應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

植致敏，江曦，楊維權(quán)，孫榮華，李德粦，袁崎竣，蔣冬東，劉大雄

(中國(guó)人民解放軍第85醫(yī)院骨科，上海 200052)

應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

植致敏，江曦*，楊維權(quán)，孫榮華，李德粦，袁崎竣，蔣冬東，劉大雄

(中國(guó)人民解放軍第85醫(yī)院骨科，上海 200052)

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法及療效。方法2008年3月至2012年2月采用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折32 例，按AO分型，A型9 例，B型12 例，C型11 例，選擇合適長(zhǎng)度的鎖定板內(nèi)固定，觀察骨折愈合情況。結(jié)果32 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均24.5個(gè)月，全部患者骨折均愈合，愈合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均4.5個(gè)月，延遲愈合3 例，未特殊處理7～9個(gè)月后愈合，4 例畸形愈合。療效按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)12 例，良18 例，可2 例，優(yōu)良率為93.75%，無(wú)切口壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，可有效提高骨折愈合率，獲得良好功能，治療效果滿(mǎn)意。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)；脛骨遠(yuǎn)端骨折；體會(huì)

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，也是骨折治療中較難的一種骨折，治療方法具有多樣性。由于局部軟組織覆蓋少，傳統(tǒng)鋼板固定不但對(duì)骨折端血供破壞大，而且容易造成皮膚壞死，感染、骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小等特點(diǎn)，能最大限度的保留骨折端血供、促進(jìn)骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥，逐漸為廣大臨床醫(yī)師及學(xué)者所推崇。解放軍第85醫(yī)院骨科自2008年3月至2012年2月采用MIPPO技術(shù)治療32 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男20 例，女12 例；年齡18～55 歲，平均35.5 歲。左側(cè)17 例，右側(cè)15 例。致傷原因：車(chē)禍傷11 例，重物砸傷7 例，高處墜落傷8 例，自行摔傷6 例。骨折按AO分型，A型9 例，B型12 例，C型11 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予制動(dòng)、抬高患肢及消腫等對(duì)癥治療，患肢均行跟骨持續(xù)骨牽引以利于手術(shù)時(shí)手法復(fù)位。對(duì)于有關(guān)節(jié)損傷的患者均行踝關(guān)節(jié)CT檢查，明確關(guān)節(jié)面有無(wú)塌陷、移位。傷后7～14 d軟組織腫脹消退，軟組織條件恢復(fù)后行手術(shù)治療。對(duì)于開(kāi)放性損傷患者均徹底清創(chuàng)，一期縫合傷口，跟骨持續(xù)骨牽引，傷口愈合后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，于內(nèi)踝前方和大隱靜脈之間作一長(zhǎng)約2～3 cm弧形切口，保護(hù)好大隱靜脈及隱神經(jīng)，根據(jù)骨折類(lèi)型選擇合適長(zhǎng)度的接骨板，在骨膜與深筋膜之間采用骨膜剝離器沿脛骨前內(nèi)側(cè)作皮下隧道，跨過(guò)骨折線，將鎖定加壓板自?xún)?nèi)踝尖貼脛骨內(nèi)側(cè)骨面縱行插入，鋼板遠(yuǎn)端平內(nèi)踝尖，鋼板長(zhǎng)度超過(guò)骨折端4～8孔，確定鋼板位于脛骨內(nèi)側(cè)面正中，于近端滑動(dòng)孔處打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，不用完全擰緊，通過(guò)牽引、旋轉(zhuǎn)、按壓等手法復(fù)位方法復(fù)位，糾正短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，C型臂下透視觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況。對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的B型、C型骨折，術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)CT檢查明確需行關(guān)節(jié)面復(fù)位的，切口選擇自?xún)?nèi)踝尖向踝前橫行切開(kāi)后沿脛骨嵴轉(zhuǎn)向近端成“L”形，長(zhǎng)約3～4 cm，牽引保護(hù)大隱靜脈，充分顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下行骨剝撬撥，螺釘或克氏針維持固定碎骨塊，根據(jù)骨缺損嚴(yán)重程度選擇是否行自體骨植骨，盡量做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后于脛骨遠(yuǎn)端打入1枚螺絲釘，擰緊近端普通螺釘，分別于各鎖釘局部作小切口，于遠(yuǎn)、近端依次安置3～4枚鎖定螺釘，透視滿(mǎn)意后縫合傷口(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 MIPPO術(shù)后1周正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后半年復(fù)查正側(cè)位X線片示骨折基本愈合

