關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口微創(chuàng)治療急性髕骨脫位

林建寧，孫笑非，阮狄克，何勍

(海軍總醫(yī)院骨科，100048)

關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口微創(chuàng)治療急性髕骨脫位

林建寧，孫笑非，阮狄克，何勍

(海軍總醫(yī)院骨科，100048)

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口微創(chuàng)治療急性髕骨脫位的方法和療效。方法2008年7月至2011年9月，我科收治急性髕骨脫位14 例，男9 例，女5 例；年齡16～28 歲，平均(21.8±5.3) 歲?；颊呷脒x條件：所有患者均有明確膝關(guān)節(jié)暴力外傷史，排除關(guān)節(jié)松弛和髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常。從發(fā)生髕骨脫位到手術(shù)的時(shí)間間隔為3～14 d，平均5.6 d。術(shù)中先行關(guān)節(jié)鏡檢查并清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和處理關(guān)節(jié)軟骨損傷后，在髕骨內(nèi)側(cè)做1個(gè)1.5 cm長(zhǎng)縱行小切口，通過(guò)上下推移皮膚，在髕骨中上部擰入帶線錨釘，使用過(guò)線方法折疊縫合髕內(nèi)側(cè)支持帶，視髕骨復(fù)位情況行外側(cè)支持帶松解。結(jié)果14 例患者獲得隨訪，術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均36.1個(gè)月。全部病例未再次發(fā)生脫位，恐懼試驗(yàn)全部陰性。關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在正常范圍，3 例關(guān)節(jié)早期過(guò)屈時(shí)有輕度緊張感，隨訪患者均恢復(fù)傷前的生活狀態(tài)。所有病例均未出現(xiàn)重度髕股關(guān)節(jié)退行性改變。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療急性髕骨脫位安全、可行，療效顯著。

髕骨脫位；內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)；關(guān)節(jié)鏡；髕骨不穩(wěn)

急性髕骨脫位是指由各種原因所致的初次髕骨脫位[1]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于急性髕骨脫位的治療。自2008年起，我們采用在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)修補(bǔ)縫合術(shù)治療急性髕骨脫位，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14 例，男9 例，女5 例；年齡16～28 歲，平均(21.8±5.3) 歲。患者入選條件：所有患者均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史，排除關(guān)節(jié)松弛和發(fā)育異常。術(shù)前平均Lysholm功能評(píng)分48.5分。查體：均有膝關(guān)節(jié)腫脹，髕內(nèi)側(cè)緣壓痛，向外推髕骨恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)X線片、CT除外髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常。所有患者行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)髕骨向外側(cè)移位，關(guān)節(jié)積液，內(nèi)側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)在靠近髕骨內(nèi)緣處撕裂，同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷致游離體者7 例。

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下施行，采用腰麻或者硬膜外麻醉，采用常規(guī)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。術(shù)中首先引流和清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，大量灌注液充分沖洗關(guān)節(jié)腔，改善術(shù)野。然后行全面探查，處理并存的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，重點(diǎn)檢查動(dòng)態(tài)髕股關(guān)節(jié)關(guān)系，觀察髕骨移位情況、外側(cè)支持帶張力情況、內(nèi)側(cè)支持帶損傷的位置、關(guān)節(jié)面軟骨是否缺損和形成游離體，從關(guān)節(jié)腔內(nèi)取出游離的軟骨或骨軟骨骨折碎片。對(duì)表淺的軟骨損傷用刨刀和射頻刀修整表面，行軟骨成形術(shù)；對(duì)于面積適合的關(guān)節(jié)面全層損傷予以微骨折治療；對(duì)于嚴(yán)重的骨軟骨缺損則削平和磨光骨折的邊緣。骨損傷區(qū)主要位于股骨髁和髕骨邊緣，均為小片碎裂狀，無(wú)法復(fù)位固定。之后，屈膝30°位，推髕骨外緣向內(nèi)，若可使髕外緣內(nèi)移至股骨外髁外緣或其內(nèi)側(cè)5 mm左右無(wú)明顯障礙，則只做髕內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)術(shù)；若外側(cè)支持帶緊張影響復(fù)位，需先行髕骨外側(cè)支持帶松解后再行內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)。

