股骨重建釘治療股骨干合并同側(cè)髖部骨折適應(yīng)證探討

任繼鑫，張建政，劉智，何紅英，郭永明，韓力，孫天勝

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

股骨重建釘治療股骨干合并同側(cè)髖部骨折適應(yīng)證探討

任繼鑫，張建政，劉智，何紅英，郭永明，韓力，孫天勝*

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

目的探討股骨重建釘治療股骨干合并同側(cè)髖部骨折的手術(shù)適應(yīng)證。方法根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧2001年1月至2011年1月收治的股骨干合并同側(cè)髖部骨折病例15 例，其中男14 例，女1 例；年齡21～64 歲，平均35.5 歲。通過比較術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、3、6和12個月的臨床和影像學(xué)隨訪結(jié)果，評估骨折愈合情況和并發(fā)癥，分析股骨重建釘治療股骨干合并同側(cè)髖部骨折的最佳適應(yīng)證。結(jié)果全部病例獲得隨訪，隨訪時間14～48個月，平均27.8個月。13 例股骨干骨折一期獲得骨性愈合，愈合時間(6.2±4.1)個月，14 例股骨頸骨折一期獲得骨性愈合，愈合時間(5.4±2.9)個月。合并癥：1 例股骨遠(yuǎn)端骨折由于狹部限制，重建釘過細(xì)，局部旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并發(fā)肥大性骨不連；1 例股骨中段骨折延遲愈合；2 例股骨干旋轉(zhuǎn)畸形愈合；1 例股骨頸頭下型骨折不愈合。末次隨訪時進(jìn)行Friedman-Wyman評定，優(yōu)12 例，良2 例，差1 例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論股骨重建釘適用于絕大部分股骨干骨折合并髖部骨折，尤其是股骨頸基底部骨折合并股骨干近端或狹部骨折。但對于股骨頸頭下型、難復(fù)位的股骨頸骨折合并股骨干遠(yuǎn)端骨折，股骨重建釘并非最佳的治療方案。

股骨干骨折；股骨頸骨折；骨折固定術(shù)；內(nèi)

1.2 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～65 歲；b)股骨干合并同側(cè)髖部骨折；c)采用股骨重建釘固定者；d)資料完整，隨訪時間1年以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)原始骨折為病理性骨折；b)原始骨折為Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型骨折；c)并發(fā)局部軟組織感染或全身炎癥反應(yīng)綜合征者；d)骨缺損超過2 cm、面積大于50%、需開放植骨者；e)孕婦；f)有嚴(yán)重的心腦血管、泌尿系統(tǒng)等全身性疾病者；g)近期使用皮質(zhì)類激素及免疫抑制劑者。

1.3 骨折治療 仰臥于骨科牽引床上，雙下肢同時牽引，健側(cè)肢體外展外旋，患肢內(nèi)收內(nèi)旋位牽引。2 例股骨頸骨折術(shù)前骨折無移位，術(shù)中牽引、旋轉(zhuǎn)患肢，透視發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折分離移位，更換重建髓內(nèi)釘固定。6 例閉合復(fù)位股骨干、股骨頸骨折，9 例股骨干骨折處小切口輔助復(fù)位，持骨器臨時固定后，調(diào)整牽引復(fù)位股骨頸骨折。1 例頭下型股骨頸骨折牽引后旋轉(zhuǎn)、成角移位，克氏針撬撥復(fù)位，調(diào)整牽引后克氏針臨時固定。兩處骨折均復(fù)位后，轉(zhuǎn)子頂點上3 cm切口，透視定位開髓，擴(kuò)髓后插入盡量長的重建釘。擴(kuò)髓和插入髓內(nèi)釘時，股骨頸骨折端仍有分離移位，但放松后仍可復(fù)位。維持兩骨折端復(fù)位，鎖定近端，放松牽引、回提股骨干骨折端，縮小骨折間隙，透視下靜力鎖定骨折遠(yuǎn)端。1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后2 d拔除引流管，開始股四頭肌和小腿肌群等長收縮，CPM活動髖、膝關(guān)節(jié)。根據(jù)骨痂生長情況，保護(hù)性負(fù)重，逐漸恢復(fù)至傷前活動水平。術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年1次影像學(xué)和臨床功能隨訪，觀察骨痂生長情況、并發(fā)癥和患肢髖、膝關(guān)節(jié)活動度。