2 結(jié) 果

本組32 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均24.5個(gè)月，全部患者骨折均愈合，愈合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均4.5個(gè)月。延遲愈合3 例，其中A1型2 例，愈合時(shí)間分別為7個(gè)月、7.5個(gè)月，A3型1 例，愈合時(shí)間為9個(gè)月；4 例畸形愈合，1 例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，3 例出現(xiàn)成角畸形，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能良好。有3 例出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激，但是均不影響患者關(guān)節(jié)功能及日常生活。療效按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)12 例，良18 例，可2 例，優(yōu)良率為93.75%，無(wú)切口壞死、感染等并發(fā)癥。

3 結(jié) 論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法 脛骨遠(yuǎn)端骨折是骨折治療中的一個(gè)難點(diǎn)，脛骨遠(yuǎn)端骨折是由旋轉(zhuǎn)暴力及軸向壓縮暴力所致，骨折接近或累及關(guān)節(jié)面，脛前軟組織覆蓋少，易發(fā)生軟組織壞死、感染、鋼板及骨外露和骨不連等并發(fā)癥。治療方法主要是髓內(nèi)釘技術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。髓內(nèi)釘技術(shù)更適合于偏中段的骨折，如果骨折線距離踝關(guān)節(jié)面小于5 cm，則髓內(nèi)釘固定較難操作且易發(fā)生成角畸形[2]。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道選擇超遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了較好的效果[3-4]，但是髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭ㄌ匦詻Q定了其遠(yuǎn)端的機(jī)械穩(wěn)定性相對(duì)差，骨折端易旋轉(zhuǎn)、成角。由于該部位骨折后軟組織及骨折塊的血運(yùn)較差，傳統(tǒng)鋼板固定對(duì)骨折端血供破壞大，骨折容易延遲愈合及不愈合，且該部位皮膚薄，傳統(tǒng)鋼板直接放置于切口下，容易出現(xiàn)皮膚壞死導(dǎo)致鋼板外露。外固定支架對(duì)部分干骺端粉碎性骨折或開(kāi)放性骨折皮膚條件差的有較好療效，但由于需要跨關(guān)節(jié)固定，容易引起關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥?、骨折再移位等并發(fā)癥，僅適用于骨折粉碎及軟組織損傷嚴(yán)重不適宜內(nèi)固定者。MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，將醫(yī)源性創(chuàng)傷盡可能減小到最低，對(duì)骨膜及軟組織血運(yùn)破壞較小，充分體現(xiàn)了BO原則，促進(jìn)了骨折愈合。且鋼板不直接位于切口下，即使發(fā)生切口壞死也不容易外露鋼板。近年來(lái)，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的臨床療效[5]。

3.2 MIPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) MIPPO技術(shù)在遠(yuǎn)離骨折端作切口，鋼板自皮下隧道推進(jìn)，不直接破壞骨折端血運(yùn)，能最大限度的保留骨折端血供、保護(hù)骨折端周?chē)能浗M織，能促進(jìn)骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥。鎖定加壓鋼板具有良好的成角穩(wěn)定性，鋼板不直接壓迫骨膜，內(nèi)固定物堅(jiān)強(qiáng)可靠。MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板充分體現(xiàn)了BO原則，最大程度的減少骨膜剝離、減小骨折端血運(yùn)的破壞，保護(hù)骨折端周?chē)纳锃h(huán)境，從而促進(jìn)骨折愈合。

3.3 MIPPO技術(shù)的操作要點(diǎn) 切皮時(shí)一定不能過(guò)深，僅切開(kāi)皮下即可，血管鉗分離顯露大隱靜脈后再繼續(xù)操作，如果切皮時(shí)切開(kāi)過(guò)深，往往容易損傷大隱靜脈。閉合復(fù)位技術(shù)是MIPPO技術(shù)操作的關(guān)鍵，主要是在C型臂透視下的牽引和旋轉(zhuǎn)，以糾正骨折端的短縮、成角和旋轉(zhuǎn)畸形。必要時(shí)也可結(jié)合經(jīng)皮骨折復(fù)位鉗直接鉗夾復(fù)位。鋼板插入成功后，確定鋼板位于脛骨內(nèi)側(cè)中間，在近端打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，不擰緊，起到大致維持接骨板于脛骨前內(nèi)側(cè)面的作用，然后進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意如果位置良好則直接置入空心螺釘后擰緊近端普通皮質(zhì)骨螺釘，如果遠(yuǎn)端骨塊仍有移位，則于遠(yuǎn)端打入1枚普通螺釘，擰緊后可起到類(lèi)似拉力螺釘?shù)淖饔?，即將遠(yuǎn)端骨折塊拉向接骨板，通?？梢约m正殘留的側(cè)方移位。再擰緊近端的皮質(zhì)骨螺釘，C型臂透視滿(mǎn)意后于骨折遠(yuǎn)、近端各打入3～4枚鎖定螺釘[6]。作為橋接鋼板，復(fù)位后骨折端有接觸，鋼板的長(zhǎng)度要求越長(zhǎng)越好，固定螺釘?shù)奈恢帽M量遠(yuǎn)離骨折線以增加工作長(zhǎng)度，減少鋼板所承受的應(yīng)力[7]。

