關(guān)節(jié)鏡治療青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折

趙洪波，周宏艷，陳德生，張慶恩，郭巖

(河北省唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

關(guān)節(jié)鏡治療青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折

趙洪波，周宏艷，陳德生，張慶恩，郭巖

(河北省唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復位內(nèi)固定治療青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折的方法與療效。方法2008年1月至2012年6月，本科收治青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折31 例，男19 例，女12 例；年齡7～16 歲，平均13.1 歲。根據(jù)Meyers-Mckeever-Zaricnyi分型，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例(ⅢA型11 例，ⅢB型7 例)，采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復位，薇喬可吸收線固定14 例，鋼絲固定17 例。結(jié)果術(shù)后隨訪26 例，隨訪時間12～36個月，平均25.7個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lyscholm評分，薇喬線組(90.4±3.6)分，鋼絲組(90.7±2.9)分。薇喬線組與鋼絲組術(shù)后功能差異無統(tǒng)計學意義。X線片顯示骨折塊復位好，骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復好。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復位內(nèi)固定治療青少年脛骨髁間隆突骨折，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定可靠，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復快。

青少年；脛骨髁間隆突撕脫骨折；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)固定

脛骨髁間隆突骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。近年來隨著運動傷、交通傷的不斷增多，青少年脛骨髁間隆突骨折發(fā)生率明顯增高。以往采用的關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定，由于切口大，組織剝離廣泛，創(chuàng)傷大，對關(guān)節(jié)干擾大，存在著關(guān)節(jié)黏連、活動受限、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥。本科自2008年1月至2012年6月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復位，薇喬可吸收線或鋼絲固定治療31 例青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共31 例，其中男19 例，女12 例；年齡7～16 歲，平均13.1 歲；運動傷16 例，交通傷15 例。X線片及MRI證實為脛骨髁間隆突撕脫骨折。參照Meyers-Mckeever-Zaricnyi骨折分型，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例(ⅢA型11 例，ⅢB型7 例)，均為新鮮骨折。31 例患者均在關(guān)節(jié)鏡下復位，薇喬可吸收線固定14 例，鋼絲固定17 例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰麻下進行，大腿近端上氣囊止血帶。通過膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，探查關(guān)節(jié)腔，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊，清除滑膜皺襞及部分髕下脂肪墊并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，半月板、軟骨損傷根據(jù)傷情行相應處理。關(guān)節(jié)腔清理后，清除骨折部骨床的碎骨屑，用探鉤或刮匙將骨塊連同前交叉韌帶拉向骨床進行復位，評估骨折復位及前交叉韌帶張力情況。將前交叉韌帶重建點對點定位器從前內(nèi)入路進入關(guān)節(jié)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處作一長約1 cm縱行切口，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在骨床的后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)邊緣分別以1.5 mm克氏針做骨隧道，兩隧道脛骨前側(cè)出口均位于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)，間距約1 cm，自后外側(cè)隧道拉入薇喬線或鋼絲，跨越復位的骨折塊后，自前內(nèi)側(cè)隧道拉出，打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后采用支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，早期進行股四頭肌等長收縮、髕骨推移訓練。術(shù)后滿3周后開始在支具保護下行膝關(guān)節(jié)0°～45°關(guān)節(jié)屈曲訓練。術(shù)后6周屈曲至90°，并逐步負重。術(shù)后8周屈曲至120°。術(shù)后8周去除支具。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪26 例，平均隨訪時間25.7個月(12～36個月)。5 例患者因隨其父母遷居外地等原因，未到我院復查而失隨訪。術(shù)后3個月復查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折復位及愈合情況良好，膝關(guān)節(jié)抽屜試驗及Lachman試驗均陰性，無明顯關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lyscholm評分：薇喬線組(90.4±3.6)分，鋼絲組(90.7±2.9)分，薇喬線組與鋼絲組術(shù)后功能差異無統(tǒng)計學意義。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨髁間隆突撕脫Ⅲ型骨折

圖2 術(shù)前MRI顯示骨折移位明顯，骨折塊為前交叉韌帶附著部

圖3 術(shù)中X線片顯示骨折復位

3 討 論

對于青少年的Ⅱ型脛骨髁間隆突骨折是否行手術(shù)治療，目前仍存在爭議。由于保守治療常引起骨折復位不良、骨折不愈合或畸形愈合、股骨髁間窩撞擊、膝關(guān)節(jié)伸直受限，因此，大多數(shù)學者主張此型骨折治療與Ⅲ型骨折一樣需要手術(shù)治療，早期行骨折復位內(nèi)固定。

與成人不同，青少年撕脫的骨折塊骨化尚未完成，其實際體積往往比X線片所顯示的要大；青少年膝關(guān)節(jié)骨骺尚未完全閉合，且其生長潛力約占整個下肢生長潛力的70%。因此，無論選擇何種內(nèi)固定方法，均應最大限度的避免損傷脛骨近端骺板。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法直接暴露膝關(guān)節(jié)，對合并半月板、軟骨損傷的病例處理難度較大，術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生率高，易導致關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。與切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨髁間隆突骨折具有明顯的優(yōu)點：a)切口小，創(chuàng)傷小，僅僅需要3個長約0.5～1.0 cm左右的小切口，降低了術(shù)后感染的風險；b)關(guān)節(jié)鏡下可以徹底處理骨折端軟組織嵌入，最大程度降低骨折不愈合的可能性；c)關(guān)節(jié)內(nèi)視野清晰、鏡下骨折復位準確，內(nèi)固定確切可靠；d)關(guān)節(jié)鏡可以準確發(fā)現(xiàn)并一期處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的合并傷，如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等；e)術(shù)后可以早期功能鍛煉，對關(guān)節(jié)功能影響小[1，2]。