內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)：發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的撕裂部位后，清理血凝塊和纖維組織。在髕骨內(nèi)側(cè)做1個(gè)1.5 cm縱行小切口，置入磨鉆，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，磨除髕骨內(nèi)上緣骨質(zhì)至滲血后，經(jīng)小切口向髕骨內(nèi)上緣擰入1～2枚(視髕骨大小)5 mm帶線錨釘，分離皮下組織，過(guò)線處理后，在撕裂部位的內(nèi)側(cè)將第一根縫線從切口處引出。一般經(jīng)過(guò)1個(gè)切口，通過(guò)上下推移皮膚并利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)線器可引出縫合線2～4根針，要求縫合線跨越撕裂部位(見(jiàn)圖1～2)，注意應(yīng)在全部縫合線引出完畢后才開(kāi)始依次皮下打結(jié)，在打結(jié)前，可令助手調(diào)整縫線張力，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，觀察髕骨的內(nèi)外側(cè)張力以及內(nèi)移復(fù)位情況，并動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡，滿意后用推節(jié)器皮下打結(jié)，皮內(nèi)縫合小切口。

圖1 髕骨內(nèi)上緣置入帶線錨釘

圖2 過(guò)線縫合

髕骨外側(cè)支持帶松解：將關(guān)節(jié)鏡放置于外上側(cè)入路，在前外側(cè)入路進(jìn)入射頻等離子刀，由近端向遠(yuǎn)端行外側(cè)支持帶松解，在直視下徹底切斷外側(cè)支持帶纖維，可交換關(guān)節(jié)鏡和射頻刀位置，以保證徹底松解，當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)可達(dá)40°～60°，說(shuō)明松解充分。

1.3 術(shù)后處置 不放置引流，手術(shù)1 d后患肢可以負(fù)重，冷敷3 d，大棉墊彈力繃帶包扎1周，伸膝位制動(dòng)3周，3～6周可在0°～90°范圍活動(dòng)，6周后全范圍活動(dòng)，12周后可以進(jìn)行體育活動(dòng)。

2 結(jié) 果

14 例患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均36.1個(gè)月。所有病例均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)因關(guān)節(jié)內(nèi)大量血腫而再次手術(shù)或放置引流管。全部病例術(shù)后髕骨脫位未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)脫位恐懼感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)相比完全恢復(fù)正常。全部患者恢復(fù)傷前的運(yùn)動(dòng)水平。影像檢查髕股關(guān)節(jié)關(guān)系恢復(fù)正常(見(jiàn)圖3～4)。采用Lysholm臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后平均評(píng)分為94.4分(85～100分)。2 例患者在術(shù)后早期(3個(gè)月內(nèi))出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)皮膚切口與皮下組織黏連，經(jīng)局部推移皮膚后消失。3 例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)感髕內(nèi)側(cè)有緊張感，9個(gè)月后消失。2 例患者復(fù)查時(shí)主訴髕股關(guān)節(jié)部位在上下樓時(shí)有酸痛感，經(jīng)X線片、CT及MRI復(fù)查，原關(guān)節(jié)面損傷區(qū)無(wú)擴(kuò)大或進(jìn)一步退變，也未發(fā)現(xiàn)新的游離體。術(shù)后攝X線片復(fù)查，髕股關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴(yán)重的退行性關(guān)節(jié)病變。

圖3 術(shù)前髕骨騎跨股骨外髁

圖4 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)關(guān)系正常

3 討 論

髕骨脫位除了內(nèi)側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)撕裂外，還伴有明顯的松弛和因關(guān)節(jié)面撞擊損傷后而形成的游離體，當(dāng)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)后，髕骨長(zhǎng)期處于外側(cè)半脫位狀態(tài)，髕股關(guān)節(jié)因運(yùn)動(dòng)軌跡異常而發(fā)生退變，形成骨關(guān)節(jié)炎。在第一次脫位后2年內(nèi)約一半患者可能發(fā)生再次或多次脫位[2]。對(duì)于絕大多數(shù)髕骨脫位來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療無(wú)效。Maenpaa等[3]10年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，急性髕骨脫位采用支具、石膏或者繃帶固定等治療，再脫位發(fā)生率達(dá)44%，19%的患者存在髕股關(guān)節(jié)疼痛或者半脫位，只有37%的患者無(wú)癥狀。其他學(xué)者也有類似報(bào)道[4，5]。在手術(shù)治療中，外側(cè)廣泛軟組織松解和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)是所有聯(lián)合手術(shù)中的基本術(shù)式。