3.4 MIPPO技術(shù)在Pilon骨折中的應(yīng)用 脛骨Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端涉及踝關(guān)節(jié)面的骨折，骨折常為高能量創(chuàng)傷所致，脛骨干骺端呈爆裂性或壓縮移位，且脛骨遠(yuǎn)端為皮下骨，軟組織損傷嚴(yán)重，是臨床常見(jiàn)的難治性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療Pilon骨折有大量的文獻(xiàn)報(bào)道了許多成功的案例，但是也有不少學(xué)者認(rèn)為鎖定鋼板在Pilon骨折治療的作用仍需進(jìn)一步研究[8]。本組32 例脛骨遠(yuǎn)端患者有7 例為脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折，我們對(duì)于Pilon骨折患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)CT檢查明確關(guān)節(jié)面移位、塌陷情況，行內(nèi)踝遠(yuǎn)端“L”形切口顯露踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，行撬撥、牽引，螺釘或克氏針固定骨塊，必要時(shí)植骨。如果復(fù)位不滿(mǎn)意關(guān)節(jié)面達(dá)不到解剖復(fù)位則果斷切開(kāi)復(fù)位。筆者認(rèn)為對(duì)于Pilon骨折不必苛求MIPPO技術(shù)，如果小切口復(fù)位滿(mǎn)意關(guān)節(jié)面可以達(dá)到解剖復(fù)位的，可行經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定，如果復(fù)位不滿(mǎn)意，則果斷行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，特別是復(fù)雜的Pilon骨折。

3.5 MIPPO技術(shù)的局限 MIPPO技術(shù)雖然有各種各樣的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在固有的不足。主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：a)MIPPO技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是在遠(yuǎn)離骨折端作切口，不直接破壞骨折端血運(yùn)，但是間接復(fù)位必然導(dǎo)致了無(wú)法行骨折端清理，一旦骨折端存在軟組織或骨膜嵌插，則無(wú)法清除，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至骨不連。這種情況在簡(jiǎn)單骨折較為多見(jiàn)，本組3 例延遲愈合均發(fā)生在A型骨折，其中A1型2 例，A3型1 例，這主要是A型骨折骨折端的對(duì)合面積本來(lái)就少，一旦發(fā)生軟組織或骨膜嵌插，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至骨不連。b)間接復(fù)位無(wú)法精確復(fù)位，容易出現(xiàn)骨折斷端輕度分離、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，輕度的分離移位對(duì)于簡(jiǎn)單骨折易出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連，旋轉(zhuǎn)、成角畸形則對(duì)于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)存在一定程度的影響。本組患者有3 例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，1 例出現(xiàn)成角畸形，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能良好。c)MIPPO技術(shù)通過(guò)皮下隧道插板，且鋼板不需要完全貼附，內(nèi)固定物對(duì)于皮膚存在一定的刺激，特別是消瘦的患者。本組32 例患者有3 例出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激，但是均不影響患者關(guān)節(jié)功能及日常生活。

總之，MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，特別是脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。它通過(guò)小切口皮下隧道置入鎖釘加壓鋼板，能最大限度的保留骨折端血供、保護(hù)骨折端周?chē)能浗M織，能促進(jìn)骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥，治療效果滿(mǎn)意，已成為脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中十分重要的方法，為廣大臨床醫(yī)師及學(xué)者所接受，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然MIPPO技術(shù)也有其固有的缺陷，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，不可盲目強(qiáng)求微創(chuàng)，如小切口不能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位則應(yīng)果斷行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

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1008-5572(2014)06-0565-03

*本文通訊作者：江曦

R683.42

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2013-10-18

植致敏(1981- )，男，主治醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第85醫(yī)院骨科，200052。