1.4.1 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流血量、住院時間、骨折愈合時間和骨折延遲愈合、不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：完全負(fù)重后局部無痛，骨折間隙無壓痛。影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)：股骨、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折間隙至少有3側(cè)皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂，無內(nèi)固定松動斷裂等。延遲愈合：骨折術(shù)后6個月臨床和影像學(xué)未達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，但無內(nèi)固定失效。骨不連：髓內(nèi)釘固定術(shù)后9個月以上，骨折部位仍有隱痛，活動或負(fù)重后局部疼痛加重，臨床查體骨折部位壓痛，無明顯的軸向異?；顒?，且近3個月無任何骨痂增加跡象。股骨干骨折畸形愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線片證實成角大于5°、旋轉(zhuǎn)小于15°或短縮大于2 cm。

1.4.2 日常生活活動評級 根據(jù)Friedman-Wyman評價標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：日常生活不受限，無疼痛，髖、膝關(guān)節(jié)的活動范圍減少小于20%；可：日常生活輕度受限，輕至中度疼痛，髖、膝關(guān)節(jié)活動范圍減少20%～50%；差：日常生活一般受限，重度疼痛，髖、膝關(guān)節(jié)活動范圍減少大于50%。

2 結(jié) 果

15 例患者獲得隨訪，隨訪時間14～48個月，平均27.8個月，手術(shù)時間(271.6±44.2) min，術(shù)中出血量(496±244.2) mL，術(shù)后引流血量(290.8±145) mL，住院時間(19.3±9.70) d。13 例股骨干骨折一期獲得骨性愈合，愈合時間(6.2±4.1)個月。14 例股骨頸骨折一期獲得骨性愈合，愈合時間(5.4±2.9)個月。并發(fā)癥：1 例股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后9個月并發(fā)肥大型骨不連，擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘自體髂骨植骨后7個月獲骨性愈合；1 例延遲愈合，保護(hù)性負(fù)重后9個月骨性愈合；1 例外旋20°畸形愈合；1 例內(nèi)旋5°畸形愈合；1 例股骨頸頭下型骨折不愈合，內(nèi)固定失效，輕微行走痛，跛行，肢體短縮2 cm，患髖關(guān)節(jié)活動度伸屈：0°-0°-90°，內(nèi)收外展：15°-0°-5°，內(nèi)外旋：0°-0°-30°，術(shù)后15個月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。末次隨訪時進(jìn)行Friedman-Wyman評定，優(yōu)12 例，良2 例，差1 例，優(yōu)良率93.3%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨干合并髖部骨折

圖2 重建釘內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后18個月X線片示股骨干 和股骨頸骨折骨性愈合

3 討 論

我科10年間共收治股骨干骨折共313 例，合并同側(cè)髖部骨折26 例，發(fā)生率為8.3%，男性占93.3%，多為高能量損傷，交通傷占60%，合并傷發(fā)生率66.7%，與文獻(xiàn)報道相似[1]。股骨干合并同側(cè)髖部骨折損傷機(jī)制多為患者屈曲的膝關(guān)節(jié)受到撞擊，暴力沿膝關(guān)節(jié)向股骨縱向傳導(dǎo)，高能量暴力首先造成股骨干骨折，髖部骨折多為股骨干骨折后剩余能量的釋放。因此該類骨折可合并同側(cè)膝部損傷，尤其髕骨骨折，本組病例2 例合并同側(cè)髕骨骨折，2 例合并同側(cè)脛骨近端骨折，發(fā)生率為26.6%。股骨干多為高能量損傷，骨折粉碎、移位，本組資料顯示，53.3%的股骨骨折發(fā)生于股骨干中段，其中股骨干骨折Winquist Ⅲ型以上8 例，占53.3%。但不同于單純的骨質(zhì)疏松性髖部骨折，髖部骨折多為剩余能量的釋放，骨折線多位于股骨頸基底和粗隆，骨折移位不明顯。本組股骨頸基底和粗隆間骨折12 例，其中B2.1型7 例。1 例B2.1型和1 例B1.1型為隱匿性骨折，術(shù)前漏診，術(shù)中牽引骨折分離移位，透視明確診斷。文獻(xiàn)報道該類聯(lián)合骨折股骨頸首次漏診率在6%～39%之間。