關(guān)節(jié)鏡下行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮外側(cè)支持帶松解術(shù)為髕骨脫位提供了一種創(chuàng)傷小、療效佳、恢復(fù)快的手術(shù)方法[6]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過(guò)直觀屏幕影像，可以準(zhǔn)確調(diào)整髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶的松緊程度，同時(shí)可對(duì)關(guān)節(jié)其他損傷一并進(jìn)行處理。當(dāng)然，術(shù)前體檢及影像學(xué)檢查如果發(fā)現(xiàn)髕骨和股骨滑車溝存在發(fā)育異常，膝關(guān)節(jié)外翻畸形大于15°，Q角大于20°或患者存在全身多關(guān)節(jié)的重度松弛，缺乏軟組織的穩(wěn)定力量是不能采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的。

孫笑非等[7]報(bào)道，根據(jù)髕骨脫位的時(shí)間、次數(shù)、內(nèi)外側(cè)支持帶的實(shí)際狀況，對(duì)外側(cè)支持帶視具體情況松解或不松解，可進(jìn)一步減小創(chuàng)傷又不影響療效。但其使用硬膜外針穿刺過(guò)線縫合內(nèi)側(cè)支持帶，縫線兩端均位于支持帶內(nèi)，穩(wěn)定性略差，并且當(dāng)損傷處接近髕骨止點(diǎn)時(shí)，縫合較困難。我們對(duì)內(nèi)側(cè)支持帶的修復(fù)進(jìn)行改進(jìn)，使用了帶線錨釘技術(shù)，使韌帶附著于骨面，穩(wěn)定性更好。帶線錨釘近來(lái)廣泛應(yīng)用于骨腱系統(tǒng)的修復(fù)，治療效果確切，同時(shí)，伴隨著近年肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展，過(guò)線、縫合打結(jié)技術(shù)愈來(lái)愈熟練，在此基礎(chǔ)上，本組病例將該技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)上，使手術(shù)愈加簡(jiǎn)便、微創(chuàng)。

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ArthroscopicallyMinimallyInvasiveTreatmentofAcutePatellarDislocation

LIN Jian-ning，SUN Xiao-fei，RUAN Di-ke，etal

(Department of Orthopedic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo explore the clinical methods and effects of arthroscopically minimally invasive treatment of acute patellar dislocation.MethodsFrom July 2008 to September 2011，14 patients with acute patellar dislocation were treated，including 9 males and 5 females with an average age of(21.8±5.3) years.All had history of knee trauma，without knee laxity and dysplasia of patellofemoral joint.All the patients experienced arthroscopic examination first and removed of hemarthrosis and treat of injured artificial surface.Then through a 1.5 cm incision at median rim of patella，pushing the skin，anchor fixation method was applied to fold medial retinaculum for reconstruction.Lateral patellofemoral ligament would be released depended on the conditions.Results14 patients were followed up postoperatively from 24～60 months with an average of 72.2 months.The patients had no recurrence of dislocation after operation，the apprehensive tests were negative and their ranges of motion returned to normal.3 of them got a slight feeling of stress when the knee was overflexed but all resumed the pretrauma life state.The structures of patellofemoral joint were normal and the areas of injured cartilage got neither enlarged nor further degenerated on radiographs and MRI.ConclusionArthroscopically minimally invasive treatment of acute patellar dislocation is an easily operation and has a number of benefits.Its clinical outcome is reliable.

patellar dislocation；medial patellofemoral ligament reconstruction；arthroscopy；patella instability

1008-5572(2014)11-0986-03

R686.1

：B

2014-04-17

林建寧(1969- )，男，副主任醫(yī)師，海軍總醫(yī)院骨科，100048。