximal fibular osteochondromas[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(5)：569-573.

[3]Malawer MM.Surgical management of aggressive and malignant tumors of the proximal fibula[J].Clin Orthop Relat Res，1984(186)：172-181.

[4]LaPrade RF，Heikes C，Bakker AJ，etal.The reproducibility and repeatability of varus stress radiographs in the assessment of isolated fibular collateral ligament and grade-Ⅲ posterolateral knee injuries.An in vitro biomechanical study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(10)：2069-2076.

[5]Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，etal.A system for the functional evaluation of reconstructive procedure after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res，1993(286)：241-246.

[6]Erler K，Demiralp B，Ozdemir T，etal.Treatment of proximal fibular tumors with en bloc resection[J].Knee，2004，11(6)：489-496.

[7]Natarajan M，Paraskumar M，Rajkumar G，etal.Limb salvage inaggressive and malignant tumors of fibula[J].Int Orthop，2004，28(5)：307-310.

[8]Einoder PA，and Choong PF.Turmors of the head of the fibula：good function after resection without ligament reconstruction in 6 patients[J].Acta Orthop Scand，2002，73(6)：663-666.

[9]Abdel MP，Papagelopoulos PJ，Morrey ME，etal.Surgical management of 121 benign proximal fibula tumors[J].Clin Orthop Relat Res，2010(468)：3056-3062.

[10]Takahashi S，Ogose A，Tajino T，etal.Osteosarcoma of the proximal fibula：An analysis of 13 cases in the northern Japan[J].Upsala J Med Sci，2007，112(3)：366-372.

[11]Bickels J，Kollender Y，Pritsch T，etal.Knee stability after resection of the proximal fibula[J].Clin Orthop Relat Res，2007(454)：198-201.

[12]Provencher MT，Ryu JH，Gaston T，etal.Technique：bone-patellar tendon-bone autograft ACL reconstruction in the young，active patient[J].J Knee Surg，2011，24(2)：83-92.

[13]Shino K，Mae T，Nakamura N.Surgical technique：revision ACL reconstruction with a rectangular tunnel technique[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470：843-852.

ReconstructionoftheKneeStabilityafterResectionofProximalFibula

ZHANG Zhi-chang，ZHAO Shi-chang，ZHANG Chun-lin

(Department of Orthopedics，the 4th People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China)

ObjectiveTo investigate the method and the clinical outcomes of reconstruction of lateral stability of the knee after resection of the proximal fibula.MethodsFrom January 2008 to December 2011，there were 36 patients who underwent resection of proximal fibula.These patients were divided into two groups：the experimental group，which including 28 patients who underwent reconstruction of the lateral collateral ligament and the tendon of the biceps with anchors；the control group，which including 8 patients without reconstruction.There was no significant difference in gender，ages，type of tumors between 2 groups(P>0.05).Varus stress test was performed after operation；X-ray films were taken to measure the lateral space of the knee.Musculoskeletal Tumor Society(MSTS) functional score system was used to evaluate the knee joint function.ResultsAll patients were followed up for 20 to 50 months，with an average of 35 months.At last follow-up，the results of varus stress test of the knee were negative in the experimental group and positive in the control group；the lateral space of the joint increased and was classified as grade A in the experimental group and grade D in the control group.The MSTS score was 97.5±3.2 in the experimental group and 86.5±3.5 in the control group，showing significant difference(t=2.82，P=0.01).ConclusionThe reconstruction of the lateral collateral ligament and the tendon of the biceps femoris with anchors after resection of the proximal fibula is a simple technique to reconstruct lateral stability and promote function of the knee.

resection of the proximal fibula；knee stability；reconstruction of ligament attachment

1008-5572(2014)11-0991-04

R683.42

：B

*本文通訊作者：董揚

2013-11-11

張智長(1978- )，男，主治醫(yī)師，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，200233。