圖4 術(shù)前正位X線片示左股骨干合并髖部骨折 圖5 重建釘內(nèi)固定術(shù)后正位X線片 圖6 術(shù)后6個月X線片示股骨干和粗隆下骨折骨性愈合 圖7 術(shù)后20個月取出內(nèi)固定后正位X線片

股骨干合并同側(cè)髖部骨折常用的治療方法包括股骨重建釘、逆行髓內(nèi)釘或鋼板加空心釘或DHS固定。術(shù)者對于該聯(lián)合骨折的關(guān)注重點不同導(dǎo)致固定方式選擇的不同[5]。Tsai等[6]報告32 例股骨干合并同側(cè)髖部骨折，股骨頸骨折愈合率為90.6%，股骨干骨折愈合率僅為78.1%，而且愈合時間隨損傷能量的增加而延遲，WinquistⅢ、Ⅳ型損傷的愈合時間明顯長于Ⅰ、Ⅱ型骨折(P=0.024)，認(rèn)為微創(chuàng)復(fù)位固定股骨干骨折，術(shù)后保護(hù)性負(fù)重是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。Bhandari[7]薈萃分析股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折文獻(xiàn)，認(rèn)為股骨頸骨折復(fù)位不良，固定不穩(wěn)導(dǎo)致骨折不愈合、股骨頭壞死和畸形愈合等常見的并發(fā)癥，因此解剖復(fù)位固定股骨頸骨折是治療的重點，建議對于股骨頸頭下型骨折和骨質(zhì)疏松性骨折，解剖復(fù)位股骨頸骨折，空心釘“品”字型固定于軟骨下皮質(zhì)，把持力優(yōu)于重建釘近端鎖釘?shù)膯纹矫婀潭ā?/p>

股骨重建釘獨特的設(shè)計使一個切口同時固定兩處骨折，具有手術(shù)時間短、骨折愈合率高及并發(fā)癥低等優(yōu)點，因而被認(rèn)為是一種理想的內(nèi)固定物而廣泛使用。Wu等[8]通過力學(xué)試驗證實：重建釘固定基底型或經(jīng)頸型股骨頸骨折合并股骨干骨折，能夠有效維持前傾角、頸干角和肢體力線、肢體長度等。Singh等[9]采用股骨重建釘治療股骨干合并股骨頸骨折，認(rèn)為股骨干部位損傷能量高，軟組織損傷嚴(yán)重，是常見并發(fā)癥發(fā)生部位，而股骨頸部位損傷能量小，多為基底、Garden Ⅱ型骨折，閉合復(fù)位簡單，因此股骨重建釘具有閉合復(fù)位、微創(chuàng)、髓內(nèi)固定等優(yōu)點，是該類骨折首選的內(nèi)固定方式。本研究15 例患者中，7 例為B2.1型，2 例為A1.1型，1 例為A1.2型，2 例為A3.2型骨折，術(shù)中牽引后髖部骨折解剖復(fù)位，擴(kuò)髓或插入髓內(nèi)釘時骨折端分離移位，但放松后仍可復(fù)位。

文獻(xiàn)報道[10]股骨重建釘治療股骨干合并同側(cè)髖部骨折手術(shù)操作復(fù)雜，需要一定的經(jīng)驗和技巧，對于初學(xué)者需同時兼顧復(fù)位與固定，常常顧此失彼。Bedi等[11]認(rèn)為股骨干合并股骨頸骨折多發(fā)生于青壯年，一旦股骨頭壞死或股骨頸骨不連將是災(zāi)難性的后果，解剖復(fù)位股骨頸骨折是預(yù)防股骨頭壞死與股骨頸骨不連的關(guān)鍵因素，建議內(nèi)固定選擇應(yīng)基于股骨頸骨折的移位程度，對于無移位的股骨頸骨折，可以考慮使用股骨重建釘，對于移位的股骨頸骨折，建議采用逆行髓內(nèi)釘加空心釘或DHS固定。本組中1 例股骨干遠(yuǎn)端骨折，術(shù)中為避免插入主釘時股骨頸骨折再移位，選擇較細(xì)的髓內(nèi)釘，由于股骨狹部限制，骨折不穩(wěn)定及鈦質(zhì)髓內(nèi)釘彈性模量小、力臂長等原因[12]，術(shù)后9個月并發(fā)肥大型骨不連，擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨干骨折局部仍有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，術(shù)后7個月獲骨性愈合。1 例Winquist Ⅳ型骨折延遲至術(shù)后9個月骨性愈合。本組15 例患者中，9 例小切口輔助復(fù)位固定股骨干，術(shù)后2 例并發(fā)股骨干旋轉(zhuǎn)畸形愈合，1 例頭下型股骨頸骨折復(fù)位差，骨折不愈合，內(nèi)固定失效。