對于髁間隆突骨折塊較大且完整單一的病例，采用鋼絲或薇喬線固定。鋼絲強度較大，固定效果確切[3]，但是存在后期取出時對髁間隆突骨質(zhì)及交叉韌帶切割損傷的可能性。對于骨折塊較為粉碎的病例，必要時可以采用2～3條薇喬線進行不同角度固定，以盡可能恢復前交叉韌帶脛骨止點的骨性結(jié)構(gòu)完整性。但薇喬線在通過骨隧道或打結(jié)過程中有出現(xiàn)個別斷裂及拉緊程度有限的缺點，對骨折塊固定不夠堅強，存在膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時骨塊翹起的可能性，從而導致骨折的畸形愈合或不愈合。

由于青少年存在骨骺發(fā)育等特殊性，因此手術(shù)中要防止損傷骺板引起骨骺早閉，導致骨骼生長阻滯。目前關(guān)于骺板鉆孔對生長板會產(chǎn)生多大程度的影響尚無明確結(jié)論。Utukuri等[4]認為骺板損傷超過骺板橫截面積的9%即可引起骨骼生長停滯。因此，為防止脛骨近端骨骺損傷，術(shù)中應用前交叉韌帶定位器對防止骺板損傷非常重要，建立脛骨隧道時，采用直徑1.5 mm克氏針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下一次成功，避免反復穿越骺板，同時應選擇較細的鋼絲固定骨折塊。術(shù)后3個月復查X線片，如骨折愈合需抽出內(nèi)固定鋼絲，以防影響骨骺發(fā)育[5，6]。

對于陳舊性脛骨髁間隆突骨折，由于青少年存在生長發(fā)育的潛力，不能簡單行交叉韌帶重建處理，可在關(guān)節(jié)鏡下徹底清除撕脫骨塊與脛骨間的纖維組織及硬化骨，暴露出骨床松質(zhì)骨，使骨折端新鮮化以利于愈合。由于陳舊性骨折大多存在前交叉韌帶的攣縮，可通過關(guān)節(jié)鏡下松解前交叉韌帶周圍的黏連，并將脛骨骨床適度加深后移，骨折新鮮化后內(nèi)固定。盡可能恢復前交叉韌帶的張力和功能。

關(guān)節(jié)鏡的使用為青少年脛骨髁間隆突骨折的治療提供了一種創(chuàng)傷小、復位準確、固定可靠的新方法，有利于關(guān)節(jié)早期康復鍛煉，是治療青少年脛骨髁間隆突骨折的理想方法，在固定效果上，薇喬線與鋼絲差異無統(tǒng)計學意義。 在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物時，薇喬線對交叉韌帶造成切割損傷的可能性是否會比鋼絲小，需要我們進行較大病例樣本的資料統(tǒng)計，這也將是我們下一步研究的重點。

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[2]Ferruzzi A，Timoncini A，Parma A，etal.Combined arthroscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(Suppl 2)：161-169.

[3]章亞東，侯樹勛，張軼超，等.膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2)：116-118.

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[5]Osti M，Benedetto KP.Results of arthoscopically assisted refixation of fractures of the intercondylar eminence[J].Z Orthop Unfall，2010，148(3)：288-291.

[6]Su WR，Wang PH，Wang HN，etal.A simple，modified arthoscopic suture fixationof avulsion fracture of the tibial intercondylar eminence in children[J].J Pediatr Orthop B，2011，20(1)：17-21.

ArthroscopicFixationofTibialIntercondylarEminenceAvulsionFractureinAdolescent

ZHAO Hong-bo，ZHOU Hong-yan，CHEN De-sheng，etal

(Department of Orthopaedics，No.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthoscopic fixation for displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture with steel wires and VICRYL Rapide.MethodsFrom January 2005 to June 2012，31 patients(male 19，female 12；type Ⅱ 13 cases，type Ⅲ 18 cases) with an average age of 13.1 years(range 7～16) who suffered displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture underwent surgery treatment，including 14 cases fixed with VICRYL Rapide，17 cases fixed with steel wires.ResultsTwenty-six patients were followed-up(range from 12 to 36 months with an average 25.7 months).Radiological examination showed anatomical reduction in fracure sites at the final of follow-up.The Lysholm scores of VICRYL Rapide group is 90.4±3.6 points，steel wires group is 90.7±2.9 points.There is no statistic difference.ConclusionArthroscopic fixation for displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture with steel wire and VICRYL Rapide can be applied to all types of avulsion fracture，and it has the advantage of simple technique，minimal invasion，stable fixation，fewer complications，earlier rehabilitation of knee joint，and convenience for fixator removal extra-articularlly.

adolescent；tibial intercondylar eminence avulsion fracture；anterior cruciate ligament；arthroscopy；interrnal fixators

1008-5572(2014)11-0989-03

R683.42

：B

河北省2011年醫(yī)學科學研究重點課題計劃(20110624)

2014-01-22

趙洪波(1978- )，男，副主任醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院骨科，063000。