總之，股骨重建釘適用于絕大部分股骨干合并髖部骨折，尤其是股骨頸基底部合并股骨干近端或狹部骨折。但對于頭下型、難復(fù)位的股骨頸骨折合并股骨干遠(yuǎn)端骨折，股骨重建釘并非最佳的治療方案。

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ReconstructionIntramedullaryNailforIpsilateralFemoralShaftandHipFractures

REN Ji-xin，ZHANG Jian-zheng，LlU Zhi，etal

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Beijing Military District，Beijing 100700，China)

ObjectiveTo review our experience with reconstruction intramedullary nailing in the treatment of ipsilateral hip and femoral shaft fractures.MethodsFrom Jan 2001 to Jan 2011，fifteen patients with ipsilateral hip and femoral shaft fractures were treated with reconstruction intramedullary nails and followed-up in our division.Patients were evaluated at 1，3，6，12 months after surgery，and then every year postoperatively.ResultsAll patients were followed-up for an average of 27.8 months(range，14～48 months).Neck fractures healed in 14 patients，and shaft fractures healed in 13 patients.The average union time was 5.4 months for the hip fractures and 6.2 months for the shaft fractures.There was one case of non-union of the femoral neck fracture and one case of nonunion and one case of delayed union and two cases of malunion of femoral shaft fractures.ConclusionReconstruction intramedullary nail has been an excellent choice for most cases of ipsilateral hip and femoral shaft fractures，but should not be preferred in subcapital fractures or irreducible femoral neck fractures and distal femoral shaft fractures.

femoral shaft fracture；femoral neck fracture；fracture fixation；internal

1008-5572(2014)11-0982-04

R683.42

：B

1資料與方法

全軍臨床高新技術(shù)資助項目(2010JXJS007)；*本文通訊作者：孫天勝

2014-03-10

任繼鑫(1969- )，男，副主任醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，100700。

隨著我國交通運輸與建筑業(yè)的高速發(fā)展，高能量損傷也越來越多。股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折是一種較為少見的高能量損傷，據(jù)報道股骨干合并同側(cè)髖部骨折的發(fā)生率占股骨干骨折的1%～9%[1]。近年來，隨著對該類聯(lián)合骨折認(rèn)識的提高，如何避免股骨頸骨折漏診和界定手術(shù)時間等漸有共識，但內(nèi)固定選擇依據(jù)仍然沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。股骨重建釘是一種理想的內(nèi)固定，閉合復(fù)位，有效減少出血和傷口并發(fā)癥，操作熟練后可以明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。但文獻(xiàn)報道臨床有效率為69%～100%[3-5]，差異之大因發(fā)病率低，樣本量少，股骨干骨折和髖部骨折的部位、分型不同，不可避免地存在患者選擇均衡性的偏差。本文通過回顧本院股骨重建釘治療股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折的臨床資料，探討股骨重建釘?shù)淖罴咽中g(shù)適應(yīng)證。

1.1 一般資料 2001年1月至2011年1月，本院收治股骨干骨折共313例，股骨干合并髖部骨折26例，發(fā)生率為8.3%。其中采用股骨重建釘治療15 例，男14 例，女1 例；年齡21～64 歲，平均35.5 歲。致傷原因：交通傷9 例，高處墜落傷5例，騎自行車摔傷1例。股骨干骨折部位：近段3 例，中段8 例，遠(yuǎn)段4 例。Winquist-Hansen分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；閉合骨折14例，開放骨折1 例(Gustilo-Anderson Ⅰ型)。髖部骨折部位：股骨頸頭下型1 例，經(jīng)頸型2 例，基底型7 例，粗隆間3 例，粗隆下2 例。AO/OTA分型：B2.1型7例，B2.3型2例，B1.1型1例，A1.1型2 例，A1.2型1 例，A3.2型2 例。合并傷10 例：閉合性顱腦損傷1 例，肋骨骨折2 例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1 例，同側(cè)髕骨骨折2 例，同側(cè)脛骨近端骨折2 例，同側(cè)脛骨干骨折1 例，骨盆骨折1 例。